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[病例讨论] 精索静脉曲张的历史:从古代到现代的ERA

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发表于 2019-4-8 00:03:03 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要
自从假设直立位置以来,男性很可能受到精索静脉曲张的影响。在公元一世纪写的De Medicina中,Celsus首先将希腊人描述为精索静脉曲张,他记录了他自己的急性观察结果:“静脉肿胀并扭曲在睾丸上,变得更小”。 Celsus本人被认为是精索静脉曲张(表面静脉扩张)和“cirsocele”(深静脉扩张)之间的区别。历史悠久的治疗尝试和失败,其中一些非常奇怪,有时会在悲剧中产生,如法国教授Jacques-Mathieu Delpech(1772-1832)的情况。尽管关于病毒学和治疗方法的一些问题仍未得到解决,但在整个历史中已经进行了一系列或多或少保守的涉及所有医学文化的尝试。 W.S.的报告Tulloch于1952年将精索静脉曲张带入了现代循证医学的时代,精索静脉曲张手术终于超越了仅仅缓解阴囊疼痛和肿胀的目的。从1970年到2000年,精索静脉曲张术在治疗男性不育症方面引起了全世界的关注。世界文献中开始出现几种矫正精索静脉曲张的创新手术,如介入放射学,显微外科手术,腹腔镜检查和机器人技术,同时还发表了关于精索静脉曲张术的综合评论文章。显微手术现在在世界范围内使用,它可以被认为是纠正与精索静脉曲张相关的不育症的金标准。

关键词:精索静脉曲张,医学史

古代
虽然自从假设直立位置以来,男性可能已经患有精索静脉曲张,但在古代没有这种疾病的记录。在古埃及医学中,虽然疝气和鞘膜积液在古代纸莎草中有很好的描述,但没有提到精索静脉曲张,尽管可能在手术过程中经常检测到。几幅墓葬绘画和浮雕描绘的仆人和工人都有类似阴囊肿胀的突起(1,2)。

根据最近的一项研究,古希腊艺术的一个杰出的例子,著名的雕像A-年轻(Riace青铜器,公元前五世纪 - 意大利雷焦卡拉布里亚),模仿左侧精索静脉曲张的复制品,那个模型当时可能正遭受着什么(图-1)(3)。


图1
Riace Bronzes:雕像A,年轻人和阴囊的细节。
公元1世纪
精索静脉曲张手术的历史可以追溯到公元一世纪。根据Hotchkiss的说法,Celsus在第一次记录了精索静脉曲张的结扎和烧灼术(4)。 Cornelius Celsus(约公元前25年 - 约公元50年),一位罗马贵族,写了一本普通的百科全书(De Artibus),其中包括几个主题,其中一些主题有医学内容(De Medicina)。这是一本八卷的纲要,包括两本关于外科手术的书(第七卷+第八卷),它是继希波克拉底书之后的最重要的医学文献。 Celsus采用了大多数希波克拉底理论并通过对当时已知的所有疾病和疾病的病因,临床表现和治疗进行了完整描述来推进它们。虽然几个世纪以来被遗忘了很多,但塞尔苏斯是第一位出版的古典医学作家(公元1478年),他的著作在文艺复兴时期受到高度重视。 Celsus在本质上创立了男科学的主题,“ante litteram”,因为他的“De Medicina”涵盖了男科主题。在公元一世纪写的De Medicina中,Celsus首先描述了希腊人对精索静脉曲张的描述,他记录了他自己的急性观察结果:“静脉肿胀并在睾丸上扭曲,睾丸变得比其同伴小”。 Celsus本人被认为是第一个区分精索静脉曲张(表面静脉扩张)和“cirsocele”(深静脉扩张)的人。事实上,Celsus警告说,希腊外科医生经常将这两个品种融合在一起,他们都称之为“kirsokele”;并且他(在De Medicina,VII中)补充说,“eaeque intortae conglomerataeque venae是一个上颚部分,是阴囊内膜的实施者, vel mediam tunicam,vel imam“,指睾丸静脉的内部扩张。

