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[病例讨论] 子宫颈抹片检查

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发表于 2019-7-30 00:00:27 | 显示全部楼层 |阅读模式
Papanicolaou测试(缩写为Pap测试,也称为子宫颈抹片检查[1],子宫颈涂片,子宫颈筛查[2]或涂片测试)是一种宫颈筛查方法,用于检测子宫颈中潜在的癌前和癌变过程(开放子宫或子宫)。异常发现通常伴随着更敏感的诊断程序,如果有必要,可采取旨在预防宫颈癌发展的干预措施。该测试由Georgios Papanikolaou博士和AurelBabeş博士于20世纪20年代独立发明,并以Papanikolaou命名。 Anna Marion Hilliard于1957年推出了该测试的简化版本。

通过用窥器打开阴道腔并在转化区(外部鳞状宫颈细胞与内腺体宫颈内细胞相遇的子宫颈)处收集细胞来进行子宫颈抹片检查。在显微镜下检查收集的细胞以寻找异常。该试验旨在检测由人乳头瘤病毒(一种性传播的DNA病毒)引起的潜在癌前病变(称为宫颈上皮内瘤变(CIN)或宫颈发育不良;鳞状上皮内病变系统(SIL)也用于描述异常)。该试验仍然是一种有效的,广泛使用的早期检测癌前病变和宫颈癌的方法。虽然该测试还可以检测宫颈内膜和子宫内膜的感染和异常,但并不是这样设计的。

在美国,推荐巴氏涂片检查从21岁开始直到65岁。[3]但是,其他国家不建议对非性活跃的女性进行pap检测[需要引证]。频率指南每三到五年不等。[3] [4] [5]如果结果异常,并且根据异常的性质,可能需要在6到12个月内重复测试。[6]如果异常需要更仔细的检查,可以通过阴道镜检查转诊患者以详细检查子宫颈。该人员也可以转诊进行HPV DNA检测,该检测可作为Pap检测的辅助手段。可以作为巴氏试验的辅助试验应用的其他生物标志物也在不断发展。[7]


高度鳞状上皮内病变

目录
1 医疗用途
1.1 有效性
1.2 结果
1.3 怀孕
2 步骤
2.1 自动分析
2.2 筛选类型
2.3 实践方面
3 历史
4 实验技术
5 使用
6 球形细菌
7 参考

医疗用途

筛选指南因国家/地区而异。 一般来说,筛查从20岁或25岁开始,一直持续到50岁或60岁左右。[12] 通常建议每三到五年进行一次筛查,只要结果是正常的。[8] [11]

女性在第一次性交之前应该等待几年才能开始筛查,不应该在21岁之前进行筛查。美国妇产科医师大会(ACOG)和其他人建议在21岁开始筛查(从那以后几年)大多数美国女性首次亮相。[4] [15]许多其他国家等到25岁或更晚才开始筛查。例如,英国的一些地方在25岁开始筛查.ACOG的一般建议是,年龄在30-65岁之间的女性生殖器官的人每年进行一次妇女检查,他们没有接受年度巴氏试验,而且她们确实得到了巴氏试验。每隔三年进行一次测试。[16]

HPV通过皮肤接触皮肤;虽然性传播是一种常见的传播途径,但并不一定要发生性行为。[17]这需要平均一年,但可能需要长达四年,一个人的免疫系统,以控制最初的感染。在此期间的筛查可能显示这种免疫反应和修复为轻度异常,这通常与宫颈癌无关,但可能导致患者压力并导致进一步的测试和可能的治疗。宫颈癌通常需要一段时间才能发展,因此延迟几年的筛查开始几乎不会有遗漏潜在癌前病变的风险。例如,筛查25岁以下的人不会降低30岁以下的癌症发病率。[18]

筛查没有性接触的人很少或没有好处。例如,美国预防服务工作组(USPSTF)建议在第一次性行为后至少等待三年。[8] HPV可以通过性别在女性之间传播,因此那些只与其他女性发生性关系的人应该接受筛查,尽管他们患子宫颈癌的风险较低。[19]

关于筛查频率的指导方针各不相同 - 通常每三到五年一次,对于那些以前没有异常涂片的人。[8] [11]一些较旧的建议建议每隔一到两年进行一次筛查,但几乎没有证据支持这种频繁的筛查;年度筛查几乎没有什么好处,但导致成本大大增加,许多不必要的程序和治疗。[4]自1980年以来就已经承认,大多数人可以不经常接受筛查。[20]在某些指南中,频率取决于年龄;例如在英国,对于50岁以下的女性,建议每3年进行一次筛查,对于那些超过50岁的女性,每5年进行一次。

