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[病例讨论] 前庭神经鞘瘤

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发表于 2019-7-28 00:03:02 | 显示全部楼层 |阅读模式
前庭神经鞘瘤(VS)是前庭神经(第8脑神经)髓鞘形成细胞的良性原发性颅内肿瘤。一种神经鞘瘤,这种肿瘤起源于负责髓鞘的雪旺细胞,有助于保持周围神经绝缘。[3]虽然它也被称为听神经瘤,但由于两个原因,这是用词不当。首先,肿瘤通常来自前庭神经的前庭分裂,而不是蜗分裂。[4]其次,它来自相关神经的施万细胞,而不是真正的神经元(神经瘤)。[5]

美国每年诊断出大约2,000至3,000例病例(每百万人中有6至9例)。[6] 2012年发布的丹麦综合研究显示,2002年至2008年的年发病率为19-23,而在过去的30年中,报告的发病率一直在增加,直到过去十年真实发病率的近似值可能有所增加。被发现。[7]最近的出版物表明,由于MRI扫描的进步,前庭神经鞘瘤的发病率一直在上升。

大多数病例的诊断年龄在30至60岁之间,男性和女性似乎受到同等影响。[8]大多数前庭神经鞘瘤在没有家族史的人中自发发生。一个被证实的风险因素是一种罕见的基因突变,称为NF2。[引证需要]

前庭神经鞘瘤的主要症状是原因不明的进行性单侧听力丧失和耳鸣和前庭(不平衡)症状。通过手术或放射治疗该病症通常导致受影响的耳朵中的实质或完全听力损失。随着时间的推移观察(非治疗)通常也会导致受影响的耳朵听力丧失。


神经纤维瘤病患者的双侧神经鞘瘤2

目录
1 症状和体征
1.1 听力损失
1.2 耳鸣
1.3 平衡
1.4 耳朵压力
1.5 面部无力或瘫痪
1.6 头痛
1.7 高级症状
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
5 治疗
5.1 观察
5.2 手术
5.3 手术引起的并发症
5.4 辐射
6 流行病学
7 著名的人
8 参考

体征和症状
早期症状很容易被忽视,有时会被误认为是老化的正常变化,或者归因于生命早期的噪音暴露,往往会延误诊断。 患有前庭神经鞘瘤的患者中最常见的症状是听力丧失(94%),耳鸣(83%)和眩晕(49%)。[9]

听力损失
90%的听神经瘤患者的首发症状是原因不明的单侧感觉神经性听力损失,这意味着内耳(耳蜗)或从内耳到大脑的神经通路受损。它涉及降低声级,语音理解和听觉清晰度。在大约70%的情况下,存在高频率的损失模式。听力损失通常是微妙的并且缓慢恶化,尽管偶尔会突然失去听力(即突发性耳聋)。听力损失可以从轻度听力损失到完全性耳聋。[10]

耳鸣
单侧耳鸣(耳鸣或嘶嘶声)也是听神经瘤的标志性症状。并非所有耳鸣患者都有听神经瘤,并非所有AN患者都有耳鸣。然而,他们中的大多数都在治疗前后都这样做。[11]

平衡
由于第八神经的平衡部分是肿瘤出现的地方,因此在肿瘤生长期间可能发生不稳定和平衡问题或甚至眩晕(世界正在旋转的感觉)。平衡系统的其余部分有时会补偿这种损失,并且在某些情况下,不会注意到不平衡。平衡或眩晕是听神经瘤患者中第三大常见症状(发生率为50%)。这些可能是微妙的,如在黑暗走廊中的迷失方向,并且随着年龄的减少而被驳回。这些症状往往发生在肿瘤发展的后期。

耳朵里的压力
前庭神经鞘瘤患者有时会抱怨他们的耳朵被堵塞或“饱满”。[11]

面部无力或瘫痪
较大的肿瘤可以压迫三叉神经(CN V),导致面部麻木和刺痛 - 不断或间歇性。面神经(CN VII)很少以同样的方式受到影响;然而,由于其接近内耳和中耳的一些结构,在放射治疗或手术切除肿瘤期间可能会受损,特别是在大的生长情况下。