“De Medicina”承认三级干预:对于阴囊静脉曲张,外科医生应该使用烧灼术(图-2); 在更严重的情况下,建议结扎; 如果曲张静脉涉及睾丸的内层,则推荐去除睾丸,因为它已变得完全无用“(5-8)。 在历史上的那个时候,外科医生使用草药混合物,如鸦片,曼陀罗,天仙子和/或铁杉浸泡在含有海绵或睡眠的海绵(“spongia somnifera”)中。 将海绵蘸湿,以便可以将麻醉蒸气或滴液施加到患者的鼻孔上。 这些海绵可能是所谓的罗马或阿拉伯海绵的历史表兄弟(在十字架上,手术和其他疼痛事件中使用),最常见的缝合线是用马毛或猪鬃制成的(9,10)。


图2
公元1世纪的两个诅咒。烧灼器是一种短方形手柄,带有长而细的圆形尖杆。罗马医生使用烧灼作为反刺激,止血,不流血的刀,或作为摧毁肿瘤的工具。
在Celsus之后,仅通过阴囊方法进行治疗精索静脉曲张的外科手术。

Claudius Galen(130-ca.200AD)也使用了“cirsocele”这个词,尽管他对这种情况的描述相当模糊,尽管他的科学生产很多(3)。 Galen在对阴囊静脉进行隔离和切片之前,先用钩子抬起阴囊静脉进行手术切除(11)。

公元7世纪
在拜占庭时期西罗马帝国灭亡之后,最权威的医学家之一是Aegina的保罗(公元625  -  690年)。保罗坚持百科全书的医学写作方法,撰写了七本全面的医学知识书“Epitomoe Medicoe LibriSeptem”,其中总结了当时有关保健的所有知识(12)。

第六本书专门用于外科手术。作为一名经验丰富的外科医生,他依靠希腊和罗马医学的先前经验,尽管他也设计并应用了新的外科技术。在“关于静脉曲张的切除”一章中,他写道:“静脉曲张是有时在太阳穴中发生的静脉扩张,有时在肚脐下面的腹下区域,有时在睾丸中”保罗是第一个推荐的在切口位于维管束上方之前,分离和保护输精管的阴囊入路。与盖伦不同,他建议远端和近端结扎静脉,纵向切开并使其打开以允许倾倒凝块和分泌物。

公元10世纪
来自Cordoba(936-1013AD)的Albucasis也推荐了一种治疗精索静脉曲张的阴囊方法,他留下了详细的手术方法。

“你必须让病人坐在高脚椅上,用手指和血管一起抓住睾丸的皮肤。在血管方向做一个斜切口,使它们裸露。然后用双螺纹针穿过它们并在varix开始处的位置系上。在varix结束的地方再次系上它,然后穿过中间的varix并绘制出聚集在其中的浑浊的腐败湿度。如果所有的血管都是静脉曲张,那么你将不得不移除一个睾丸因为它是没有用的“(13)。

Bruno da Longobucco(约1200 Longo-bucco-Padua 1286),在他的“Chirurgia Magna”(12,53)中说:“睾丸的皮肤可能会松弛并垂下来,因此可怕地切割皮肤并团结起来伤口的嘴唇用缝线“。由于他对希腊,拉丁和阿拉伯医学的广泛了解,Bruno da Longobucco被认为是他那个时代最伟大的外科医生之一。他是Crotone Democedes,Locri的Philistion,Albucasis和其他许多人的外科手术的追随者,他们的技术和教学文本保存在Basilian和Benedictine修道院(14-16)。在随后的几个世纪中,中世纪手术对精索静脉曲张的治疗没有太大贡献。相反,它只是遵循了前任当局概述的原则。

16世纪
1541年,AmbroiseParé对精索静脉曲张进行了最有诗意和最有效的定义。他描述了一种“充满忧郁血液并且经常在脾气暴躁的男人身上生长的紧凑血管群”的状况。 “忧郁症”可能指的是缓慢而“有毒”的血液,因此可以假设Paré意识到精索静脉曲张中的血瘀。这个概念在整个历史中保持不变,并且在二十世纪初由一些替代从业者在美国恢复(图-3)。


