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[病例讨论] 肺移植

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发表于 2019-5-13 00:00:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
肺移植是一种外科手术,其中患者的患病肺部分或完全被来自供体的肺替代。 供体肺可以从活体捐献者或已故捐献者身上取回。 活体捐献者只能捐献一个肺叶。 对于一些肺部疾病,接受者可能只需要接受单肺。 对于其他肺部疾病,如囊性纤维化,接受者必须接受两个肺部。 虽然肺移植具有一定的相关风险,但它们还可以延长预期寿命并提高终末期肺病患者的生活质量。


显示肺移植的过程的例证。在图A中,切除了受体患病的右肺和心脏之间的气道和血管。插图显示了肺部和心脏在体内的位置。在图B中,将健康的供体肺缝合到受体的血管和气道。

目录
1 符合条件的条件
2 禁忌
3 历史
4 移植要求
4.1 潜在捐助者的要求
4.2 对潜在接收者的要求
4.3 潜在移植候选人的医学测试
4.4 肺部分配评分
5 种肺移植类型
5.1 叶
5.2 单肺
5.3 双肺
5.4 心肺
6 步骤
6.1 单肺
6.2 双肺
7 术后护理
8 其他
9 风险
10 预后
11 参考

资格条件
对于患有终末期肺病的患者而言,肺移植是最后的治疗措施,他们已经用尽所有其他可用的治疗而没有改善。各种条件可能使这种手术成为必要。截至2005年,美国肺移植的最常见原因是:[1]

27%慢性阻塞性肺病(COPD),包括肺气肿;
16%特发性肺纤维化;
14%囊性纤维化;
12%特发性(以前称为“原发性”)肺动脉高压;
  5%α1-抗胰蛋白酶缺乏症;
  2%取代先前移植过的肺部,这些肺部已经失败;
24%的其他原因,包括支气管扩张和结节病。

禁忌
尽管患者呼吸系统疾病的严重程度,但某些先前存在的疾病可能会使一个人成为肺移植的不良候选人:[2]

并发慢性疾病(例如充血性心力衰竭,肾脏疾病,肝脏疾病)
目前感染,包括艾滋病毒和肝炎
然而,丙型肝炎患者越来越多地被移植,如果接受者是丙型肝炎阳性,也被用作捐赠者。同样,选择艾滋病毒感染的个体在逐案评估后接受肺移植。[3]
目前或最近的癌症
目前使用酒精,烟草或非法药物
年龄
精神疾病
不遵守医疗指示的历史

历史
器官移植的历史始于几次因移植排斥而未成功的尝试。包括Vladimir Demikhov和Henry Metras在内的各种先驱者[4]在20世纪40年代和50年代期间进行的动物实验首次证明了该方法在技术上是可行的。密西西比大学的詹姆斯哈代于1963年6月11日进行了第一次人体肺移植手术。[5] [6] [7]在单肺移植后,患者,后来被确定为被定罪的凶手John Richard Russell,[8]存活了18天。从1963年到1978年,由于排斥反应和吻合口支气管愈合问题,多次尝试肺移植失败。只有在心肺机发明后,再加上免疫抑制药物如环孢素的开发,肺部等器官才能被移植,并有合理的患者康复机会。

第一次成功的肺部移植手术是心肺移植,由斯坦福大学的Bruce Reitz博士于1981年对患有特发性肺动脉高压的女性进行了[9] [10]。

1983年:Joel Cooper(多伦多)首次成功进行长期单肺移植(Tom Hall)[11]
1986年:Joel D. Cooper(多伦多)首次成功进行长期双肺移植(Ann Harrison)[12]
1988年:Joel Cooper(多伦多)首次成功进行囊性纤维化长期双肺移植手术。
1988年,来自爱尔兰斯莱戈郡的一名妇女Vera Dwyer被诊断出患有不可逆转的慢性和纤维化肺病。那年晚些时候,她在英国接受了单次肺移植手术。在2018年11月,Dwyer女士在都柏林Mater医院的活动中被公认为世界上存活时间最长的单肺移植受者。[13] [14]