当时有些人知道他们患有听神经瘤,他们也被告知这种肿瘤可能涉及控制面部运动的神经。然而,治疗而不是肿瘤本身更常见的是损伤这种神经,导致面部虚弱或瘫痪。味觉,一种准确反映甜,酸,苦和乏味的感觉,也是面部神经的功能。如果任何颅神经在手术过程中受损或需要切除,神经外科医生有时可能将两端微缝合在一起;然而,这是一个新的,非常微妙的专家程序,预计恢复时间长,愈合不完全,功能永久丧失。

头痛
反复发作的头痛是一种罕见的症状,也只是在肿瘤较大的情况下才会发生。

高级症状
大肿瘤可能导致致残和危及生命的症状。

压迫邻近脑干的大肿瘤可能影响其他局部颅神经。舌咽和迷走神经不常见,但它们的参与可能导致呕吐或吞咽反射改变。

较大的肿瘤可能导致颅内压增高,伴有相关症状,如头痛,呕吐,笨拙的步态和精神错乱。这可能是危及生命的并发症,需要紧急治疗。[12]

原因


听神经瘤的例证。


3D听觉神经瘤的显示。
听神经瘤的病因通常是未知的;然而,越来越多的证据表明肿瘤抑制基因的零星缺陷可能会在某些个体中引起这些肿瘤。特别是,22号染色体长臂上肿瘤抑制基因的缺失或突变与前庭神经鞘瘤密切相关。其他研究暗示一致地接触大噪声。一项研究显示听神经瘤与先前接触头颈部放射线之间的关系,以及伴有甲状旁腺腺瘤(在甲状腺附近发现控制钙代谢的肿瘤)的相关病史。[需要医学引证]甚至有手持手机的争议。无论射频辐射是否与听神经瘤的形成有关,还有待观察。到目前为止,科学证明没有环境因素(如手机或饮食)导致这些肿瘤。声学神经瘤协会(ANA)确实建议频繁的手机用户使用免提设备来使设备与头部分离。[13]

虽然存在一种称为神经纤维瘤病2型(NF2)的遗传性疾病,可导致某些人神经瘤形成,但大多数听神经瘤自发发生,没有任何家族史证据(95%)[8]。 NF2的发生频率为1 / 30,000比1,出生时间为50,000。这种疾病的标志是双侧听神经瘤(两侧听神经瘤),通常发生在儿童晚期或成年早期,通常与其他脑和脊髓肿瘤有关。

病理生理学
声学神经瘤(ARs)是前庭神经鞘瘤的常用术语,既不是“声学”也不是神经瘤,因为它们不是由神经组织本身产生的 -  ARs是由非神经胶质细胞(Schwann)的过度产生而发展的,这些细胞支持和保护前庭(平衡)神经(颅神经VIII)的前庭(平衡)部分。 ARs局部缓慢增长,良性和非侵入性。在这种肿瘤中恶性肿瘤的进展很少见。它们通常在几年内逐渐发展,每年在其原产地扩大约1-2毫米;然而,至少50%的此类肿瘤根本不会生长,至少在诊断后多年。肿瘤生长可能不稳定,在相对休眠期或非常缓慢的生长期和快速生长期之间交替。肿瘤通常被描述为小(小于1.5厘米),中等(1.5厘米至2.5厘米),大(2.5厘米至4厘米),[14]或巨大(大于4厘米)。肿瘤通过它们的位置和大小的组合来描述。颅内肿瘤很小并且在内耳道中。脑池肿瘤延伸到耳道外。压迫性肿瘤侵犯小脑或脑干。非常大的肿瘤可能阻碍脑脊液引流。

肿瘤可在耳道内发展,其中供应内耳的前庭神经神经穿透颅骨(颅内神经瘤)或穿透管外(小管外神经瘤)。前庭神经元有两个组成部分,即听觉和前庭部分。大多数神经鞘瘤起始于椎管内,并且生长压迫神经抵抗骨管,因此肿瘤的首发症状是单侧感觉神经性听力丧失或平衡障碍。它还可以压缩穿过耳道的迷路动脉(供应前庭器官和耳内耳蜗的主动脉),导致缺血或梗塞(耳朵“心脏病发作”,导致所供应的组织死亡) 。[引证需要]

