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[病例讨论] 产科

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发表于 2019-7-1 00:06:06 | 显示全部楼层 |阅读模式
产科学的研究领域主要集中在怀孕,分娩和产后期间。 作为一种医学专业,产科与妇科学相结合,属于妇产科(OB / GYN),这是一个外科领域。

目录
1 主要区域
1.1 产前检查
1.1.1 头三个月
1.1.2 孕中期
1.1.3 孕晚期
1.1.4 胎儿评估
1.1.5 并发疾病
1.1.6 催生和分娩
1.1.7 并发症和紧急情况
1.2 产后护理
1.3 兽医产科
2 历史
2.1 18世纪之前
2.2 18世纪
2.3 19世纪
2.4 美国产科史
2.5 性别的历史作用
3 参考

主要区域
产前检查
产前检查对于筛查各种妊娠并发症非常重要。 这包括常规诊室访问,体检和例行实验室测试:


3英寸(76毫米)胎儿的3D超声(约14周胎龄)


胎儿在17周


胎儿在20周

头三个月
全血细胞计数(CBC)
血型
用于HDN的一般抗体筛选(间接Coombs测试)
Rh D阴性产前患者应在28周时接受RhoGam以预防Rh疾病。
快速血浆反应素(RPR)筛查梅毒
风疹抗体筛选
乙型肝炎表面抗原
淋病和衣原体培养
PPD用于结核病
巴氏涂片
尿液分析和培养
艾滋病筛查
唐氏综合征(21三体)和18三体(美国国家标准)的遗传筛查正在迅速发展远离唐氏综合症的AFP-Quad筛查,通常在妊娠中期16-18周进行。较新的综合屏幕(以前称为FASTER for First and Second Trimester Early Results)可在10周以上至13周以上进行胎儿颈部超声检查(较厚的颈部皮肤与唐氏综合症存在的风险较高相关)和2化学品(分析物)PAPP-A和βHCG(妊娠激素水平本身)。它很早就提供了准确的风险状况。 15到20周的第二次血液筛查可以更准确地提高风险。由于超声和第二次血液检测,成本高于“AFP-quad”屏幕,但引用率为93%,而标准AFP / QS为88%。这是美国不断发展的护理标准。

孕中期
MSAFP /四。筛查(四次同时血液检查)(母体血清AFP,抑制素A,雌三醇和βHCG) - 升高,低数量或奇数模式与神经管缺陷风险相关,并增加18三体综合征或21三体综合征的风险
腹部或经阴道超声检查以评估子宫颈,胎盘,液体和婴儿
羊膜穿刺术是35岁以上女性或妊娠中期达到35岁或因家族史或既往病史而风险增加的国家标准(在哪个国家)。

孕晚期
血细胞比容(如果低,母亲接受铁补充剂)
B组链球菌筛选。 如果是阳性,该妇女在分娩期间接受静脉注射青霉素或氨苄青霉素,或者如果她对青霉素过敏,则接受替代疗法,如静脉注射克林霉素或静脉注射万古霉素。
葡萄糖负荷试验(GLT) - 筛查妊娠期糖尿病; 如果> 140 mg / dL,则给予葡萄糖耐量试验(GTT); 空腹血糖> 105 mg / dL表明妊娠糖尿病。
大多数医生用可乐,石灰或橙子中的50克葡萄糖的饮料形式加糖,并在一小时后(正负5分钟)抽血。 自20世纪80年代后期以来,标准修订标准已降至135。


超声检查的结果:黑白图像显示内部腹部的清晰视图。

胎儿评估


12周的扫描。
产科超声检查通常用于根据胎儿的大小确定妊娠胎龄,确定胎儿和胎盘的数量,评估异位妊娠和妊娠早期出血,最准确的约会是在孕早期的前三个月。胎儿受其他因素的影响很大。超声还用于检测先天性异常(或其他胎儿异常)和确定生物物理特征(BPP),当胎儿结构较大且更发达时,其通常在妊娠中期更容易检测。专业超声设备还可以评估脐带中的血流速度,以检测脐动脉中的减少/不存在/逆转或舒张血流。