移植要求
对潜在捐助者的要求
由于潜在接受者的需要,对潜在的肺供体有一定的要求。在活体捐献者的情况下,这也考虑到手术将如何影响捐赠者:[2]

健康
大小匹配
捐献的肺或肺必须足够大,足以给患者充氧,但要小到足以容纳在接受者的腔内
年龄
血型
对潜在接收者的要求
虽然移植中心可以自由设定移植候选人自己的标准,但一般要求达成一致:[2]

终末期肺病
已经用尽了其他可用的疗法而没有成功
没有其他慢性疾病(如心脏,肾脏,肝脏)
一些患有这些疾病的患者,如果他们的病情可以改善到足够稳定以便在手术中存活的程度,则被授予例外 - 许多患有终末期肺病的人将在其他器官中患有急性或慢性疾病) ;
目前无感染或近期癌症。根据具体情况,可允许一些患有肺癌或其他癌症的患者。在某些情况下,预先存在的感染是不可避免的,就像许多囊性纤维化患者一样。在这种情况下,移植中心可自行决定接受或拒绝目前感染洋葱伯克霍尔德菌或MRSA的患者。
没有艾滋病病毒或肝炎,尽管一些与捐赠者具有相同类型肝炎的接受者可以接受肺病,而且可以稳定且可以具有低HIV病毒载量的艾滋病病毒感染者可能符合资格;
没有酒精,吸烟或滥用药物(一些可以停止这些习惯并遵守治疗的人可能有机会)
在可接受的体重范围内(明显的营养不足或肥胖都与死亡率增加有关)
年龄(单身对双Tx)
可接受的心理状况
有社会支持系统
经济上能够支付费用(医疗费用由患者直接支付)
能够遵守移植后的治疗方案。肺移植是一项主要手术,移植后患者必须愿意坚持终身服药方案以及继续医疗护理。
潜在移植候选人的医学测试
正在考虑放置在器官移植名单上的患者接受了大量的医学测试,以评估他们的整体健康状况和移植手术的适合性。[15]

血型;由于捐献的肺部存在抗原,接受者的血型必须与供者的血型相匹配。血型不匹配可导致免疫系统的强烈反应和随后的移植器官排斥
组织分型;理想情况下,肺组织也会在供体和受体之间尽可能地匹配,但寻找高度相容的供体器官的愿望必须与患者的需求即时性相平衡。
胸部X光检查 -  PA&LAT,用于验证肺部和胸腔的大小
肺功能检查
CT扫描(高分辨率胸腹部)
骨矿物质密度扫描
MUGA(门控心脏血池扫描)
心脏压力测试(多巴酚丁胺/铊扫描)
通气/灌注(V / Q)扫描
心电图
心导管检查
超声心动图

肺部分配评分
主要文章:肺部分配评分
在2005年之前,美国的捐赠肺部由联合网络器官分享以先到先得的方式分配给移植名单上的患者。这被当前的系统所取代,其中12岁及以上的潜在肺部受者被分配了肺部分配分数或LAS,其考虑了患者健康的各种测量。新系统根据需要的直接性而不是患者在移植名单上的时间长短来分配捐赠的肺部。 12岁以下的患者仍然优先考虑他们在移植候补名单上的时间。当多个患者具有相同的肺分配分数时,在列表上花费的时间长度也是决定因素。

被接受为良好潜在移植候选者的患者必须随身携带寻呼机,以防供体器官可用。这些患者还必须随时准备好移动到他们选择的移植中心。可以鼓励这些患者限制他们在某个地理区域内的旅行,以便于快速运送到移植中心。

肺移植的类型

肺叶移植是一种手术,其中活体或死亡供体肺的一部分被移除并用于替代接受者的患病肺。在活体捐赠中,这个程序需要捐赠来自两个不同的人的肺叶,取代接受者每侧的肺。经过适当筛查的捐赠者应该能够保持正常的生活质量,尽管肺容量减少。在已故的肺叶移植中,一个供体可以提供两个肺叶。

