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[病例讨论] 心脏移植

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发表于 2019-5-7 00:01:43 | 显示全部楼层 |阅读模式
心脏移植是对其他内科外科治疗失败的终末期心力衰竭或严重冠状动脉疾病患者进行的外科移植手术。截至2018年,最常见的方法是从最近死亡的器官供体(脑死亡是标准)中取出或不同时移植一个或两个肺的功能性心脏并将其植入患者体内。将患者自己的心脏移除并用供体心脏替换(原位手术),或者更不常见的是,接受者的患病心脏留在原位以支持供体心脏(异位或“背驮式”,移植手术)。

世界上每年大约进行3,500次心脏移植,其中一半以上发生在美国。[1]术后生存期平均为15年。[2]心脏移植不被认为是治疗心脏病的方法,而是一种旨在改善接受者生活质量的挽救生命的治疗方法。[3]


图解说明供体心脏在原位手术中的位置。 注意患者的左心房和大血管的背部是如何留在原位的。

目录
1 历史
2 禁忌
3 并发症
4 预后
5 参考

历史
最早提到心脏移植可能性的一个是美国医学研究员西蒙弗莱克纳,他在1907年芝加哥大学阅读他的论文病理学倾向”时宣称,在未来的未来用于患病的人体器官通过手术替代健康的器官 - 包括动脉,胃,肾和心脏。[4]

1964年1月24日凌晨,密西西比大学医学中心的詹姆斯·D·哈迪(James D. Hardy)将一只黑猩猩的心脏移植到垂死的博伊德拉什(Boyd Rush)的部,没有人类供体心脏。哈代使用除颤器震动心脏重新开始跳动。这个心脏确实在拉什的胸部击打了60到90分钟(来源不同),然后拉什死了而没有恢复意识。[5] [6] [7]虽然Hardy是一位受人尊敬的外科医生,他在一年前进行了世界上第一次人 - 人肺移植,[8] [9]作者Donald McRae表示,Hardy可能会感受到来自第六届国际移植的外科医生的“冰冷的蔑视”与黑猩猩心脏一起尝试几周后的会议。[10] Hardy受到了杜兰大学Keith Reemtsma在将黑猩猩肾移植到肾衰竭患者中的​​有限成功的启发。[11]同意形式哈代要求拉什的继姐妹签署并未包括黑猩猩心脏可能被使用的可能性,尽管哈代表示他确实将其包含在口头讨论中。[6] [11] [12]异种移植是将器官或组织从一个物种移植到另一个物种的技术术语。

世界上第一例人与人之间的心脏移植手术由南非心脏外科医生Christiaan Barnard利用美国外科医生Norman Shumway和Richard Lower开发的技术进行。[13] [14]患者Louis Washkansky于1967年12月3日在南非开普敦的Groote Schuur医院接受了这种移植手术。然而,Washkansky在18天后死于肺炎。[13] [15] [16]

1967年12月6日,在纽约布鲁克林的迈蒙尼德医院,Adrian Kantrowitz进行了世界上第一次小儿心脏移植手术。[13] [17]婴儿的新心脏在7小时后停止跳动,无法重新开始。在接下来的新闻发布会上,Kantrowitz强调他并不认为该行动是成功的。[18]

1968年1月6日,Norman Shumway在斯坦福大学医院进行了第一次成人心脏移植手术。[13]由唐纳德·罗斯领导的一个小组于1968年5月3日在英国进行了第一次心脏移植手术。[19]这些是同种异体移植,这是从同一物种的非遗传相同个体移植的技术术语。脑死亡是当前允许心脏捐赠的道德标准。

1968年,全世界各种医生进行了100多次移植手术。[20]这些患者中只有三分之一的寿命超过三个月。[21]

下一个重大突破发生在1983年,当时环孢菌素进入广泛使用。这种药物可以使用更少量的皮质类固醇来预防许多排斥反应(环孢菌素的“皮质类固醇保留”效应)。[22]

1984年6月9日,科罗拉多州丹佛市的“JP”Lovette IV成为世界上第一个成功的儿科心脏移植手术。哥伦比亚长老会医疗中心的外科医生将Harlem的4岁儿童约翰内森福特的心脏移植到4岁的JP中,此前哈莱姆儿童因家中的火灾逃生而受伤。 JP出生时患有多种心脏缺陷。移植手术由纽约长老会医院心脏移植主任Eric A. Rose博士领导的外科小组完成。博士。 Keith Reemtsma和Fred Bowman也是团队成员,为期六小时。[23]

1988年,进行了第一次“多米诺骨牌”心脏移植手术,其中需要心脏健康的肺移植患者将接受心肺移植手术,并将其原始心脏移植到其他人身上。[24]

在世界范围内,每年进行约3,500次心脏移植手术。其中绝大多数是在美国进行的(每年2,000-2,300)。[1]位于加利福尼亚州洛杉矶的Cedars-Sinai医疗中心目前是世界上最大的心脏移植中心,仅2015年就完成了132例成人移植手术。[25]约有80万人患有NYHA IV级心力衰竭症状,表明晚期心力衰竭。[26]需要移植的患者数量和正在执行的手术数量之间的巨大差异促进了1993年以后非人类心脏移植到人体中的研究。来自其他物种和人工心脏的异种移植物是两种不太成功的同种异体移植物替代品。[2]