由于电离辐射对胎儿具有致畸作用,因此不使用X射线和计算机断层扫描(CT),尤其是在妊娠早期。磁共振成像(MRI)对胎儿的影响尚未得到证实[1],但这种技术对于常规观察而言过于昂贵。相反,产科超声检查是妊娠早期和整个妊娠期间选择的成像方法,因为它不发射辐射,便携,并且允许实时成像。

频繁超声扫描的安全性尚未得到证实。尽管如此,越来越多的女性选择进行额外扫描,无需医疗用途,例如性别扫描,3D和4D扫描。正常的妊娠会显示出妊娠囊,卵黄囊和胎儿极。可以通过评估第6周前的平均妊娠囊直径(MGD)和第6周后的冠臀长度来评估胎龄。通过存在的胎盘和羊膜囊的数量来评估多胎妊娠。

用于评估的其他工具包括:

胎儿筛查用于帮助评估胎儿的生存能力以及先天性异常。
胎儿核型可用于筛选遗传疾病。这可以通过羊膜穿刺术或绒毛膜绒毛取样(CVS)获得
用于评估胎儿贫血,Rh同种免疫或水肿的胎儿血细胞比容可以通过经皮脐带血取样(PUBS)来确定,其通过将针穿过腹部进入子宫并取出一部分脐带来完成。
胎儿肺成熟与胎儿产生多少表面活性​​物质有关。减少表面活性​​物质的产生表明肺成熟度降低,并且是婴儿呼吸窘迫综合征的高风险因素。通常,卵磷脂:鞘磷脂比率大于1.5与肺成熟度增加有关。
胎儿心率的无应力试验(NST)
催产素激发试验

并发疾病
主要文章:妊娠期间的并发症
孕妇可能患有并发疾病,即其他疾病或病症(不是由妊娠直接引起),可能会变得更糟或对怀孕构成潜在风险。

糖尿病和妊娠涉及糖尿病(不限于妊娠糖尿病)和妊娠的相互作用。儿童的风险包括流产,生长受限,生长加速,肥胖(巨大儿),羊水过多和出生缺陷。
系统性红斑狼疮和妊娠会导致子宫内胎儿死亡和自然流产(流产)以及新生儿狼疮的死亡率增加。
怀孕期间甲状腺疾病如果不加以纠正,会对胎儿和母亲的健康造成不良影响。甲状腺功能障碍的有害作用还可以延伸到妊娠和分娩之外,以影响儿童早期的神经智能发育。怀孕期间对甲状腺激素的需求增加,并且可能导致先前未被注意的甲状腺疾病恶化。
妊娠期高凝状态是孕妇发生血栓形成(血栓)的倾向。妊娠本身是高凝状态(妊娠引起的高凝状态)的一个因素,是一种预防产后出血的生理适应性机制。[2]然而,当与其他潜在的高凝状态相结合时,血栓形成或栓塞的风险可能会变得很大。[2]


主要文章:催生和分娩
更多信息:分娩时的疼痛管理
诱导是一种人为或过早刺激女性分娩的方法。诱发的原因可能包括先兆子痫,胎儿窘迫,胎盘功能障碍,胎儿宫内发育迟缓和无法通过分娩进展,从而增加感染和胎儿窘迫的风险。

催生可以通过几种方法实现:

颈椎间盘突出症的干扰
前列腺素的前列腺素,前列腺素E2
米索前列醇的阴道内或口服给药
颈椎插入30毫升Foley导管
破裂羊膜
静脉输注合成催产素(Pitocin或Syntocinon)

在分娩期间,产科医生执行以下任务:

通过检查护理图表,进行阴道检查和评估胎儿监测设备(心脏监测仪)产生的痕迹来监测分娩的进展情况
通过氧化亚氮,阿片类药物或通过麻醉师,麻醉师或护士麻醉师进行的硬膜外麻醉来缓解疼痛。
剖腹产,如果与阴道分娩有相关的风险,如此完全或母亲妥协。

并发症和紧急情况
主要文章:怀孕的并发症
主要紧急情况包括:

异位妊娠是指胚胎植入子宫(输卵管)或(很少)在卵巢或腹膜腔内植入。这可能会导致大量内出血。
先兆子痫是由与母亲高血压相关的体征和症状的组合所定义的疾病。原因尚不清楚,正在寻找标记来预测其从妊娠早期的发展。一些未知因素导致内皮血管损伤,引起高血压。如果严重,它会发展成子痫,发生癫痫发作,这可能是致命的。 HELLP综合征的先兆子痫患者表现为肝功能衰竭和弥散性血管内凝血(DIC)。唯一的治疗方法是分娩胎儿。女性在分娩后仍可能发生先兆子痫。
胎盘早剥是胎盘脱离子宫的地方,如果管理不当,妇女和胎儿会流血致死。
胎儿在​​子宫环境中受到损害的胎儿窘迫。
肩难产,其中一个胎儿的肩膀在阴道分娩时被卡住了。有许多风险因素,包括巨大的(大)feotus,但许多也是无法解释的。
子宫破裂可能在阻碍分娩时发生,并危及胎儿和产妇的生命。
脱垂的脐带只能在膜破裂后才会发生。脐带在胎儿的呈现部分之前递送。如果胎儿在几分钟内没有分娩,或者从胎儿的脊髓中取出压力,胎儿就会死亡。
产科出血可能是由于许多因素,如前置胎盘,子宫破裂或撕裂,子宫无力,胎盘或胎盘残留,或出血性疾病。
产褥期败血症是生殖道的上行感染。它可能发生在分娩期间或之后。需要注意的迹象包括感染迹象(发热或体温过低,心率和呼吸频率升高,血压降低),腹痛,进行性恶露(失血)增加恶露,凝块,腹泻和呕吐。

产后护理
更多信息:产后期
产后护理是在分娩后照顾母亲的。

西方世界的一名女性在医院分娩时,一旦她在医院稳定并选择离开,可能会在产后几个小时就离开医院,尽管自发性阴道分娩(SVD)的平均值是1-2天,平均剖腹产后产后3-4天。

在此期间,监测母亲的出血,肠和膀胱功能以及婴儿护理。 还监测婴儿的健康状况。

当医生继续进行产后护理时,必须牢记某些事情。

患者的一般情况。
检查生命体征(脉搏,血压,体温,呼吸频率,(疼痛))
浮肿?
脱水?
眼底(分娩时的身高,以及眼底的感觉)(每次腹部检查)
如果进行外阴切开术或剖腹产,检查敷料。 完整,脓,渗出,血肿?
恶露(颜色,数量,气味)?
膀胱(局部麻醉后和全身麻醉后24-48小时,患者导尿12小时)? (检查膀胱功能)
排便?
排便更多?
跟进新生儿检查他们是否健康。
兽医产科
主要文章:兽医产科

历史


在EuchariusRößlin的一部作品中,两位助产士在16世纪协助分娩妇女分娩。
在18世纪之前,欧洲对孕妇的照顾仅限于女性,并严格排斥男性。准妈妈会邀请亲密的女性朋友和家人到她家中分娩时陪伴她。[3]熟练的助产士管理催产和分娩的各个方面。医生和外科医生的存在非常罕见,只有在出现严重并发症并且助产士已经用尽所有措施时才会出现。在这个时代,打电话给外科医生几乎是最后的手段,让男性接生被视为冒犯了女性的谦逊。[4] [5]

在18世纪之前
另见:古代妇女的医学
在18和19世纪之前,助产服务已经确立,但是产科学并不被认为是特定的医学专业。然而,女性生殖系统和性行为的主题和兴趣可以追溯到古埃及[6]和古希腊。[7]以弗所的索拉努斯有时被称为古代妇科学中最重要的人物。他住在公元一世纪后期和公元二世纪初,他研究解剖学,并对堕胎,避孕 - 尤其是性交中断和分娩并发症 - 提出了意见和技巧。他去世后,妇科的技术和工作有所下降;他的作品很少被记录并存活到18世纪晚期,当时妇科和产科重新成为医学专业。[8]

18世纪
18世纪标志着欧洲助产学的许多进步的开始,基于对妊娠和分娩生理学的更好了解。到本世纪末,医学专业人员开始了解子宫的解剖结构和分娩过程中发生的生理变化。此时也在分娩中引入钳。所有这些产科医学的进步都是把男性引入一个以前由女性助产士管理和管理的领域的杠杆。[9]

