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[病例讨论] 根治性乳房切除术

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发表于 2019-5-30 00:01:42 | 显示全部楼层 |阅读模式
根治性乳房切除术是一种外科手术,包括切除乳房,下方部肌肉(包括胸大肌和小胸小肌),以及腋窝淋巴结作为乳腺癌的治疗方法。 乳腺癌是当今女性中最常见的癌症,主要通过手术治疗,特别是在二十世纪初乳房切除术成功发展时。[1] 然而,随着技术和外科技术的进步,乳房切除术的范围已经减少。 与过去相比,今天采用侵袭性较小的乳房切除术。[2] 如今,采用放射疗法和乳房保留乳房切除术的组合来优化治疗。


根治性乳房切除术

目录
1 根治性乳房切除术
2 扩展根治性乳房切除术
3 参考

根治性乳房切除术


威廉·哈尔斯特德的肖像
Halsted和Meyer是第一个通过根治性乳房切除术取得成功的结果,从而开创了乳腺癌手术治疗的现代时代。 1894年,威廉·哈尔斯特德(William Halsted)在1889年至1894年间在约翰霍普金斯大学(Johns Hopkins)运作的50例病例中发表了他的根治性乳房切除术。[3] Willy Meyer还于1894年12月发表了关于根治性乳房切除术的研究,该研究来自于他与纽约患者的相互作用。[4]在采用标题“完整手术”之前,整块切除乳房组织被称为Halsted乳房切除术,并最终称为“根治性乳房切除术”,如今所知。[5]

根治性乳房切除术是基于乳腺癌首先局部扩散,侵入附近组织然后扩散到周围淋巴管的医学信念,细胞被“困住”。据认为,肿瘤细胞的血液扩散发生在更晚的阶段。[1] Halsted自己认为癌症在“离心螺旋”中蔓延,在当时医学界巩固了这种观点。[6]

根治性乳房切除术包括切除所有乳房组织,覆盖皮肤,胸大肌和所有腋窝淋巴结。皮肤被移除,因为这种疾病涉及皮肤,皮肤经常溃烂。[3] [7]去除胸大肌不仅因为涉及胸壁,还因为认为需要移除经前淋巴途径。当时还有人认为,在没有切除胸大肌的情况下,在解剖学上不可能进行完整的腋窝解剖。[3] [4]

William Halsted完成3年复发率3%,局部复发率20%,无围手术期死亡率。五年生存率为40%,是未治疗患者的两倍。[3]然而,术后发病率很高,因为大的伤口通过肉芽来治愈,淋巴水肿无处不在,手臂运动受到高度限制。因此,慢性疼痛成为普遍的后遗症。由于外科医生面临如此大的乳腺癌似乎需要严格的治疗方法,因此没有考虑患者的生活质量。[7] [8] [9] [10] [11] [12] [13]

尽管如此,由于Halsted和Meyer的工作,有可能治愈一些乳腺癌病例,并且对疾病的了解开始增加。创建了标准化治疗,并进行了受控的长期研究。很快,很明显,一些患有晚期疾病的女性并未从手术中获益。 1943年,Haagensen和Stout对500多名乳腺癌根治性乳房切除术患者进行了回顾,并确定了一组无法通过根治性乳房切除术治愈的患者,从而形成了可操作性和不可操作性的概念。[14]不能操作的迹象包括皮肤溃疡,胸壁固定,卫星状结节,皮肤水肿(peau d'orange),锁骨上淋巴结肿大,腋窝淋巴结大于2.5 cm,或乱蓬蓬的淋巴结。 [14] Haagensen及其同事的这一贡献最终将导致乳腺癌临床分期系统的发展,即哥伦比亚临床分类,这是乳腺癌生物学和治疗研究的里程碑。

今天,外科医生很少进行根治性乳房切除术,因为伯纳德·费舍尔领导的国家外科辅助乳腺和肠道项目(NSABP)1977年的一项研究表明,根治性乳房切除术和创伤性较小的手术之间的生存或复发没有统计学差异。 15] [16]

扩大根治性乳房切除术


胸大肌
根据Halsted-Meyer理论,乳腺癌传播的主要途径是通过淋巴管。因此,人们认为,进行更广泛,更残缺的外科手术可以消除更多的淋巴结,从而有更大的治愈机会。[17]从1920年开始,许多外科医生进行的手术比Halsted的原始手术更具侵入性。 Sampson Handley注意到Halsted通过胸骨下乳内淋巴结链对胸壁和胸骨的恶性转移的观察,并采用“扩展”的根治性乳房切除术,包括切除位于那里的淋巴结和植入镭针进入前肋间隙。[18]他的儿子理查德·S·汉德利(Richard S. Handley)研究了这一系列研究,他研究了乳腺癌内乳淋巴结的淋巴结,并证实了150名乳腺癌患者中有33%在手术时有内部乳房链受累[19]。随后,许多外科医生如Sugarbaker和Urban扩大了根治性乳房切除术,包括切除内乳淋巴结。[20] [21]最终,这种“扩展的”根治性乳房切除术进一步扩展到包括Dahl-Iversen和Tobiassen在乳房切除术时切除锁骨上淋巴结。[22]像Prudente这样的一些外科医生甚至采用乳房切除术标本切除整个上臂,试图治愈相对晚期的局部疾病。[23]这种日益激进的进展最终导致了“超级激进”的乳房切除术,其包括完全切除所有乳房组织,腋窝内容,去除背阔肌,胸大肌和小肌以及内乳淋巴结的解剖。[24]经过回顾性分析,扩大根治性乳房切除术被放弃,因为这些大规模和禁用手术证明并不优于标准根治性切除术。

参考:
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Plesca M, Bordea C, El Houcheimi B, Ichim E, Blidaru A (2016). "Evolution of radical mastectomy for breast cancer". J Med Life. 9 (2): 183–6. ISSN 1844-3117. PMC 4863512. PMID 27453752.
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W. Meyer, "An improved method of the radical operation for carcinoma of the breast", New York Medical Record, vol. 46, pp. 746–749, 1894.
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