随着角膜内肿瘤的生长,它们倾向于扩展到桥小脑角(CPA),导致它们在射线照片上出现其特有的“冰淇淋锥状”外观。当肿瘤扩张到脑外时,生长速度通常会增加,因为它不再受到骨性耳道的限制。随着神经鞘瘤进入CPA,它可能侵犯颅神经V(控制面部感觉,咀嚼和吞咽)和颅神经VII(控制面部表情和味道)。颅神经VIII以及这两个神经也通过CPA,因此当肿瘤侵犯它时,可能发生更严重或完全的听力丧失和眩晕发作。

当神经鞘瘤变大时,它可以取代正常的脑组织。大脑不会受到肿瘤的侵袭,但肿瘤在大脑扩大时会推动大脑。当大肿瘤对脑干和小脑造成严重压力时,维持生命的重要功能可能受到威胁。

非常大的肿瘤可能压迫或扭曲脊柱液体空间,导致脑积水,伴有头痛,呕吐,恶心,嗜睡和最终昏迷的症状。

诊断


右侧听神经瘤,大小为20x22x25mm


对比后横向T1加权MRI:小听神经瘤
诊断前庭神经鞘瘤的黄金标准毫无疑问是钆增强磁共振成像(MRI),但有几项检查可能会引起对前庭神经鞘瘤的怀疑。

常规听觉测试可能会导致听力和语言辨别力丧失(患者可能听到耳朵里的声音,但无法理解所说的内容)。应进行纯音测听,以有效评估双耳的听力。在一些诊所中,AN的后续测试的临床标准是三个连续频率的耳朵之间的阈值为15dB。

对于AN风险较低的患者,听觉脑干反应测试(a.k.a. ABR)是一种更具成本效益的MRI筛查方法。该测试提供了关于电路从内耳到脑干通路的电脉冲通过的信息。声学神经瘤可以干扰该电脉冲通过内耳道中肿瘤生长部位的听觉神经,即使听力仍然基本正常。这意味着当测试结果异常时可能诊断出听神经瘤。听力脑干反应检查异常,应进行MRI检查。该测试的灵敏度与肿瘤大小成正比 - 肿瘤越小,假阴性结果越可能;经常会错过耳道内的小肿瘤。然而,由于这些肿瘤通常是观察而不是治疗,忽视它们的临床意义可以忽略不计。

扫描和测试的进步使得识别小的听神经瘤(那些仍局限于内耳道)成为可能。使用钆作为增强对比材料的MRI是用于识别听神经瘤的优选诊断测试。形成的图像清晰地定义了一个听神经瘤,如果它存在,这种技术可以识别直径低至5毫米的肿瘤(扫描间距)。

当MRI不可用或不能进行时,建议对怀疑有听神经瘤的患者进行对比的计算机断层扫描(CT扫描)。 CT扫描和听力图的结合接近MRI在诊断听神经瘤方面的可靠性。[15]

治疗
患者可以使用三种治疗方案。这些选择是观察,显微手术切除和放射(放射外科或放射治疗)。确定选择哪种治疗方法需要考虑许多因素,包括肿瘤的大小,位置,患者的年龄,身体健康状况和当前症状。[15]大约25%的听神经瘤采用医疗管理,包括定期监测患者的神经状态,连续成像研究以及适当时使用助听器。听神经瘤治疗的最后一个重大障碍是听力丧失后的听力保护和/或康复。无论选择哪种治疗方案,听力损失都是一种症状和伴随的风险。虽然有少数听力恢复报告,但治疗并未恢复已经失去的听力。

如果肿瘤不受控制地生长,诊断NF2相关的双侧听神经瘤会产生完全性耳聋的可能性。预防或治疗可能患有NF2的个体的完全性耳聋需要复杂的决策。美国大多数学术医疗中心的趋势是建议治疗最小的肿瘤,这种肿瘤最有可能保留听力。如果这个目标成功,那么也可以为剩余的肿瘤提供治疗。如果在初始治疗时没有保留听力,那么通常仅在刚听到的耳朵中观察到第二个肿瘤。如果它表现出持续的生长并且变得危及生命,或者随着肿瘤的增长听力会随着时间的推移而丢失,那么就进行治疗。这种策略最有可能在最长的时间内保持听力。[16]

