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[病例讨论] 良性阵发性位置性眩晕

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发表于 2019-7-25 00:01:04 | 显示全部楼层 |阅读模式
良性阵发性位置性眩晕(BPPV)是一种由内问题引起的疾病。[3]症状是重复的,短暂的眩晕与运动,即头部位置变化时的旋转感觉。[1]这可能发生在床上或改变位置。[3]每一段眩晕通常持续不到一分钟。[3]恶心通常是相关的。[6] BPPV是眩晕的最常见原因之一。[1] [2]

BPPV可能是头部受伤引起的,也可能仅仅发生在老年人身上。[3]通常没有找到具体原因。[3]潜在的机制涉及一个小的钙化耳石在内耳松动。[3]它是一种平衡障碍,伴有迷路炎和梅尼埃病。[3]当Dix-Hallpike测试导致眼球震颤(眼睛的特定运动模式)和其他可能的原因被排除时,通常会进行诊断。[1]在典型情况下,不需要医学成像。[1]

BPPV通常采用许多简单动作进行治疗,例如Epley运动或Brandt-Daroff练习。[3] [5]药物可用于帮助恶心。[6]有初步证据表明倍他司汀可能有助于眩晕,但一般不需要使用它。[1] [7] BPPV不是一个严重的疾病。[6]通常它会在一到两周内解决。[6]然而,它可能会在一些人身上重演。[6]

这种病症的第一次医学描述发生在1921年,由Robert Barany。[8]大约2.4%的人在某个时间点受到影响。[1]在那些生活到80多岁的人中,有10%受到影响。[2] BPPV对女性的影响是男性的两倍[6]。发病率通常在50到70岁之间。[2]


内耳迷路的外部。

目录
1 症状和体征
2 原因
3 机制
4 诊断
4.1 鉴别诊断
5 治疗
5.1 重新定位动作
5.2 药物治疗
5.3 手术
6 参考

体征和症状
症状
呕吐很常见,取决于眩晕本身的强度和这种疾病的原因。
恶心通常是相关的。
阵发性突发发作持续时间短:仅持续数秒至数分钟。
发病位置:只能通过位置变化诱发。
前晕厥(感觉昏厥)或晕厥(昏厥)是不常见但可能的。
旋转(扭转)眼球震颤,其中眼睛的顶部以搏动或抽搐的方式朝受影响的耳朵旋转,其具有潜伏期并且可能疲劳(眩晕应该通过故意重复激发操作而减轻)。眼球震颤应该持续30秒到1分钟。
视觉障碍:由于相关的眼球震颤,在攻击过程中可能难以阅读或看到。
眩晕 - 旋转头晕,必须有旋转成分。

很多人会因头部快速运动而报告眩晕病史。许多人还能够描述引起眩晕的确切头部动作。纯粹水平的眼球震颤和持续超过一分钟的眩晕症状也可以表明BPPV发生在水平的半规管中。

人们不会出现其他神经功能缺陷,如麻木或虚弱,如果出现这些症状,必须考虑更严重的病因,如后循环中风或缺血。

从BPPV经历的旋转感觉通常由头部的运动触发,突然发作,并且可以持续几秒到几分钟。人们报告引发旋转感觉的最常见动作是向上倾斜头部以便看到某些东西,然后在床上滚动。[9]

原因
在内耳的迷路内,存在被称为耳蜗或耳石的钙晶体集合。在患有BPPV的人中,耳蜗从他们在椭圆囊内的通常位置移开,并且随着时间的推移迁移到一个半规管中(后管最常受影响,因为其解剖位置)。当头部相对于重力重新定向时,受影响的半规管内较重的耳蜗碎片(俗称“耳石”)的重力依赖性运动导致异常(病理性)内淋巴液体移位和由此引起的眩晕感。这种更常见的病症被称为半规管耳石症。

在极少数情况下,晶体本身可以粘附在半圆形的管状丘疹上,使其比周围的内淋巴更重。在头部相对于重力重新定向时,杯状物由致密颗粒加重,从而引起半规管传入神经的立即和持续激发。这种情况称为壶腹嵴顶耳石症。

牙科文献中有证据表明在闭合的窦底抬高期间骨凿的骨折,也称为骨凿抬高或抬高,会传递能够将耳石从其正常位置分离的冲击力和振动力,从而导致BPPV的症状。 10] [11]

它可以通过刺激后半规管的任何动作触发,包括:

向上或向下看
头部受伤后
突然头部运动
在床上翻滚
倾斜头部

任何数量的修饰语都可能使BPPV变得更糟,这些修饰语可能因人而异:

气压变化 - 在下雨或下雪前两天,人们可能会感到症状加重
睡眠不足(所需睡眠量可能差异很大)