男性助产士(或man-midwife)的加入在历史上是对产科专业的重大改变。在18世纪,医学人员开始在分娩区进行训练,并相信他们在解剖学方面的先进知识可以改善分娩。在法国,这些男性助产士被称为“助产士”,后来在整个欧洲使用。躺卧医院的建立也促成了产科的医学化和男性主导。这些早期的妇产医院是女性来自婴儿分娩的场所,而不是自从远古时代以来接触劳动妇女家庭的助产士的做法。该机构为男性助产士提供无尽的患者,以实践他们的技术,并为这些男性展示他们的知识提供了一种方式。[10]

许多当时的助产士都强烈反对男子参与分娩。一些男性从业者也反对医疗人员像助产士一样参与助产,甚至甚至说男性 - 助产士仅仅因为反常的色情满足而进行助产。这些学生认为,他们参与助产是为了改善分娩过程。这些人还认为,产科将继续前进并继续加强。[4]

19世纪
18世纪的医生预计产科会继续增长,但相反的情况发生了。产科在19世纪进入停滞阶段,一直持续到19世纪80年代左右。[3]在此期间缺乏进步的核心解释是医学界对产科的拒绝。 19世纪标志着欧洲医疗改革的时代,并加强了对该行业的监管。主要的欧洲机构,如医师和外科医生学院[在哪里?]考虑为婴儿提供单方面的工作,并拒绝与整个分娩有任何关系。即使引入了“1858年医疗法”,该法案规定医学生有资格成为医生,但助产士却完全被忽视了。这使得几乎不可能在助产教育中接受教育,并且还承认自己是医生或外科医生。产科被推到了一边。[11]

到了19世纪末,现代产科和助产的基础开始发展。由医生分娩的婴儿变得流行并且很容易被接受,但助产士继续在分娩中发挥作用。由于监管的增加以及最终需要助产士获得认证,助产士在这个时代也发生了变化。到19世纪末期,许多欧洲国家都在监督助产士的培训,并根据能力颁发了认证。助产士在正式意义上不再没有受过教育。[12]

随着助产术开始发展,本世纪末的产科专业也开始发展。分娩不再被医学界无理鄙视,就像它曾经在本世纪初一样。但与其他医学专业相比,产科不发达。许多男性医生会协作分娩,但很少有男性会将自己称为产科医生。随着无菌和麻醉的进步,19世纪末确实标志着该专业取得了重大成就,为剖宫产的主流引入和后来的成功铺平了道路。[12] [13]

在19世纪80年代之前,躺卧医院的死亡率将达到令人无法接受的高水平,并成为公众关注的一个领域。这些孕产妇死亡大部分是由于产褥热,后来被称为儿童发烧。在19世纪,Ignaz Semmelweis医生注意到,在家中分娩的妇女发生的儿童发烧的发生率远远低于躺在医院的医生分娩。他的调查发现,在分娩前用消毒液洗手可以减少90%的儿童发烧死亡率。[14]因此可以得出结论,是医生将疾病从一个分娩母亲传播到下一个。尽管发布了这些信息,医生仍然不会洗手。直到20世纪,无菌技术的进步和对疾病的理解才会在许多人群中降低孕产妇死亡率方面发挥重要作用。

美国产科史
由于美洲许多国家与欧洲大国的独立,在18世纪初发生了产科作为认可医生的实践,因此在欧洲和美洲发展得非常不同。 “与欧洲和不列颠群岛不同,助产法是全国性的,在美国,助产法是当地的,而且差异很大。”[15]

19世纪末,通过发展卵巢切除术等手术,妇产科学在美国医学界引起了广泛的关注。然后,这些手术被欧洲外科医生分享,他们复制了这些手术。这是一个将抗菌、无菌或麻醉措施引入手术和观察程序的时期,没有这些程序,手术是危险的,而且往往是致命的。以下是两位因其对这些领域的贡献而闻名的外科医生,包括艾法莲·麦克道尔和詹姆斯·马里恩·西姆斯。

艾法莲·麦克道尔于1795年发展了一项外科手术,并于1809年对一位47岁的寡妇进行了第一次卵巢切除术,之后她又活了31年。他曾试图和退休到意大利的约翰·贝尔分享这一点。据说贝尔没有看到这份文件就死了,但在1825年,一位助手在《摘除患病卵巢》杂志上发表了这篇文章。到本世纪中叶,手术既成功又失败。宾夕法尼亚州外科医生艾德礼兄弟为465个外科手术做了非常常规的手术——约翰·艾德礼78个手术中成功完成了64个,而他的兄弟威廉在1843年至1883年间报告了387个。到19世纪中叶,英国外科医生斯宾塞·威尔斯爵士和查尔斯·克莱以及法国外科医生尤格·内科贝尔、奥古斯特·拉顿和朱尔斯·普兰成功地在欧洲实施了这一手术。

