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[病例讨论] 宫腔镜检查

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发表于 2019-7-27 00:01:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
宫腔镜检查是通过内窥镜检查子宫腔,通过子宫颈进入。 它允许诊断宫内病变,并作为外科手术(手术宫腔镜检查)的方法。


现代宫腔镜手术的解剖描述。

目录
1 宫腔镜
2 步骤
2.1 宫颈扩张
2.2 插入和检查
2.2.1 吹气介质
2.3 介入程序
3 适应症
4 并发症
5 参考

宫腔镜
宫腔镜是一种携带光学和光通道或光纤的内窥镜。 它被引入护套中,该护套提供用于子宫腔充气的流入和流出通道。 此外,可以存在操作通道以引入剪刀,抓紧器或活检器械。[1] 宫腔镜电切镜类似于经尿道电切镜,并允许电环进入剃除组织,例如消除纤维瘤。 [1] [2]接触式子宫镜是一种不使用扩张介质的宫腔镜。

程序
宫腔镜检查已在医院,外科中心和医生办公室进行。当子宫内膜相对较薄时,即月经后,最好进行。诊断和简单的手术宫腔镜检查都可以在适当选择的患者的办公室或诊所环境中进行。可以使用局部麻醉。镇痛药并不总是必要的。宫颈上部使用利多卡因注射可以实现宫颈旁阻滞。宫腔镜介入治疗也可在全身麻醉(气管内或喉罩)或监测麻醉护理(MAC)下进行。预防性抗生素不是必需的。在手术过程中患者处于截石位。 [3]

宫颈扩张
现代宫腔镜的直径通常小到足以方便地直接通过子宫颈。对于一部分女性,可能需要在插入前进行宫颈扩张。宫颈扩张可以通过用一系列直径增大的扩张器暂时拉伸子宫颈来进行。[4]宫腔镜检查宫腔扩张前米索前列醇似乎只为绝经前妇女提供了简便易行的手术[5]。

插入和检查
将带有护套的宫腔镜经阴道引导插入子宫腔,吹入腔,并进行检查。

吹气介质
子宫腔是一个潜在的腔,需要扩张才能进行检查。因此,在宫腔镜检查期间,引入流体或CO 2气体以使腔体膨胀。选择取决于程序,患者的病情和医生的偏好。流体可用于诊断和手术程序。然而,二氧化碳气体在手术过程中不允许清除血液和子宫内膜碎片,这可能使成像可视化变得困难。气体栓塞也可能是一种并发症。由于手术的成功完全取决于外科医生眼前的高分辨率视频图像的质量,因此CO2气体通常不被用作扩张介质。

电解质溶液包括生理盐水和乳酸林格氏溶液。目前的建议是在诊断情况下使用电解液,以及在使用机械,激光或双极能量的操作情况下使用电解液。由于它们导电,这些液体不应与单极电外科设备一起使用。非电解液消除了导电性问题,但可增加低钠血症的风险。这些溶液包括葡萄糖,甘氨酸,葡聚糖(Hyskon),甘露醇,山梨糖醇和甘露醇/山梨醇混合物(Purisol)。水曾经常用过,然而,水中毒和溶血的问题在1990年之前停止使用。这些膨胀液中的每一种都与选择膨胀液时应该考虑的独特生理变化有关。葡萄糖不耐受的患者禁用葡萄糖。山梨醇在肝脏中代谢为果糖,如果患者患有果糖吸收不良,则禁忌。

高粘度葡聚糖还具有潜在的并发症,可以是生理和机械的。它可能会在仪器上结晶并阻塞阀门和通道。已报道凝血异常和成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。甘氨酸代谢成氨,可以穿过血脑屏障,引起躁动,呕吐和昏迷。当使用单极电外科装置时,应使用甘露醇5%代替甘氨酸或山梨糖醇。甘露醇5%具有利尿作用,还可引起低血压和循环衰竭。果糖吸收不良患者应避免使用甘露醇/山梨醇混合物(Purisol)。

当使用液体扩张腔时,应注意记录其使用(流入和流出),以防止液体过载和患者中毒。[6]

介入程序
如果发现异常,则使用具有允许专用器械进入腔的通道的手术宫腔镜来进行手术。典型的手术包括子宫内膜切除术,粘膜下肌瘤切除术和子宫内膜息肉切除术。宫腔镜检查也被用于将Nd:YAG激光治疗应用于子宫内部[7]。组织切除的方法现在包括电灼双极环切除和粉碎。[8]

适应症


通过宫腔镜检查观察粘膜下纤维瘤
宫腔镜检查在许多子宫疾病中很有用:

Asherman综合征(即子宫内粘连)。宫腔镜粘连松解术是使用微型剪刀(推荐)或热能模式裂解子宫粘连的技术。宫腔镜检查可与腹腔镜检查或其他方法结合使用,以减少手术过程中穿孔的风险。[9]
子宫内膜息肉。息肉。
子宫异常出血
子宫腺肌症
子宫内膜消融[10](一些专门为子宫内膜消融术开发的新系统,如Novasure,不需要宫腔镜检查)
子宫肌瘤的子宫肌瘤切除术。[1]
先天性子宫畸形(也称为Mullerian畸形)。[2] [7]
在特定情况下撤离保留的受孕产品。
去除嵌入式宫内节育器。[11]
宫腔镜检查在子宫内膜癌中的应用尚未建立,因为担心癌细胞可能会扩散到腹膜腔内。[12]