意见
由于听神经瘤倾向于生长缓慢并且是良性肿瘤,因此在一段时间内仔细观察可能适合某些患者。当在较老的患者中发现小肿瘤时,如果不存在严重症状,则可以指示观察以确定肿瘤的生长速率。现在有大量观察性研究的证据表明,老年人中的许多小肿瘤不会生长,因此可以成功观察到没有生长的肿瘤。如果肿瘤生长,可能需要治疗。可以指示观察的一组患者的另一个例子包括在他们唯一的听力或更好的听力耳朵中具有肿瘤的患者,特别是当肿瘤的大小使听力保持治疗不太可能时。在这组患者中,MRI用于跟踪生长模式。如果听力丧失或肿瘤大小危及生命,建议进行治疗,从而使患者尽可能长时间保持听力。[17]

目前的研究表明,外科医生应该观察小的听神经瘤(1.5 cm或更小)。[7]

在没有治疗的10年观察期内,45%的小肿瘤患者(因此症状很小)在患侧失去了功能性听力;这个百分比远高于积极接受听力保留显微手术或放射外科治疗的患者。

手术
手术的目标是控制肿瘤,并保持所涉及的神经(即涉及面部肌肉组织和听觉的那些神经)的功能。对于出现功能性听力的患者,保留听力是一个重要的目标。[17]手术无法恢复已失去的听力。

可以在三个水平之一中进行显微外科肿瘤切除:次全切除,接近完全切除或完全切除肿瘤。许多肿瘤可以通过手术完全切除。显微手术技术和仪器以及手术显微镜大大降低了完全切除肿瘤的手术风险。当任何进一步冒生命或神经功能的风险时,指示小计去除。在这些情况下,应遵循残留肿瘤的生长风险(约35%)。如果残留物进一步增长,则可能需要进行治疗。定期MRI研究对于跟踪任何肿瘤的潜在生长速率非常重要。当肿瘤的小区域与面神经粘连时,使用接近完全肿瘤去除,使得完全去除将导致面部无力。剩下的一块通常不到原件的1%,并且存在再生长约3%的风险。

除去听神经瘤有三种主要的手术方法:经迷路,乙状窦后,枕下和中间窝。用于每个人的方法基于若干因素,例如肿瘤大小,位置,外科医生的技能和经验,以及听力保持是否是目标。每种手术方法在易于肿瘤切除,保留面神经功能和听力的可能性以及术后并发症方面具有优点和缺点。[18]

在手术过程中,面部,听觉和下颅神经的术中神经生理学监测可以降低​​受伤的风险。[19] [20] [21]特别是,继1991年美国国立卫生研究院国立卫生研究院声学神经瘤共识小组之后,面部神经监测的使用已成为美国降低面瘫风险的标准做法。[22]

随着压迫脑干和小脑的大量肿瘤,分期手术方法或次全切除术后立体定向放射外科治疗可降低生命,大脑和颅神经的风险。[23] [24]

经迷路进路
当患者没有有用的听力时,或者当试图保留听力是不切实际的时,外科手术团队可能更喜欢迷路入路。这种方法的切口位于耳后,可以很好地暴露内耳道和肿瘤。由于切口直接穿过内耳,这导致耳朵中永久和完全的听力损失。许多中大型AN患者无论如何耳内都没有功能性听力,因此这可能不是问题。外科医生的优点是在肿瘤切除和切除之前知道面神经的位置。使用这种方法可以去除任何大小的肿瘤,这种方法提供了长期术后头痛的可能性最小。[25]

Retrosigmoid / sub-occipital法
这种方法的切口位于稍微不同的位置。这种方法在耳朵的乳突部分后面的颅骨中形成开口,靠近肿瘤侧面的头部后部。外科医生从其后(后)表面暴露肿瘤,从而获得与脑干相关的非常好的肿瘤视图。当通过这种方法去除大肿瘤时,可以通过早期打开内耳道来暴露面神经。用这种方法可以去除任何大小的肿瘤。乙状窦后入路的一个主要优点是可以保留听力。[26]对于小肿瘤,缺点在于长期术后头痛的风险。[27]