焦虑不安
BPPV的发作可能由脱水引发,例如由腹泻引起的脱水。出于这个原因,它通常发生在术后患有术后抗生素引起的腹泻的人群中。

BPPV是眩晕患者最常见的前庭功能障碍之一;偏头痛与特发性病例有关。建议的将两者联系起来的机制是遗传因素和迷路的血管损伤。[12]

虽然BPPV可以在任何年龄发生,但最常见于60岁以上的人。[13]除了衰老之外,没有已知的BPPV的主要危险因素,尽管先前的头部创伤或内耳感染迷路炎可能会导致BPPV的未来发展。[9]

机制
耳朵内部由称为前庭迷路的器官组成。前庭迷路包括半规管,其包含流体和精细的毛发传感器,其作为头部旋转的监视器。内耳中的重要结构包括耳石器官,其包含对重力敏感的晶体。这些晶体对头部位置敏感,也可能脱臼,导致它们进入半规管道内部,导致头晕。

诊断
该病症由该人的病史诊断,并通过进行Dix-Hallpike试验或滚动试验,或两者兼而有之。[14] [15]

Dix-Hallpike测试是由检查员进行的常见测试,以确定是否涉及后半规管。[15]它涉及头部的重新定向,以使后半规管(在壶腹入口处)与重力方向对齐。该试验将重现后路BPPV的眩晕和眼球震颤特征。[14]

当进行Dix-Hallpike测试时,人们迅速降低到仰卧姿势,颈部由执行机动的人伸展。对于一些人来说,可能没有指出这种操作,并且可能需要修改也针对后半规管。这些人包括那些过于担心引起眩晕的不舒服症状的人,以及那些可能没有舒适地处于仰卧位所需的运动范围的人。该修改涉及人从坐着位置移动到侧卧位而没有他们的头部从检查台伸出,例如Dix-Hallpike。将头部从被测侧旋转45度,并检查眼睛是否有眼球震颤。眩晕复制和临床医生观察眼球震颤的人报告显示阳性测试。 Dix-Hallpike和侧面测试位置都产生了类似的结果,因此如果不能轻易地执行Dix-Hallpike,则可以使用侧卧位置。[16]

滚动测试可以确定是否涉及水平半规管。[14]滚动测试要求患者处于仰卧位,其头部处于颈椎弯曲30°。然后检查者迅速将头部旋转90°到左侧,并检查眩晕和眼球震颤。然后轻轻地将头部带回起始位置。检查员然后迅速将头部旋转90°到右侧,再次检查眩晕和眼球震颤。[14]在这次滚动测试中,患者可能会在两侧出现眩晕和眼球震颤,但向受影响的一侧旋转会引发更强烈的眩晕。同样,当头部向受影响的一侧旋转时,眼球震颤会向地面拍打并且更加强烈。[15]

如上所述,Dix-Hallpike和滚动试验都会引起患有原型BPPV的受试者的体征和症状。具有BPPV经历的体征和症状通常是短暂的眩晕并观察到眼球震颤。在一些人中,虽然很少,但眩晕可持续多年。 BPPV的评估最好由熟练治疗头晕症的医学健康专业人员完成,通常是物理治疗师,听力学家或其他医师。

与BPPV相关的眼球震颤具有几个重要的特征,可以将其与其他类型的眼球震颤区分开来。

发病潜伏期:在眼球震颤发作前有5-10秒的延迟。
眼球震颤持续5-60秒。
位置:眼球震颤仅发生在某些位置。
反复刺激,包括通过Dix-Hallpike动作,导致眼球震颤疲劳或暂时消失。
存在旋转/扭转分量,或(在横向管道受累的情况下)眼球震颤以地下(朝向地面)或年龄相向(远离地面)的方式击打。
视觉固定抑制由BPPV引起的眼球震颤。
虽然罕见,但中枢神经系统疾病有时可以表现为BPPV。从业者应该意识到,如果一个人的症状与BPPV一致,但在进行不同的粒子重新定位操作后没有显示出改善或解决方案 - 详见下面的治疗部分 - 需要进行详细的神经学评估并进行成像以帮助识别病理状况。[1]

鉴别诊断
眩晕是一种独特的过程,有时与更广泛的术语混淆,头晕,每年在美国约有600万次就诊;这些人中有17%至42%最终被诊断出患有BPPV。[1]眩晕的其他原因包括:

晕动病/运动不耐受:视觉刺激,前庭刺激和/或本体感觉之间的脱节
视觉暴露于附近的移动物体(视动刺激的例子包括过往车辆和飘雪)
其他疾病迷路炎,美尼尔病和偏头痛,[17]等)