图3
1899年“芝加哥论坛报”上的一则广告预示着五天内治疗精索静脉曲张的优点。该广告称“不要穿悬架。把它扔掉”。
Paré建议通过2英寸阴囊切口输送扩张的静脉,随后使用双结扎而不是烧灼(17)。

伟大的法国外科医生和解剖学家皮埃尔·迪奥尼斯(1643-1718)的态度更加保守。

“如果有精索静脉曲张(被认为是阴囊表面静脉的扩张),就必须先开出许多出血来排出血管,并采取正确的生活方式以防止血管再次充满;然后将一个浸泡在收敛酒中的大量压缩物涂抹在肿胀的部位,并用一个悬浮保护器覆盖,以支撑和压缩这些区域,以促进血液的正确流出。在远古时代,这些静脉在几个地方被烧灼,尖端和圆形的灼烧,但这种过于严厉的手术今天不再使用。如今,当诸如收敛酒和悬吊器等一般补救措施未能为患者提供缓解时,这些静脉往往用S形手术刀打开。

外科医生打开更多扩张区域的静脉,排出所有血液,使用涩酒和悬浮液。这项技术将使愈合,确保新血液可以继续循环。

如果有一个cirsocele(被认为是阴囊内的静脉),所有作者都认为只有一种治疗形式,这就是睾丸截肢:我个人觉得这种疾病的治疗方法更糟,我有从未使用过这种技术。

我建议不时出血,限制性饮食,禁止剧烈运动,并且在不支持睾丸时不断使用悬吊剂以缓解疼痛;除非有严重的需要,否则不应以睾丸为代价来治疗这种疾病“(18,19)。

18世纪
Astley Paston Cooper爵士,第一男爵(1768-1841),是一位英国外科医生和解剖学家,为科,血管外科,乳腺和睾丸的解剖学和病理学以及疝气的病理和手术做出了历史性的贡献。 Astley Cooper是杰出的John Hunter的学生,成为他那个时代最受好评的外科医生。他提供了一个非常个性化的精索静脉曲张解释为“兰花细胞凋亡”,由阴囊囊的塑性复位组成(图-3)。库珀讲述了一个著名的故事,讲述了他的一位患者,一位经验丰富的骑手,经历过这种情况。程序在马背上行走了50英里而没有任何痛苦(20,21)。

从那时起,开发了各种用于阴囊切片的装置:Heurteloup,King和Lewis阴囊夹(图4-6)。在19世纪初,最常见的干预形式是阴囊底部的缠绕静脉的双线结扎(银,铅),保留了不同的动脉和迂回动脉。通道(22)使用特殊的针。


图4
Cooper减少阴囊成形术:部分切除阴囊,导致受影响的睾丸向上调整(“内部支撑”)。


图6
Heurteloup阴囊夹。 它是一种有效的切割装置,可以隔离和切割多余的阴囊。 在拆下可拆卸刀片后,应用用铅珠封闭的固定线。


图5
King's(上)和Andrew's(下)阴囊钳。 与铜的不同,缩小的成形术涉及在中间中缝后纵向施加夹具。 安德鲁的夹具专门设计用于在手术过程中消除对组织的有害压力。
最早的外科手术之一是Vidal de Cassis。 该方法包括使铁针穿过输精管和扩大的静脉之间的阴囊。 然后,银线沿着静脉外部的针穿过,该针被包括在针和线之间。 然后将线固定到销的端部,并将销扭曲以在容器上施加一定量的压力。 每天或每隔一天重复扭转过程,直到静脉溃烂并且针松动; 然后取出销和线。 切开静脉并消除炎症粘连(图7)(23)。


图7
Vidal的技术:患者直立,输精管被隔离,两根银线,一根大而另一根小(即一根较厚,另一根较薄),在静脉曲张后面和前面通过。 然后逐渐滚动两根线直到静脉溃烂。
法国外科医生Jacques Mathieu Delpech(图卢兹1772-Montpellier 1832)也采用了在阴囊底部结扎的技术,在某些情况下,他采用了一种硬化治疗方法:纵向切入阴囊和 暴露静脉丛后,他涂了一层Touchwood蘑菇(烧伤用烧灼剂,已在公元前5世纪由希波克拉底描述),四天后取出(24)(图8)。