中窝窝入路
该方法在略微不同的切口位置,主要用于在具有小肿瘤的患者中听力保存的目的,通常局限于内耳道。在耳道上方移除一小块骨头,以允许肿瘤从内耳道的上表面暴露,从而保留内耳结构。[27]


中间颅窝外科解剖由Jack M Kartush博士在右侧尸骨颞骨中展示 - 从上方观察。
[28]

由于手术引起的并发症
癌症(放射疗法)
有证据表明,使用SRS或FRT治疗良性颅内病变后,新的恶性胶质瘤发生率和ANs的恶性进展。

耳鸣
大多数患者在治疗前出现耳鸣,并且在治疗后也有耳鸣。大约五分之一没有耳鸣的患者获得它,并且大约五分之一的患者耳鸣会消退或减少。

听力损失
虽然以前在治疗期间保持听力的可能性很小,但是显微外科和立体定向放射治疗的新技术已经能够在大多数情况下保持功能性听力。总体而言,60-66%接受AR治疗的人保留了他们的听力。保留听力的可能性与更好的听力预处理和更小的肿瘤相关。如果保持听力是一个重要目标,手术方法的选择可能会有所不同。即使在手术或放疗后有功能性听力的人中,听力也可能随后下降多年。

肿瘤再生
肿瘤再生在1-3%的手术治疗病例中发生,14%在用放射治疗的病例中发生。再生的可能性与手术中剩余的肿瘤体积成正比,并且与放射治疗时的放射剂量成反比。如果需要在放射后进行手术再治疗,在两项不同的研究中,并发症发生率从19.4%[29]增加到27%[30],因为肿瘤往往会融合到神经。

面神经损伤
在2012年声学神经瘤协会患者调查中,29%的受访者报告面部无力或瘫痪,其中一些是前期治疗,一些是治疗后。这与1998年声学神经瘤协会对治疗后听神经瘤患者的患者调查相比有了显着的改善,该调查显示,在他们完成调查时,只有59%的人对他们的脸部外观感到满意。听神经瘤的治疗可能会损伤面神经 - 无论是手术还是放射。然而,即使在神经广泛参与的情况下,通常也可以保持一定程度的面部功能。对于部分神经再生的患者,其中一些面部无力仍然存在,非手术面部康复治疗也可能是有益的。[31]

味觉干扰和口干
手术后数周内经常会出现口渴和口干。在少数患者中,这种干扰更长或更长久。[需要引证]

头痛
由于切口,脑脊液压力变化,肌肉疼痛甚至脑膜炎疼痛,大多数患者在听神经瘤手术(急性期)后立即出现头痛。它通常会对适当的药物做出反应并在几周内消退。手术后持续数月甚至数年的头痛(慢性期)可能会使人衰弱,并且可能是听神经瘤治疗的不太明显的并发症。在患有慢性头痛的患者中,疼痛经常持续很长一段时间,并且并不总是对各种医学和手术治疗反应良好。慢性术后头痛(POH)的确切患病率和原因是难以捉摸的。在听神经瘤的手术治疗后,2012年声学神经瘤协会患者调查报告的头痛发病率范围为0%至35%,具体取决于手术方式的类型,使用的技术和手术后的报告间隔。频繁和严重的术后头痛往往与枕下/乙状窦后入路相关,而不是经迷路或中颅窝入路。[32] [33]

平衡
基本上每个接受过听神经瘤治疗的人在某种程度上都会遇到平衡和/或头晕的困难。对于一些人来说,这种不稳定性可能是温和的,只有在某些情况下才会引起注意,例如头部活动,或在黑暗中行走。对于其他人来说,可能很难重返工作岗位,甚至无法进行日常活动,例如开车,购物,上班,甚至在电脑上工作。[34]

瘫痪和死亡
在极少数情况下,大肿瘤侵犯控制运动神经的脑干,无论是否进行手术,都可能导致瘫痪或死亡。这种情况发生在不到1%的大肿瘤中。

辐射
听神经瘤的另一种治疗选择是放射。立体定向放射可以作为单分数立体定向放射外科(SRS)或多阶段分次立体定向放射疗法(FSR)递送。这两种技术都在门诊设置中进行,不需要全身麻醉或住院。这些技术的目的是阻止肿瘤的生长。这种治疗尚未得到很好的研究,因此不清楚它是否比观察或手术更好。[35]