单肺
通过移植单个健康肺可以帮助许多患者。捐献的肺通常来自一位已被宣布为脑死亡的捐赠者。

双肺
某些患者可能需要更换两个肺部。对于患有囊性纤维化的人来说尤其如此,因为这些患者肺部常见的细菌定植;如果仅移植一个肺,则天然肺中的细菌可能会感染新移植的器官。

心脏,肺
主要文章:心肺移植
一些呼吸道患者也可能患有严重的心脏病,这需要进行心脏移植。这些患者可以通过手术治疗,其中肺和心脏都被来自供体或供体的器官取代。

一个特别涉及的例子被称为媒体中的“多米诺骨牌移植”。这种类型的移植通常涉及将心脏和肺移植到受体A中,其自身的健康心脏被移除并移植到受体B中[16]。

程序
虽然手术细节将取决于移植的类型,但许多步骤对于所有这些手术是共同的。在对接受者进行手术之前,移植外科医生检查供体肺部是否有损伤或疾病的迹象。如果肺或肺被批准,则接受者连接到IV线和各种监测设备,包括脉搏血氧测定法。患者将接受全身麻醉,机器将为他或她呼吸。[17]

手术前准备患者大约需要一个小时。单次肺移植需要大约四到八个小时,而双肺移植需要大约六到十二个小时才能完成。先前胸部手术的病史可能使手术复杂化并需要额外的时间。[17]

单肺


双肺移植切口瘢痕
在单肺移植中,选择肺功能较差的肺进行置换。如果两个肺功能相同,那么右肺通常有利于移除,因为它避免了必须在心脏周围进行操作,就像切除左肺一样。[2]

在单肺移植中,该过程在检查供体肺并且已经做出接受供体肺的决定之后开始。切口通常由胸部周围的肩胛骨下方制成,在胸骨附近结束。另一种方法是在胸骨下切口。[1]在单次肺移植的情况下,肺塌陷,肺中的血管被束缚,肺在支气管上移除。放置供体肺,重新连接血管和支气管,并使肺再充气。为了确保肺部令人满意并清除新肺中剩余的血液和粘液,将进行支气管镜检查。当外科医生对肺的表现感到满意时,胸部切口将被关闭。

双肺
双肺移植,也称为双侧移植,可以顺序,整体或同时进行。顺序比整体更常见。[2]这相当于完​​成了两次单独的单肺移植手术。

在检查供体肺并决定移植后,移植过程开始。然后从患者的腋下,周围到胸骨,然后回到另一个腋下做一个切口;这被称为翻盖切口。在顺序移植的情况下,具有最差肺功能的受体肺塌陷,血管被束缚,并在相应的支气管处切断。然后放置新肺并重新连接血管。为了确保在移植另一肺之前肺是令人满意的,进行支气管镜检查。当外科医生对新肺的表现感到满意时,第二肺的手术将继续进行。在10%至20%的双肺移植中,患者被连接到心肺机器,该机器为身体泵送血液并提供新鲜氧气。[1]

术后护理
在手术后立即将患者置于重症监护室进行监测,通常持续几天。患者戴上呼吸机以辅助呼吸。通常通过全肠外营养来满足营养需求,尽管在某些情况下鼻胃管足以进食。放入胸管以便可以除去多余的液体。因为患者被限制在床上,所以使用导尿管。颈部和手臂使用IV线监测和给予药物。[17]几天后,除了任何并发症,患者可能被转移到普通住院病房进一步康复。肺移植后的平均住院时间通常为一到三周,但并发症可能需要更长的时间。[17]在此阶段之后,患者通常需要参加康复健身房约3个月才能恢复健康。轻量级,健身车,跑步机,伸展等都是康复计划的一部分。

手术后可能会有许多副作用。由于在手术过程中切断了与肺部的某些神经连接,因此移植受者在新肺变得拥挤时不会感到咳嗽或感觉到的冲动。因此,他们必须做出有意识的努力,深呼吸和咳嗽,以清除肺部的分泌物。[18]由于迷走神经切断通常有助于调节它,因此他们的心率对运动的反应较慢。[19]他们也可能会注意到由于对协调声带的神经造成潜在损害而导致他们的声音发生变化。[19]

