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[病例讨论] 月经过多

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发表于 2019-7-14 00:01:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
重度月经出血,以前称为月经过多,是月经期,流量过大,属于较大类型的异常子宫出血(AUB)。[1] [2]

异常子宫出血可由生殖道结构异常,无排卵,出血性疾病,激素问题(如甲状腺功能减退症)或生殖道癌症引起。初步评估旨在确定怀孕状况,绝经状态和出血来源。

治疗取决于病因,严重程度和对生活质量的干扰。[3]初步治疗通常涉及避孕药。对于那些症状控制不好的女性,手术可以是一种有效的二线治疗方法。[4]大约有53名妇女受到AUB的影响。[5]

目录
1 症状和体征
2 原因
2.1 考虑
3 诊断
4 治疗
4.1 药物治疗
4.2 手术
5 并发症
6 参考

体征和症状
正常月经周期持续21-35天,出血持续平均5天,总血流量在25和80mL之间。月经量大的出血定义为每个周期总月经量> 80ml,或每2小时或更短时间浸泡垫/棉塞。[1]月经频率,月经持续时间或月经量的偏差属于异常子宫出血。月经之间的出血也是子宫异常出血,因此需要进一步评估。

重度月经出血的并发症也可能是最初的症状。过度出血可导致贫血,表现为疲劳,呼吸短促和虚弱。可以通过血液检查来诊断贫血。

原因
通常不会发现致病异常,治疗针对的是症状,而不是特定的机制。然而,已知需要排除异常子宫出血的已知原因。下面列出了基于出血性质的最常见原因,然后是罕见的出血原因(即凝血障碍)。

考虑
月经过多但正常周期:
无痛:
纤维瘤(平滑肌瘤) - 子宫壁中的子宫肌瘤如果突出到中央腔内,会导致月经量增加,从而增加子宫内膜表面积。
凝血缺陷(罕见) - 随着子宫内膜血管的脱落,必须进行正常的凝血过程以限制并最终阻止血液流动。因此,血小板(例如ITP)或凝血(例如冯维勒布兰德病)的血液病症或使用抗凝药物(例如华法林)是可能的原因,尽管是罕见的少数病例。血小板功能研究也可用于确定血小板功能异常
子宫内膜癌(子宫内膜癌) - 出血也可能是不规则的,在两个月内或绝经后(绝经后出血或PMB)
子宫内膜息肉

痛苦:
盆腔炎
子宫内膜异位症 - 子宫外的子宫内膜组织的扩张试图导致疼痛和异常的出血
子宫腺肌病 - 子宫内膜组织延伸到子宫壁试图脱落导致疼痛和异常出血
妊娠相关并发症(即流产)
短周期(少于21天)但正常月经。由于激素紊乱,这些总是无排卵周期。
由于卵巢功能障碍导致的短周期和过度月经,可能继发于肿瘤阻塞血管。
月经过多,间隔时间过长。
由于长期雌激素生成导致的无排卵性卵巢疾病。
这可以在组合的口服避孕药的长期连续疗程后发生(例如,在没有缩回间隙的情况下服用几个包以推迟月经)。
全身原因:甲状腺疾病,过度的情绪/身体压力

诊断
诊断主要通过获得完整的病史,然后进行体格检查和超声检查来实现。如果需要,可以使用实验室检查或宫腔镜检查。以下是医疗专业人员可用于确定异常子宫出血原因的诊断程序列表。

盆腔和直肠检查,以确保出血不是来自下生殖道(即阴道,子宫颈)或直肠
子宫颈抹片检查以排除宫颈瘤变
盆腔超声扫描是识别结构异常的第一线诊断工具。[6]
子宫内膜活检排除子宫内膜癌或不典型增生
宫腔镜
TSH和T4剂量可以排除甲状腺功能减退症[7]

治疗
如果可以确定潜在的原因,可以针对此进行治疗。月经初潮和绝经期明显较重的时期可能会自发消退(月经初潮是开始,更年期是停止期)。

如果出血的程度是轻微的,那么女性可能寻求的只是确保没有险恶的根本原因。如果因出血而发生贫血,那么铁片可用于帮助恢复正常的血红蛋白水平。[1]

该病症通常用激素治疗,特别是因为异常的子宫出血通常发生在月经初期和晚期,当时也寻求避孕。通常,口服联合避孕药或仅孕酮药可能需要服用几个月,但对于长期治疗,可以使用注射Depo Provera的替代品或更新的孕酮释放子宫内系统(IUS)。[8] [9]肌瘤可能会对荷尔蒙治疗产生反应,如果不这样做,则可能需要手术切除。

传明酸片剂也可减少高达50%的损失。[10]这可能与之前提到的激素药物结合使用。[11]

也可以使用抗炎药物如NSAID。 NSAIDs是排卵期重度月经出血的一线药物,导致月经血流量平均减少20-46%。[12]为此目的,NSAID仅在月经周期的5天内摄入,限制了它们最常见的消化不良反应。[13]

对于重度月经出血的确定性治疗是进行子宫切除术(切除子宫)。通过降低手术后深静脉血栓形成风险的措施减少了手术的风险,并且从前腹部切换到阴道接近大大减少了患者的不适和恢复时间;然而,广泛的子宫肌瘤可能使子宫过大而无法通过阴道入路去除。小肌瘤可通过局部切除(子宫肌瘤切除术)来处理。另一种手术技术是通过使用加热(热消融)进行子宫内膜消融(破坏)。[14] [需要更新]

在英国,1989年至2003年期间,用于重度月经出血的子宫切除术几乎减半。[15]这有很多原因:更好的医疗管理,子宫内膜消融,特别是引入IUS [16] [17],可以插入社区,避免需要专科转诊;在一项研究中,高达64%的女性取消了手术。[18]

药物
这些已被英国国家健康与临床卓越研究所排名:[6]

第一行
宫内节育器与黄体酮
第二行
传明酸是一种抗纤维蛋白溶解剂
非甾体类抗炎药(NSAIDs)。
联合口服避孕药,防止子宫内膜增生
第三行
口服孕激素(例如炔诺酮),以防止子宫内膜的增殖
注射孕激素(例如Depo provera)
其他选择
促性腺激素释放激素激动剂

手术
对于单纯性重度月经出血的病例,不建议进行扩张和刮宫术(D&C),如果自然流产不完整则具有保留作用[19]
子宫内膜消融术
子宫动脉栓塞(阿联酋)
宫腔镜子宫肌瘤切除术切除直径超过3 cm的肌瘤

并发症
除了处理长期和沉重时期的社会困境之外,随着时间的推移,失血可能证明大于体内铁储备或血液补充率,导致贫血。[3] 由贫血引起的症状可能包括呼吸急促,疲倦,虚弱,手指和脚趾发麻,麻木感,头痛,抑郁,更容易变冷,注意力不集中。

另见
Menometrorrhagia

参考
Munro MG, Critchley HO, Broder MS, Fraser IS (April 2011). "FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age". International Journal of Gynaecology and Obstetrics. 113 (1): 3–13. doi:10.1016/j.ijgo.2010.11.011. PMID 21345435.
Bacon JL (June 2017). "Abnormal Uterine Bleeding: Current Classification and Clinical Management". Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 44 (2): 179–193. doi:10.1016/j.ogc.2017.02.012. PMID 28499529.
Committee on Practice Bulletins—Gynecology (July 2013). "Practice bulletin no. 136: management of abnormal uterine bleeding associated with ovulatory dysfunction". Obstetrics and Gynecology. 122 (1): 176–85. doi:10.1097/01.AOG.0000431815.52679.bb. PMID 23787936.
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