用于听神经瘤的所有类型的放射疗法可以导致“肿瘤控制”,其中肿瘤细胞死亡并且发生坏死。肿瘤控制意味着肿瘤生长可能减慢或停止,并且在某些情况下,肿瘤可能缩小。在几乎没有病例的情况下,通过放射治疗完全消除了听神经瘤。换句话说,辐射不能像显微手术一样去除肿瘤。 2.5-3.0cm的肿瘤,没有明显的脑干受累,更有利于放射治疗。照射脑干时会出现副作用,在某些情况下会出现大肿瘤,建议不要接受辐射。

在单剂量治疗中,数百个小辐射束瞄准肿瘤。这导致对肿瘤的集中剂量的辐射并且避免周围脑组织暴露于辐射。许多患者已经成功地通过这种方式治疗。[需要医学引证]经验丰富的放射医师手中的面部无力或麻木只发生在少数病例中。在某些情况下可以保留听力。

多剂量治疗FSR在一段时间内提供较小剂量的辐射,需要患者每天返回治疗部位3至30次,通常持续数周。每次访问持续几分钟,大多数患者在每次治疗前后都可以自由地开展日常工作。早期数据表明,与单一会话SRS相比,FSR可以带来更好的听力保护。

放射患者需要终生随访MRI扫描。 SRS和FSR后的随访通常包括六个月,一年,然后每年几年的MRI扫描和听力图,然后每隔一年或三年无限期地确保肿瘤不再开始生长。患者应该了解有关放疗后恶性变性(良性肿瘤变为恶性)的罕见报道。在某些情况下,肿瘤不会死亡并继续生长。在那些情况下,需要另外一种治疗 - 显微外科手术或有时另一种剂量的放射治疗。

研究开始出现在其他方式中。[需要澄清]所有技术都使用计算机来创建肿瘤和周围神经结构的三维模型。然后,放射物理学家创建剂量测定图,显示肿瘤和正常组织接收的辐射水平。然后,外科医生,放射治疗师和物理学家修改剂量测定法以使肿瘤剂量最大化并使对周围正常组织的辐射毒性最小化。治疗通常持续30-60分钟。就像手术一样,团队用各种方式(手术和放射线)治疗听神经瘤的经验会影响结果。

有许多研究支持短期(<5岁)和长期(超过10年)肿瘤控制和放射治疗。不幸的是,与显微外科研究的情况一样,大多数都有不一致的后续行动来得出明确的结论。[36]

流行病学
前庭神经鞘瘤是一种罕见疾病:2010年美国的入院率为11 / 1,000,000人,平均年龄为53岁。发生&#8203;&#8203;率与年龄,性别和偏侧性相同。在单侧听力损失的患者中,只有约1000个患有听神经瘤。

值得注意的人
美国演员,导演,人道主义,社会活动家和电影制片人马克·鲁法洛于2001年被诊断出患有前庭神经鞘瘤,导致部分面部瘫痪。[37]他从麻痹中恢复过来;然而,由于肿瘤,他的左耳耳聋。[38]

吉他手/作曲家/制片人大卫·托恩于1992年被诊断患有听神经瘤。它需要复杂的手术,使他在右耳耳聋并承受许多其他健康障碍。[39]

美国女演员和设计师Tara Subkoff于2009年被诊断出患有神经鞘瘤。成功接受了手术治疗,但右耳留下了永久性神经损伤和耳聋。[40]

Tionne Watkins在她的舞台名称T-Boz中更为人所知,来自R&B / Hip Hop组TLC的R&B歌手在2006年被诊断出患有前庭神经的草莓大小的听神经瘤。[41]由于镰状细胞相关的并发症,许多医生拒绝移除肿瘤,使她的替代方案严峻。最终,她在洛杉矶的Cedars-Sinai医院接受了手术。[42]

另见:
Cerebellopontine angle syndrome

参考:
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