医疗团队进行移植的能力不断扩大。例如,斯里兰卡的第一次心脏移植手术于2017年7月7日在康提综合医院成功完成。[27]

在心脏移植期间,迷走神经被切断,从而消除了对心肌的副交感神经影响。然而,人类已经证实了一些有限的交感神经回归。[28]

禁忌
一些患者不太适合心脏移植,特别是如果他们患有与心脏病相关的其他循环状况。患者的下列情况会增加并发症的发生率;

绝对禁忌症:

晚期肾,肺或肝病
活动性癌症如果可能影响患者的生存
与心力衰竭无关的危及生命的疾病,包括急性感染或系统性疾病,如系统性红斑狼疮,结节病或淀粉样变性
颈部和腿部动脉的血管疾病。
高肺血管阻力 - 超过5或6木单位。

相对禁忌症:

胰岛素依赖型糖尿病伴严重器官功能障碍
最近的血栓栓塞如中风
严重肥胖
年龄超过65岁(中心之间存在一些差异) - 老年患者通常根据个人情况进行评估。
滥用活性物质,如酒精,娱乐性药物或吸烟(增加肺部疾病的机会)
[29]

需要心脏移植但不符合条件的患者可能是人工心脏[1]或左心室辅助装置(LVAD)的候选者。

并发症
术后并发症包括感染,败血症,器官排斥以及免疫抑制药物的副作用。由于移植的心脏来自另一种生物体,受体的免疫系统通常会试图拒绝它。拒绝的风险永远不会消失,患者将在其余生中使用免疫抑制药物,但这些可能会导致不必要的副作用,例如感染的可能性增加或某些癌症的发展。由于免疫抑制药物的副作用,接受者可以从心脏移植中获得肾脏疾病。最近在减少组织排斥引起的并发症方面取得的进展源于小鼠心脏移植手术。[30] 2011年手术死亡率为5-10%。[31]

对心脏移植患者进行各种监测,以检验排斥反应的发展。[32]

预测
在原位手术后心脏移植患者的预后在过去20年中有所增加,截至2009年6月5日,存活率为:[33]

1年:88.0%(男性),86.2%(女性)
3年:79.3%(男性),77.2%(女性)
5年:73.2%(男性),69.0%(女性)
2007年,约翰斯·霍普金斯大学医学院的研究人员发现,与接受男性心脏的男性相比,“接受女性心脏的男性在五年内调整累积死亡率的风险增加了15%”。 根据男性或女性捐助者,妇女的生存率没有显著差异。[34]

另见
Artificial heart
Biological pacemaker
Xenotransplantation

参考
Cook JA, Shah KB, Quader MA, et al. (2015). "The total artificial heart". Journal of Thoracic Disease. 7 (12): 2172–2180. doi:10.3978/j.issn.2072-1439.2015.10.70.
Till Lehmann (director) (2007). The Heart-Makers: The Future of Transplant Medicine (documentary film). Germany: LOOKS film and television.
Burch M.; Aurora P. (2004). "Current status of paediatric heart, lung, and heart-lung transplantation". Archives of Disease in Childhood. 89 (4): 386–389. doi:10.1136/adc.2002.017186. PMC 1719883. PMID 15033856.
MAY TRANSPLANT THE HUMAN HEART (.PDF), The New York Times, January 2, 1908.
Hardy James D., Chavez Carlos M., Kurrus Fred D., Neely William A., Eraslan Sadan, Turner M. Don, Fabian Leonard W., Labecki Thaddeus D. (1964). "Heart Transplantation in Man". JAMA. 188. doi:10.1001/jama.1964.03060390034008.
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James D. Hardy, 84, Dies; Paved Way for Transplants, Obituary, New York Times (Associated Press), Feb. 21, 2003. This source states the transplanted chimpanzee heart beat for 90 minutes.
Hardy James D (1963). "Lung Homotransplantation in Man". JAMA. 186. doi:10.1001/jama.1963.63710120001010. See also "LUNG TRANSPLANTATION". JAMA. 186: 1088. 1963. doi:10.1001/jama.1963.03710120070015. in same issue.
Second Wind: Oral Histories of Lung Transplant Survivors, Mary Jo Festle, Palgrave MacMillan, 2012.
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Cooper DK. "A brief history of cross-species organ transplantation". Proc (Bayl Univ Med Cent). 25: 49–57. PMC 3246856. PMID 22275786. ' . . the consent form for Hardy's operation—which, in view of the patient's semicomatose condition, was signed by a close relative—stipulated that no heart transplant had ever been performed, but made no mention of the fact that an animal heart might be used for the procedure. Such was the medicolegal situation at that time that this "informed" consent was not considered in any way inadequate. . '
Xenotransplantation: Law and Ethics, Sheila McLean, Laura Williamson, University of Glasgow, UK, Ashgate Publishing, 2005, page 50.
McRae, D. (2006). Every Second Counts: The Race to Transplant the First Human Heart, New York: Penguin (Berkley/Putnam).
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