马里恩·西姆斯(J.Marion Sims)是第一位治疗膀胱阴道瘘的外科医生[16]——这种疾病与许多疾病有关,主要是由于长时间的前凸压迫骨盆或其他原因(如强奸、子宫切除术或其他手术),同时也是许多欧洲王室成员和美国第20任总统的医生。杰姆斯·加菲尔德被枪击后,尼特德说。西姆斯确实有一段有争议的医学历史。在当时关于痛苦和对非洲人民的偏见的信仰下,他在奴隶身上练习了他的外科技术和发展了技能。他做手术的其中一个女人名叫无政府主义者韦斯科特,是他第一次治疗瘘管的女人。

性别的历史作用
直到18世纪,女性和男性在产后护理中扮演着截然不同的角色。医生的角色完全由上大学的男性持有,他们是一个过度男性的机构,他们将理论解剖学和基于神学教学和哲学的生殖过程理论化。许多关于17和18世纪女性身体和月经的信仰是不准确的;很明显是由于缺乏关于这种做法的文献。[19]许多导致月经的理论在希波克拉底哲学中占了上风。[20]这个时代的助产士是出生和照顾出生和未出生的孩子的人,顾名思义,这个职位主要由女性担任。

在孩子出生期间,男性很少出现。来自社区或家庭的妇女将参与分娩过程并以多种方式提供帮助。男子将帮助孩子出生的一个位置将处于坐姿,通常是在床边进行以支持母亲。[21]

十九世纪,人们被引入产科领域,导致这一职业的重点发生了变化。妇科学直接作为一个新的独立的产科研究领域,并专注于治疗疾病和女性性器官的不适。这与某些情况有关,如更年期,子宫和子宫颈问题,分娩可能使母亲需要进行大面积手术来修复组织。但是,对于完全不相关的情况,也有很大的责任归咎于子宫。这导致了十九世纪的许多社会后果。[19]

另见
Wikimedia Commons has media related to Obstetrics.
Wikisource has the text of the 1911 Encyclopædia Britannica article Obstetrics.
Henry Jacques Garrigues, who introduced antiseptic obstetrics to North America
Maternal-fetal medicine
Obstetrical nursing
Obstetric ultrasonography
Postpartum period, also post-natal period or puerperum, the time after giving birth
Obstetrical complications

参考
Ibrahim A. Alorainy; Fahad B. Albadr; Abdullah H. Abujamea (2006). "Attitude towards MRI safety during pregnancy". Ann Saudi Med. 26 (4): 306–9. PMID 16885635.
Page 264 in: Gresele, Paolo (2008). Platelets in haematologic and cardiovascular disorders: a clinical handbook. Cambridge, UK: Cambridge University Press. ISBN 0-521-88115-3.
Gelis, Jacques. History of Childbirth. Boston: Northeastern University Press, 1991: 96–98
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Carr, Ian., “University of Manitoba: Women’s Health.” May 2000, accessed May 20, 2012, http://www.neonatology.org/pdf/dyingtohaveababy.pdf
McGrew, Roderick E. Encyclopedia of Medical History. New York: McGraw-Hill Book Company, 1985. 122.
Hufnagel, Glenda Lewin. A History of Women's Menstruation from Ancient Greece to the Twenty-First Century: Psychological, Social, Medical, Religious, and Educational Issues. Lewiston: Edwin Mellen Press, 2012. 15.
McGrew, Roderick E. Encyclopedia of Medical History. New York: McGraw-Hill Book Company, 1985. 123.
Bynum, W.F., & Porter, Roy, eds. Companion Encyclopedia of the History of Medicine. London and New York: Routledge, 1993: 1051–1052.
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Drife, James, “The start of life: a history of obstetrics,” Postgraduate Medical Journal 78 (2002): 311–315, accessed May 21, 2012. doi:10.1136/pmj.78.919.311.
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