图8
19世纪最常见的精索静脉曲张结扎技术之一(阴囊窗口)涉及静脉曲张包的结扎,前后两个环,通过固定针,从而节省了输精管。
同时治疗双侧精索静脉曲张,这是当时的一项了不起的壮举,导致这位伟大的法国外科医生死亡,他被他的一名患者Marc Demptos谋杀,据说他一年未能成功手术早期双侧精索静脉曲张症。事实上这个故事要复杂得多。 Delpech被谋杀是因为他被指控背叛了职业保密。 1832年10月28日星期日,在与儿子一起在剧院度过的一个晚上,Demptos接触了Delpech,Demptos要求教授撤回给他富有的未婚妻的母亲关于他的不孕症的消息。他们进行了非常热烈的讨论,Demptos离开剧院时非常愤怒。 10月29日星期一,Delpech离开了Saint-éloi医院(目前是蒙彼利埃校区),为Orthomorphia(现代骨科)。陪同他的男仆驾驶马车。当马车到达图卢兹的路上时,Demptos从一个拿着双管步枪的房子出来。他两次射击,当场杀死了Delpech和他的男仆,之后他回到自己的房间并开枪自杀。

验尸结果显示凶手的睾丸柔软而萎缩,可能来自手术(25,26)。

几个世纪以来,仅对精索静脉曲张进行治疗以减轻拖拽的重量和疼痛。 19世纪的文献中充满了各种治疗方法,建议用于缓解疼痛,当睾丸萎缩时,或者如果患者被取消公共服务资格。在19世纪中叶(1856年),Thomas Blizard Curling(伦敦1811-1888)观察到“腺体分泌能力下降”,并首次提出精索静脉曲张与男性不育症之间的关系。 Curling的名字也与术语精索静脉曲张的最终采用有关,而不是cirsocele,最初是在1843年创造的,用于描述精索静脉的病理性扩张以及通过减少患者仰卧位肿胀来诊断精索静脉曲张的方法。位置,然后触摸直立位置(27)。

19世纪
对于许多常见的外科疾病而言,19世纪末是一个“彻底治愈”的时期。 Eduardo Bassini的“腹股沟疝的根治性手术”于1883  -  1887年开发并完善。 1890年,Bassini公布了262例疝修补术的成功结果。这项新技术不仅改变了疝气修复的方法,而且改变了腹股沟手术的方法。 Bassini的贡献是通过近似内斜肌,腹横肌和横膈筋膜与髂耻管和腹股沟韧带的搁架边缘来关注后壁作为真正的修复部位(28)。

Albert Narath博士(1864-1924),乌得勒支外科教授,然后是海德堡(1906-1910),具有广泛的外科手术兴趣,包括精索静脉曲张的治疗。 1900年,他描述了第一个真正腹股沟入路精索静脉的方法。使用Bassini手术“在腹股沟管内切除静脉精囊内侧主干”的想法来自于在疝气修复期间对腹股沟管内的“venec-tasia”的认识。 Narath于1898年首次执行此程序。两年后,Narath得出结论:“这些腹股沟切口无疑优于旧的阴囊切口”。这项手术是第一次将焦点从阴囊转移到腹股沟区域(29)。

20世纪
在这些事件之后,精索静脉曲张手术主要受中美洲和南美洲的发展影响。冈萨雷斯在2014年的报告中为正确指定外科手术程序奠定了基础,这些手术程序通过名义使用这些外科医生的名字进行识别(30)。这种区别起着非常重要的作用,因为目前这些手术仍然是最常用的手术技术。 1918年,在布宜诺斯艾利斯工作的Oscar Ivanissevich博士描述了精索静脉的解剖结构,他提出了一种精索静脉结扎的超龈上入路。这种方法的基本原理是将静脉结扎在最可能有一根躯干的地方。 1960年,他报告了他使用超龈上方法治疗超过4.000例的经验,并提供了有关他的技术的详细说明。伯纳迪是伊万尼斯维奇的一名门徒,他主张采用经肛门方法进行精索静脉结扎术。然而,在他1960年的文章中,Ivanissevich批评Bernardi的经肛门方法,指出这种方法更可能遇到多个静脉干并且存在缺少静脉的风险。 1949年,Palomo描述了一种手术,该手术涉及动脉和静脉的结扎,在腹膜后间隙中没和栉醯姆缦铡U馐悄壳霸诳故质鹾透骨痪凳质踔惺褂玫氖质酢