筛查应在65岁左右停止,除非最近出现异常的检查结果或疾病。筛查60岁或以上之前的检测结果为阴性的人可能没有任何好处。[13]根据USPSTF,ACOG,ACS和ASCP,如果女性的最后三次Pap结果正常,她可以在65岁时停止测试; [4] [8]英格兰的NHS说64.完成后无需继续筛查子宫切除术治疗良性疾病。

对于接种过HPV疫苗的人,仍建议进行子宫颈抹片检查,[11]因为疫苗不能涵盖所有可导致宫颈癌的HPV类型。此外,疫苗在接种疫苗之前不能预防HPV暴露。

那些有子宫内膜癌病史的患者应在子宫切除术后停止常规的巴氏试验[14]。 [21]进一步的检测不太可能检测到癌症的复发,但确实会带来假阳性结果的风险,这将导致不必要的进一步检测。[14]

在异常的子宫颈抹片检查后,或在治疗异常的Pap或活组织检查结果后,或在治疗癌症后,可能需要更频繁的子宫颈抹片检查。

效用
巴氏试验结合常规筛查和适当的随访,可使宫颈癌死亡率降低80%。[11]

由巴氏试验预防癌症的失败可能有多种原因,包括没有定期筛查,缺乏对异常结果的适当随访,以及取样和解释错误。[22]在美国,超过一半的侵袭性癌症发生在从未接受过子宫颈抹片检查的女性身上;另外10%至20%的癌症发生在前五年未接受过子宫颈抹片检查的患者中。大约四分之一的美国宫颈癌患者的宫颈抹片检查异常,但没有得到适当的随访(患者没有返回护理,或者临床医生没有进行推荐的检查或治疗)。

宫颈腺癌尚未被巴氏试验预防。[22]在英国,有子宫颈抹片检查筛查计划,腺癌约占所有宫颈癌的15%。[23]

对英国呼叫和召回系统有效性的估计差异很大,但它可能会阻止英国每年约700人死亡。每年进行200次测试的医生将在38年内防止一次死亡,同时看到152名患者的结果异常,参考调查79次,获得53次异常活检结果,并且看到17次持续异常持续超过两年。尽管经过筛选,38岁以下的至少一名妇女将死于宫颈癌。[24]

由于英国人口约为6100万,因此在英国接受子宫颈抹片检查的最大人数约为1500万至2000万(消除了20岁以下和65岁以上人口的百分比)。这表明在英国使用子宫颈抹片检查可以为每2万名接受检测的女性(假设每年测试15,000,000名女性)挽救1名女性的生命。如果每年实际测试的人数仅为10,000,000,那么对于每15,000名接受测试的女性来说,这样可以挽救1名女性的生命。

结果
在筛查一般或低风险人群时,大多数Pap结果是正常的。

在美国,每年发现约2-3百万例异常子宫颈抹片检查结果。[25]大多数异常结果是轻度异常(ASC-US(通常为Pap结果的2-5%)或低度鳞状上皮内病变(LSIL)(约2%的结果)),表明HPV感染。[引证需要]尽管最低宫颈发育不良自发消退而不会导致宫颈癌,发育不良可以作为需要提高警惕性的指示。

在一个典型的情况下,大约0.5%的Pap结果是高级SIL(HSIL),不到0.5%的结果表明癌症; 0.2%至0.8%的结果表明未确定意义的非典型腺细胞(AGC-NOS)。[引证需要]

随着基于液体的制剂(LBP)成为测试的常用介质,非典型结果率增加。使用LBP的所有低级别鳞状上皮内病变制剂的中位率为2.9%,而2003年的中位率为2.1%。高度鳞状上皮内病变(中位数,0.5%)和非典型鳞状细胞的发生率几乎没有变化。[26]

根据Bethesda系统报告了异常结果。[27]他们包括:

鳞状细胞异常(SIL)
意义不明的非典型鳞状细胞(ASC-US)
非典型鳞状细胞 - 不能排除HSIL(ASC-H)
低度鳞状上皮内病变(LGSIL或LSIL)
高度鳞状上皮内病变(HGSIL或HSIL)
鳞状细胞癌
腺上皮细胞异常
未另行规定的非典型腺细胞(AGC或AGC-NOS)
也可以检测到子宫颈内膜和子宫内膜异常,以及许多感染过程,包括酵母,单纯疱疹病毒和毛滴虫病。然而,它在检测这些感染时不是非常敏感,因此在Pap上没有检测并不意味着没有感染。