宫腔镜检查的好处是可以直接观察子宫,从而避免或减少可能导致Asherman综合征的精细生殖组织的医源性创伤。

宫腔镜检查允许进入子宫输卵管连接处进入输卵管;这对于消毒和输卵管镜检查的输卵管阻塞手术非常有用。

并发症
当宫腔镜本身或其一个手术器械破坏子宫壁时,可能的问题是子宫穿孔。这可能导致出血和其他器官受损。如果在穿孔过程中其他器官如肠道受伤,则所致的腹膜炎可能是致命的。此外,可能会遇到宫颈裂伤,宫内感染(特别是在长时间手术中),电和激光损伤以及由膨胀介质引起的并发症。

使用吹入(也称为扩张)介质可能导致严重甚至致命的并发症,因为栓塞或液体过载导致电解质失衡。[1] [6]特别是无电解质的吹入介质增加了液体过载的风险,其中电解质不平衡,特别是低钠血症,心力衰竭以及肺和脑水肿。导致宫腔镜检查中液体超负荷的主要因素有:[13]

吹入介质的静水压力
暴露的血管量,例如在子宫内膜切除和子宫肌瘤切除术中增加。
宫腔镜手术的持续时间。
由于雌激素水平升高,处于生育年龄的女性患低钠性脑病的风险增加[13]。

诊断性和手术宫腔镜检查的总并发症发生率为2%,严重并发症发生率低于使用老方法的1%[1]。 分碎术的并发症少于电灼,少于0.1%。 [14] [15]

严重的疼痛

英国国会议员林恩·布朗(西汉姆,工党)在下议院代表被迫在没有麻醉的情况下完成无法忍受痛苦的门诊宫腔镜检查。林恩·布朗引用了许多英格兰女性被护士压制的案例,以便完成门诊宫腔镜检查,从而避免安全监测镇静或全身麻醉的费用。[16]在2018年夏季,向NHS患者提供了关于严重门诊宫腔镜疼痛风险以及局部麻醉,镇静,硬膜外麻醉或全身麻醉的前期选择的全部信息的请愿书。“结束野蛮NHS宫腔镜检查,疼痛缓解不足”。它要求卫生国务秘书确保:

1.所有NHS宫腔镜检查专家都有针对止痛药的高级培训。

2.所有宫腔镜检查患者在手术前都会收到完整的书面信息,列出风险和益处,并解释局部麻醉可能对宫颈扩张,子宫扩张和活检的严重疼痛感到疼痛和无效。

3.所有宫腔镜检查服务都有足够的资金,因此在手术前患者可选择无麻醉/局部麻醉/安全监测清醒镇静/硬膜外/全身麻醉。

4.最佳实践关税经济奖励,奖励NHS信托基金会,他们在没有经过培训的麻醉师的情况下对门诊病人进行高比例的宫腔镜检查。

另见:
Essure procedure for sterilization

参考:
Di Spiezio Sardo A, Mazzon I, Bramante S, Bettocchi S, Bifulco G, Guida M, Nappi C (2008). "Hysteroscopic myomectomy: a comprehensive review of surgical techniques". Hum Reprod Update. 14 (2): 101–19. doi:10.1093/humupd/dmm041. PMID 18063608.
Nouri K, Ott J, Huber JC, Fischer EM, Stogbauer L, Tempfer CB (2010). "Reproductive outcome after hysteroscopic septoplasty in patients with septate uterus - a retrospective cohort study and systematic review of the literature". Reprod Biol Endocrinol. 8: 52. doi:10.1186/1477-7827-8-52. PMC 2885403. PMID 20492650.
Agostini, A.; Collette, E.; Provansal, M.; Estrade, J. -P.; Blanc, B.; Gamerre, M. (2008). "Bonne pratique et valeur diagnostique de l'hystéroscopie diagnostique et des prélèvement histologiques". Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction. 37 (8): S343–8. doi:10.1016/S0368-2315(08)74774-4. PMID 19268212.
Laparoscopy and Hysteroscopy. A Guide for Patients, Revised 2012. From the American Society for Reproductive Medicine, Patient Education Committee
Polyzos, N. P.; Zavos, A.; Valachis, A.; Dragamestianos, C.; Blockeel, C.; Stoop, D.; Papanikolaou, E. G.; Tournaye, H.; Devroey, P.; Messinis, I. E. (2012). "Misoprostol prior to hysteroscopy in premenopausal and post-menopausal women. A systematic review and meta-analysis". Human Reproduction Update. 18 (4): 393–404. doi:10.1093/humupd/dms014. PMID 22544173.
Van Kruchten PM, Vermelis JM, Herold I, Van Zundert AA (2010). "Hypotonic and isotonic fluid overload as a complication of hysteroscopic procedures: two case reports". Minerva Anestesiol. 76 (5): 373–7. PMID 20395900.
Yang J, Yin TL, Xu WM, Xia LB, Li AB, Hu J (2006). "Reproductive outcome of septate uterus after hysteroscopic treatment with neodymium:YAG laser". Photomed Laser Surg. 24 (5): 625. doi:10.1089/pho.2006.24.625. PMID 17069494.
Smith, Paul P.; Middleton, Lee J.; Connor, Mary; Clark, T. Justin (April 2014). "Hysteroscopic Morcellation Compared With Electrical Resection of Endometrial Polyps". Obstetrics & Gynecology. 123 (4): 745–751. doi:10.1097/AOG.0000000000000187. PMID 24785600.
Yu D, Wong YM, Cheong Y, Xia E, Li TC (2008). "Asherman syndrome--one century later". Fertil. Steril. 89 (4): 759–79. doi:10.1016/j.fertnstert.2008.02.096. PMID 18406834.
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Hansard : 19 December 2013; and • Hansard : 18 December 2014

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