Alejandro Palomo医生是一名泌尿科医生,于1917年出生于危地马拉。他于1942年毕业于危地马拉圣卡洛斯大学医学院。他于1943年至1945年在纽约医院泌尿外科接受Oswald Lowsley博士的培训。回到危地马拉。在危地马拉,他是圣卡洛斯医学院泌尿外科教授,并在危地马拉城医院担任首席泌尿科医生,在那里他开发了治疗精索静脉曲张的技术。在1947年出版的题为“根治性精索静脉曲张治疗”的出版物中。 Ricardo Bernardi博士的技术修改“,他描述了腹股沟内环的精索动脉和静脉的结扎。经典报告随后于1949年发表为“通过新技术对精索静脉曲张进行治疗”(31)。根据对一小群40名男性的研究,他指出三条动脉供应睾丸。他的结论是,只要结扎两条动脉,剩余动脉的血流就会为睾丸提供足够的血液。

该程序在局部麻醉下进行。该手术的切口长4cm,内环上方3cm。解剖位于腹股沟内环上方,大的精索静脉很容易被看见。虽然动脉和静脉结扎在一起,Palomo排除了恭敬和提睾肌动脉,他认为这些动脉为睾丸提供了足够的血液。在他的前40例中,没有复发或萎缩的证据,尽管没有讨论鞘膜积液的形成。

一些作者错误地将术语“修改的Palomo”程序应用于保留动脉的ret-roperitoneal方法,因为它实际上是Ivanissevich手术(32-35)。

最早的研究记录了1885年Barwell,1889年的Bennett和1929年的Macomber和Sanders(36-38)。

William Selby Tulloch(1913-1988)是第一位修复精索静脉曲张治疗不孕症的外科医生。他的初步报告描述了一名患有双侧精索静脉曲张和睾丸活检证实的成熟停止的不育男性。该患者能够在精索静脉曲张修复后获得精子浓度增加并引起自然怀孕。 Tulloch使用Robb手术,该手术靠近腹股沟内环5厘米处的精索静脉。在这个部位,他感觉扩张的静脉数量较少,可以避免睾丸的动脉血供(39,40)。

Tulloch的报告有助于全世界接受精索静脉曲张在男性不育中的作用。随着这些新的目标,精索静脉曲张手术进入了现代,利用了越来越先进的技术。

这将我们带到手术放射学领域,使用手术显微镜,腹腔镜和机器人辅助腹腔镜检查。

1976年,Comhaire和Kunnen(41)证实,当在肾静脉的孔口选择性逆行导管插入左内精索静脉时注射造影剂时,站立在直立位置的精索静脉曲张患者会出现逆行性静脉曲张填充精索静脉。后来,1978年,利马等人。通过注射75%高渗葡萄糖溶液导管内部精索静脉诱导再通量静脉硬化(42)。重复注射数次,直至静脉口径显著减少。鉴于这些结果,已经测试了其他物质和装置,例如2-异丁基 - 氰基丙烯酸酯,钢卷和可拆卸的气球(43)。尽管硬化技术的发展起源于20世纪,但发展仍延续到21世纪。 Tauber在实现静脉回流的有效和微创治疗方面取得了进一步的进展,他通过套管将硬化物质直接注射到回流静脉中来引入硬化。该手术可以在门诊进行,局部麻醉下通过半月板根部的小切口,远端结扎(以避免意外注射到睾丸),并用“空气阻滞技术”注射3mL鱼肝油酸钠“(44)。然后在2006年英国泌尿外科杂志发表的“外科手术说明”中详细描述了该技术,该病例介绍了超过6000名患者的病史,并使用3%的毒性较低的聚多卡醇代替鱼肝油酸钠(45)。