正常子宫颈抹片检查的显微照片


巴氏试验的显微照片显示低级别上皮内病变(LSIL)和良性宫颈内膜粘膜。 巴氏染色。


显示毛滴虫病的巴氏试验的显微照片。 在右上角看到的滴虫有机体。 巴氏染色。


巴氏试验的显微照片显示单纯疱疹病毒的变化。 巴氏染色。


子宫颈腺癌在pap测试。


在pap测试的念珠菌有机体。


在pap测试中与单纯疱疹病毒一致的病毒致细胞病变效应。


绝经前妇女的正常鳞状上皮细胞


绝经后妇女的萎缩性鳞状细胞


正常的宫颈内细胞应该存在于载玻片中,作为良好质量取样的证据


鳞状上皮细胞的细胞质融化了; 可以看到许多Döderlein杆菌


阴道毛滴虫感染


可以看到明显不典型的细胞

怀孕
巴氏试验通常可以在怀孕期间进行,直至至少24周的孕龄。[28] 怀孕期间的巴氏试验与流产风险增加无关。 [28]一种炎症成分常见于孕妇的子宫颈抹片检查[29],并且似乎没有后续早产的风险。[30]

分娩后,建议在进行pap检测前等待12周,因为分娩引起的子宫颈炎症会干扰检测。[31]

程序


子宫颈与阴道上部和子宫后部有关。
为了获得最佳效果,女性月经期间不应进行巴氏试验,部分原因是额外的细胞可能使宫颈细胞模糊,部分原因是月经周期的这一部分是女性器官发炎最多的时候[引证需要]。然而,子宫颈抹片检查可以在女性月经期间进行,特别是如果医生正在使用液体检查;如果出血非常重,子宫内膜细胞会使宫颈细胞变得模糊,因此如果出血过多则不宜进行子宫颈抹片检查。

获得子宫颈抹片检查不应引起太多疼痛[32],但如果女性患有某些未经治疗的阴道问题,如颈椎管狭窄或阴道痉挛,或者如果患者表现太严厉或使用错误尺寸的窥器,则可以。

然而,由于两个共同作用的原因,它们并不舒服:子宫颈充满伤害感受器(疼痛神经),[33]并且用于收集细胞的刷子必须足够硬以将它们从周围组织上刮掉。所以它可能会让人感到不舒服,但通常很快,所获得的信息可能很关键。

患有潜在疼痛或组织疾病的人,如果需要,可以采取适当的预防措施,提前与他们的医疗服务提供者讨论该过程。一个较小的窥器,利多卡因凝胶,提前加热仪器和润滑剂,以及在检查室的额外时间和温和的技术,都可以有助于降低可管理水平的风险。这些是合理的要求,并与良好实践保持一致。

许多人随后会出现斑点或轻度腹泻。斑点通常来自宫颈刮伤,腹泻可能是由于在检查期间间接刺激下肠。

许多医疗保健提供者的错误印象是,只应使用无菌水或根本不使用润滑剂来润滑窥器。这可能导致不必要的不​​适。许多研究表明,使用少量水基凝胶润滑剂不会干扰,遮盖或扭曲巴氏涂片。此外,细胞学检查不受影响,也不会进行一些STD检测。[34]

医护人员首先将窥器插入女性阴道,将阴道扩散开,并允许进入子宫颈。然后,医疗保健提供者通过用艾尔斯伯里刮刀刮擦子宫颈的外部开口或口腔来收集细胞样品。子宫颈刷在子宫颈的中央开口中旋转。将细胞置于载玻片上并送至实验室检查是否异常。

有时使用塑料扫帚代替抹刀和刷子。扫帚不是一个好的收集装置,因为收集宫颈内膜材料的效果远不如刮刀和刷子。[35]随着基于液体的细胞学的出现,扫帚更频繁地使用,尽管任何类型的收集装置可以与任一类型的细胞学一起使用。

使用Papanicolaou技术对样品进行染色,其中通过细胞选择性地保留着色染料和酸。用光学显微镜看不到未染色的细胞。 Papanicolaou选择了突出细胞质角质化的染色剂,这实际上几乎与用于诊断的核特征无关。

在某些情况下,计算机系统可以对幻灯片进行预筛选,指示那些不需要人检查或突出显示特别注意区域的幻灯片。然后通常使用光学显微镜由经过专门培训且合格的细胞学技术人员筛选样品。筛选样本的术语因国家而异;在英国,人员被称为细胞分析员,生物医学科学家(BMS),高级从业者和病理学家。后两者负责报告可能需要进一步调查的异常样本。

自动分析
在过去十年中,已成功尝试开发用于筛查的自动化计算机图像分析系统。[36]虽然根据现有证据,不能建议将自动宫颈筛查纳入国家筛查计划,但最近的NHS健康技术评估结论认为“可能已经进行了自动化图像分析的一般情况(d)。”[37]自动化可以提高灵敏度并减少不令人满意的标本。[38]两个系统已获得FDA批准,并在大量参考实验室中发挥作用,并进行人为监督。[需要引证]