治疗
重新定位动作
已经发现一些有效的动作包括:Epley运动,Semont运动,以及较小程度的Brandt-Daroff练习。[5] Epley和Semont的运动都同样有效。[5]

Epley运动
主要文章:Epley运动
Epley机动采用重力移动导致病情的钙晶体积聚。[18]这种操作可以在卫生专业人员的临床访问期间进行,或者教给人们在家练习,或两者兼而有之。[19] Epley机动后的姿势限制在某种程度上增加了它的效果。[20]

在家练习时,Epley机动比Semont机动更有效。对于后路BPPV最有效的重新定位治疗是治疗师执行的Epley结合家庭练习的Epley动作。[21]像DizzyFIX这样的设备可以帮助用户在家中进行Epley操作,并可用于治疗BPPV。[22]

Epley机动并没有解决颗粒的实际存在(otoconia);而是它改变了他们的位置。该操作旨在将这些粒子从内耳中的某些位置移动,这些位置会引起眩晕等症状,并将它们重新定位到不会引起这些问题的位置。

塞蒙特运动
主要文章:Semont运动
Semont手法的治愈率为90.3%。[23]它执行如下:

该人坐在治疗台上,双腿悬挂在桌子的侧面。治疗师然后将人的头部朝向未受影响的一侧45度。
治疗师然后迅速倾斜这个人,使他们躺在受影响的一侧。头部位置保持不动,因此他们的头部向上翻了45度。这个位置保持3分钟。目的是使碎屑移动到耳道的顶点。
然后快速移动该人,使他们躺在未受影响的一侧,头部处于相同位置(现在面向下45度)。这个职位也持有3分钟。该位置的目的是允许碎屑朝向耳道的出口移动。
最后,该人慢慢地回到直立姿势。然后碎片应落入管腔内,眩晕的症状应减少或完全消失。
有些人只需要一次治疗,但其他人可能需要多次治疗,这取决于他们的BPPV的严重程度。在Semont运动中,与Epley运动一样,人们自己也能够实现管重新定位。[19]

Brandt-Daroff练习
Brandt-Daroff练习可以由临床医生规定为家庭治疗方法,通常与粒子重新定位操作相结合或代替粒子重新定位操作。这项运动是习惯性运动的一种形式,旨在让人习惯于引起眩晕症状的位置。 Brandt-Daroff演习以与Semont演习类似的方式演奏;然而,当人员滚到未受影响的一侧时,头部朝向受影响的一侧旋转。[24]运动通常每天进行3次,每次重复5-10次,直至眩晕症状至少解决2天。[14]

滚动运动
对于横向(水平)管道,已经使用单独的操作来获得有效的结果。横向管对于用于后路BPPV的管道重新定位过程是不常见的。因此,治疗方法是将运河从侧管移入前庭。[25]使用滚动操作或其变化,并且涉及在一系列步骤中将人360度滚动以重新定位颗粒。[1]这种操作通常由训练有素的临床医生执行,该医生开始坐在检查台的头部并且仰卧[26]。有四个阶段,每个阶段相隔一分钟,并且在第三个位置,水平管道定向在垂直位置这个人的脖子弯曲,前臂和肘部。[26]完成所有四个阶段后,重复头部滚动测试,如果是阴性,则停止治疗。[26]

药物
在急性,严重的BPPV恶化中可考虑使用抗眩晕药物治疗,但在大多数情况下未指明。这些主要包括抗组胺和抗胆碱能类药物,例如meclizine和hyoscine butylbromide(东莨菪碱)。在过去的十年中,前庭综合症的医学管理已经变得越来越流行,并且出现了许多用于治疗眩晕/眩晕综合征的新型药物疗法(包括具有新适应症的现有药物)。这些药物的作用机制差别很大,其中许多是受体或离子通道特异性的。其中包括用于治疗梅尼埃病的倍他司汀或地塞米松/庆大霉素,用于治疗多发性硬化症中阵发性构音障碍和共济失调的卡马西平/奥卡西平,用于治疗前庭偏头痛的美托洛尔/托吡酯或丙戊酸/三环类抗抑郁药,以及4-氨基吡啶用于治疗2型发作性共济失调以及悲观和乐观的眼球震颤。[27]这些药物疗法提供对症治疗,不影响疾病过程或解决率。如果患者的症状严重且无法忍受,则可以使用药物来抑制定位操作期间的症状。然而,需要进行更多剂量特异性研究,以确定急性症状缓解和病情长期缓解的最有效药物。[27]

手术
BPPV确实存在手术治疗,例如半规管道闭塞,但具有与任何神经外科手术相同的风险。手术被保留作为严重和持续性病例的最后选择,这些病例无法进行前庭康复(包括粒子重新定位和适应性治疗)。

参考:
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