手术显微镜的出现和显微手术的肯定标志着精索静脉曲张治疗的另一个重要步骤。事实上,手术显微镜最初是在20世纪70年代初使用的,采用了各种形式的血管微吻合技术,目的是不要完全关闭反流静脉,而是要在另一个血管区域产生静脉外流。 Ishigami是第一个提出精索静脉和隐静脉之间的终端微吻合术(图9)。这项手术提出了一些消极因素,除了需要两个切口,一个在大腿上,一个在腹股沟水平,由于大隐静脉移位所需的长皮下隧道,造成吻合口狭窄或血栓形成的风险。 (46)。


图9
显微外科吻合术。 (左)Ishigami技术:睾丸 - 隐静脉吻合术。 (右)FOX技术:用大隐静脉直接吻合两个或三个脾脏丛神经丛的扩张静脉。
进一步的微吻合技术遵循:精索静脉和隐静脉之间,以及精索静脉和下腹壁静脉远端部分之间的末端侧(47,48)。然而,微型手术转移对于常规使用来说过于复杂(49)。此外,还有其他与精索静脉曲张手术相关的并发症,如睾丸动脉损伤(50)和睾丸后鞘膜积液引起的淋巴管破坏(51)。

1985年,Marmar等人。 (52)提出在外腹股沟环处精索的组合显微切割,扩张静脉的结扎和小交叉侧静脉的控制性硬化。该程序用手术显微镜和显微手术器械进行。 71例中,无鞘膜积液,2例可触及复发(0.28%)。在这份初步报告中,精液参数显示出统计学上的显著改善,妊娠率为29.9%。然而,1994年,Marmar和Kim回顾了466例龈下显微外科静脉曲张切除术的经验。仅有1例永久性鞘膜积液,可触及的复发率为0.82%,1年的妊娠率为35.6%(53)(图10)。


图10
Marmar的subinguinal显微外科技术。不进行睾丸的分娩;静脉曲张用血管夹切开并横切,伴有小的交叉侧静脉的控制性硬化。通过收紧Penrose引流管获得精索的近端和远端控制。
1992年,Goldstein修改了微创手术,龈下静脉曲张切除术,采用动脉和淋巴显微手术解剖和静脉结扎的动脉和淋巴保留技术,在大多数手术中涉及睾丸的输送(54)。作者报告所有手术的失败率为0.6%,6个月内每对夫妇的怀孕率为43%(图11)。随着时间的推移,其他研究者质疑是否需要将睾丸作为显微外科腹股沟精索静脉曲张切除术的一部分,例如Ramasamy和Schlegel(55)在他们的比较研究中证明,无论是哪种手术都没有精索静脉曲张复发,而且睾丸的输送也是如此。精索静脉曲张术后对精液质量或妊娠率没有任何有益影响。显微手术现在在世界范围内使用,它可以被认为是纠正与精索静脉曲张相关的不育症的金标准。


图11
Goldstein的腹股沟管下的显微外科技术。这项技术涉及一种更积极的方法,动脉夹层和静脉结扎,以及睾丸的输送,作为结扎引带的静脉的程序的一部分。
Cayal等人。他们发现Palomo技术系列的整体自然妊娠率为37.69%,微创手术精索静脉曲张术为41.97%,腹腔镜精索静脉曲张术为30.07%,放射栓塞为33.2%,36%为宏观腹股沟(Ivanissevich)精索静脉曲张切除术系列(p = 0.001)(56,57)。作者得出结论,开放的显微外科或龈下静脉曲张切除术技术已被证明比不育男性的常规精索静脉曲张切除术技术具有更高的妊娠率,更少的复发和术后并发症。使用更高的放大倍数允许外科医生保留睾丸动脉和淋巴管,并且还可视化和闭塞所有精索静脉。然而,需要进一步的前瞻性随机试验来直接与不育男性精索静脉曲张的其他治疗方式进行比较。 Shulster等人最近的一份报告。关于精索静脉曲张和腹股沟疝的同时治疗表明,显微外科技术还可以最大限度地减少腹股沟疝修补术的并发症,如血管阻塞,睾丸萎缩,复发,感染,血肿,慢性术后疼痛和感觉丧失(58)。