筛选类型
对于其他宫颈筛查试验和人乳头瘤病毒检测,请参见宫颈筛查。
常规巴氏涂片 - 在传统的巴氏涂片中,样品在收集后直接涂抹在显微镜载玻片上。
液基细胞学 - (上皮细胞)样本取自过渡区;子宫颈的鳞状柱状交界处,在外部和子宫颈之间。液基细胞学通常使用箭形刷而不是传统的刮刀。[39]将取出的细胞悬浮在一瓶防腐剂中以运输到实验室,在那里使用Pap染色剂对它们进行分析。
Pap测试通常寻找上皮异常/化生/发育不良/临界变化,所有这些都可能是CIN的指征。细胞核会染成深蓝色,鳞状细胞会染成绿色,角质细胞会染成粉红色/橙色。在存在一些(上皮细胞)异常的情况下可以观察到细胞。挖空细胞中的细胞核通常是不规则的,表明可能引起关注;需要进一步确认屏幕和测试。

此外,人乳头瘤病毒(HPV)测试可以按照异常Pap结果的指示进行,或者在某些情况下,进行双重测试,其中Pap涂片和HPV测试同时进行(也称为Pap co-测试)。

实践方面
可以使用用于获得宫颈外膜样本的装置对子宫颈内部进行部分取样,但是由于该区域的解剖结构,不能保证一致且可靠的取样。由于可以对异常的宫颈内细胞进行取样,因此教导他们检查它们。

使用用于对宫外膜进行取样的装置不直接取样子宫内膜。细胞可能会剥落到宫颈上并从那里收集,因此宫颈内细胞可以识别异常细胞(如果存在),但不应将巴氏试验用作子宫内膜恶性肿瘤的筛查工具。

在美国,pap测试本身需要20至30美元,但pap测试访问的费用可能超过1,000美元,主要是因为增加了可能需要或可能不需要的额外测试。[40]

历史
该测试由希腊裔美国医生Georgios Papanikolaou发明并以其命名,他于1923年开始研究。罗马尼亚的AurelBabeş于1927年独立发现了类似的发现。[41]然而,Babeş的方法与Papanicolaou的方法截然不同。[42]

Papanicolaou的名字一再被提交给诺贝尔委员会,并且每次都被拒绝。诺贝尔委员会将对Papanicolaou的优点和缺点的深入调查授权给当时担任斯德哥尔摩癌症研究所(Radiumhemmet)病理学负责人的桑特森教授。 Santesson发现Babeş的贡献从未被Papanicolaou引用,并且正式向委员会报告了这一事实,委员会随后拒绝了Papanicolaou的诺贝尔奖。[43]

实验技术
在发达国家,阴道镜检查引导的宫颈活检被认为是诊断异常子宫颈抹片检查后宫颈异常的“金标准”。其他技术如三重涂片也可在异常子宫颈抹片检查后进行。[44]该程序需要训练有素的colposcopist,并且执行起来可能很昂贵。然而,子宫颈抹片检查非常敏感,一些阴性活检结果可能代表活组织检查中病变的欠采样,因此细胞学阳性的阴性活检需要仔细随访。[45]

实验可视化技术使用宽带光(例如,直接可视化,透视检查,宫颈造影,用乙酸或用Lugol和阴道镜检查进行目视检查)和电子检测方法(例如,Polarprobe和体内光谱法)。这些技术成本较低,可以用很少的培训来完成。它们的表现不如子宫颈抹片检查和阴道镜检查。在这一点上,这些技术尚未通过大规模试验验证,并且一般不使用。

访问

本节需要扩展:全球范例,不太关注世界上两个选择性区域。您可以通过添加它来提供帮助。 (2017年1月)
在台湾,大多数中上层人士都可以参加巴氏试验,并且可以选择每年完成一次。另一方面,像美国南部研究中的那些穷人可能并不总是能够接受巴氏试验。[46] [47] [48]

球形细菌
在pap测试中发现球菌细菌与其他正常的测试结果无关,也没有传染性症状。 然而,如果有足够的炎症来掩盖癌前病变和癌症过程的检测,则可能表明在重复涂片之前用链球菌和厌氧菌(如甲硝唑和阿莫西林)用广谱抗生素治疗。 或者,测试将在比其他情况更早的时间重复进行。[49] 如果出现阴道分泌物,恶臭或刺激症状,球菌细菌的存在也可能表明如上所述用抗生素治疗。[49]

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