其他
在评估患者的驾驶能力之前,移植后患者在前3个月内被禁止驾驶;此评估通常由职业治疗师执行。视力,身体能力做简单的行动,如检查盲点,安全地系安全带,不伤害伤口部位和手眼协调都进行评估。

由于每天需要免疫抑制药物以防止移植排斥,卫生在日常生活中变得更加重要。 缺乏强大的免疫系统使移植受者容易受到感染。 食物准备和卫生必须小心,因为胃肠炎变得更加危险。

风险


显微镜显示肺移植排斥反应。肺活检。 H&E染色。
与任何外科手术一样,存在出血和感染的风险。新移植的肺本身可能无法正常愈合和发挥功能。由于患者身体的很大一部分暴露在外面的空气中,败血症是可能的,因此将给予抗生素以防止这种情况发生。其他并发症包括移植后淋巴增殖性疾病,一种由免疫抑制剂引起的淋巴瘤,以及胃肠道炎症和胃和食道溃疡。

移植排斥反应是一个主要问题,既可以在手术后立即进行,也可以在整个患者的生命中持续进行。由于移植的肺或肺来自另一个人,接受者的免疫系统会将其视为入侵者并试图中和它。移植排斥是一种严重的疾病,必须尽快治疗。

拒绝的迹象:[1]

发热;
流感样症状,包括寒战,头晕,恶心,一般的疾病感觉,盗汗;
增加呼吸困难;
肺部检查结果恶化;
胸痛或压痛加重;
在24小时内增加或减少超过两公斤的体重。
为了防止移植排斥和随后对新肺或肺的损害,患者必须采取免疫抑制药物的方案。患者通常必须服用这些药物的组合以抵抗排斥的风险。这是终身的承诺,必须严格遵守。免疫抑制方案在手术前或手术后开始。通常该方案包括环孢素,硫唑嘌呤和皮质类固醇,但由于排斥反应的发作可能在患者的整个生命过程中再次发生,因此免疫抑制剂的确切选择和剂量可能需要随着时间的推移而改变。有时给予他克莫司代替环孢菌素和霉酚酸酯代替硫唑嘌呤。

预防器官排斥所需的免疫抑制剂也会带来一些风险。通过降低身体产生免疫反应的能力,这些药物也增加了感染的机会。可以开具抗生素以治疗或预防这种感染。反过来,感染可能会增加拒绝的风险,通常两种风险之间可能存在相互作用。[20]某些药物也可能有肾毒性或其他潜在的有害副作用。也可以开具其他药物以帮助减轻这些副作用。还存在患者可能对药物产生过敏反应的风险。需要密切的后续护理,以平衡这些药物的益处与潜在的风险。

慢性排斥反应意味着在移植手术后第一年内反复出现排斥反应症状,大约50%的患者发生[21]。这种慢性排斥反应表现为闭塞性细支气管炎,或较少见的动脉粥样硬化。[21]

预测
这些统计数据基于2008年的数据。源数据没有区分活体和死亡的供体器官,也没有区分肺叶,单肺和双肺移植。[22]


移植的肺通常持续三到五年才出现衰竭迹象。

另见
Sarah Murnaghan lung transplant controversy
Post-transplant survival measure

参考
"Lung Transplant". Aetna intelihealth. 30 January 2006. Archived from the original on 14 November 2006. Retrieved 29 September 2006.
Lung Transplant at eMedicine
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Metras, H (1950). "Preliminary note on lung transplants in dogs". Comptes Rendus de l'Académie des Sciences. 231: 1176.
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"Barnett To Free Killer Who Had Lung Transplant", Miami News, June 26, 1963, p3A
Reitz, BA; Wallwork, JL; Hunt, SA; Pennock, JL; Billingham, ME; Oyer, PE; Stinson, EB; Shumway, NE (1982). "Heart-lung transplantation: Successful therapy for patients with pulmonary vascular disease". The New England Journal of Medicine. 306 (10): 557–64. doi:10.1056/NEJM198203113061001. PMID 6799824.
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Rundle, Rhonda L. (2 January 2003). "New Blood Procedure Helps Bolster Transplanted Lungs". The Wall Street Journal.
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