在20世纪80年代中期,腹腔镜胆囊切除术的引入代表了一个历史转折点,与麻醉,无菌,抗生素,体外循环和手术显微镜的使用一样重要(59)。 1991年,Aaberg报告了使用腹腔镜进行Palomo的第一次经历(60)。 1992年,Hagood等人。和Donovan等人。 (61,62)报道了腹腔镜精索静脉曲张切除术与精索动脉的保留。他们报告说,腹腔镜相机提供了良好的血管结构放大水平。在罂粟碱滴注后可以很容易地观察到动脉,并且可以毫无困难地识别并修剪内部精索静脉。 Donovan报告的平均操作时间为101/153分钟。

腹腔镜精索静脉曲张结扎的原则基于以下步骤:腹膜入路;在距离腹股沟内环1-2厘米处的后腹膜上打开一个小窗口;分离血管及其结扎或“整体”封闭或排除动脉和淋巴管。腹腔镜镜片的放大效果促进了该过程,这允许维管束结构的良好可视化。

为了更好地观察淋巴管,最近的研究结果表明,鞘内/睾丸内注射异硫氰蓝明显优于先前描述的dartos内注射,从而可以在100%的病例中识别淋巴管。在我们的系列(63)。

21世纪
随着通过引入弯曲器械对腹腔镜检查和技术进步的熟悉程度的提高,最近还采用SILS(单切口腹腔镜手术)进行了手术。 2008年,Kaouk等人。报告了他们在儿童中使用插入脐部的多通道单个腹腔镜端口的初步经验。然后从淋巴管切开睾丸血管,横切血管 - 动脉和静脉 - 留下近端和远端的夹子(64)。 2014年,Marte等人。据报道,与传统手术相比,他们在青少年中接受了SILS腹腔镜Palomo精索静脉曲张切除术的经验。结果显示,手术时间和继发性鞘膜积液的发生率无显著差异,尽管术后疼痛评分明显优于SILS(65)。另一种微创方法以腹膜后静脉曲张切除术为代表。这项技术使用一个12毫米套管针,一个短的,27厘米,0操作望远镜和一个5.5操作通道。在腋后线的第12肋下方制作切口。进行肌肉分裂解剖以进入腹膜后间隙。安装端口并启动CO2吹入以创建工作空间,通过移动望远镜的类型逐渐扩大工作空间。一旦产生腹膜后工作空间,精子血管就会在它们穿过输尿管的部位被识别出来。从腹膜切下睾丸动脉和一个或两个静脉,然后通过单极或双极电烙术凝固(66)。

这使我们了解当前的情况,机器人辅助手术的肯定导致了成人和儿科患者首次发表的机器人辅助静脉曲张切除术报告。 Corcione等人。是第一个使用机器人辅助的达芬奇平台与腹腔镜精索静脉曲张切除术相结合(67)。舒等人。进行了前8个机器人辅助的腹股沟下精索静脉曲张术,他们比较了8例常规显微外科手术患者的数据。手术时间相同,两组均未出现并发症(68)。 Hidalgo等。报告了他们在四名儿童患者中进行机器人辅助左侧精索静脉曲张切除术的经验,平均年龄为15.3岁。作者报告手术时间(p = 0.02)和术中或术后并发症无显著差异,尽管机器人辅助组的费用明显较高(即15.800美元兑8.600美元,p = 0.0005)(69)。

总之,可以肯定地说,精索静脉曲张的治疗已进入现代循证医学的时代,并且精索静脉曲张手术最终已经超越仅仅缓解阴囊疼痛和肿胀。现在有令人信服的证据表明,精索静脉曲张可能对睾丸产生渐进的有害影响,导致精液参数下降。最近关于精索静脉曲张相关性不孕的病理生理学的研究揭示了超微结构睾丸变化和氧化应激增加的可能影响,其对精液抗氧化能力和精子染色质完整性有影响(70)。用于矫正精索静脉曲张的方法始于粗暴开始。然而,近年来,在矫正这些病变的手术技术方面已经有了创新的进步。此外,生物分子和功能性精子测试(71,72)的显著发展,以评估精索静脉曲张的不育男性。因此,在今后,应该有可能更好地了解导致精索静脉曲张引起的不孕的机制,本文中报道的技术将提供有效的方法来扭转这些问题。

参考:
The history of varicocele: from antiquity to the modern ERA
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