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[病例讨论] 后十字韧带损伤

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发表于 2019-4-3 00:00:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
后十字韧带(PCL)的功能是防止股骨从胫骨的前缘滑落并防止胫骨在股骨后面移位。 PCL受伤的常见原因是对膝盖弯曲的直接打击,例如膝盖在车祸中击中仪表板或在膝盖上猛烈下落,这两种情况都会使股骨后方的胫骨移位。[1]

由于其位置和技术难度,手术修复后十字韧带是有争议的。[2]

后抽屉测试是医生和物理治疗师用于检测PCL损伤的测试之一。后交叉韧带损伤的另一个测试是后部下垂试验,其中与抽屉试验相反,没有施加有效力。相反,这个人仰卧,另一个人握着腿,使臀部弯曲90度,膝盖弯曲90度。[3]该测试中的主要参数是步进式,即从股骨到假想线的最短距离,该线从胫骨结节向上切向胫骨表面。通常情况下,踩踏约为1厘米,但在后交叉韧带损伤时下降(I级)甚至不存在(II级)或反向(III级)[4]。

怀疑患有后交叉韧带损伤的患者应始终评估其他膝关节损伤,这些膝关节损伤通常与PCL损伤相关。这些包括软骨/半月板损伤,骨挫伤,ACL撕裂,骨折,后外侧损伤和副韧带损伤。


后十字韧带(中心)

目录
1 原因
1.1 相关解剖学
1.2 相关生理特征
1.3 导致PCL损伤的机制类型
2 诊断
3 预防
3.1 膝关节损伤
3.2 股四头肌和腿筋比例
3.3 练习和伸展运动
4 治疗
5 康复
5.1 受伤等级
5.2 康复方案
6 流行病学
6.1 PCL对其他膝伤的百分比
6.2 国家统计
6.3 手术建议
7 参考

原因


在膝关节屈曲的内侧视图中,已移除外侧股骨髁以显示PCL的结构。 由于前外侧束被拉伸并且后内侧束在屈曲期间松弛,过度屈曲形式的过度屈曲导致PCL的前外侧束上的拉伸应力(以红色显示)导致PCL损伤。
相关解剖学
主要文章:后十字韧带
要了解后十字韧带损伤如何发生,必须考虑PCL的解剖学和生理学特性。 PCL位于膝关节内,在运动期间稳定关节骨,特别是股骨和胫骨。 它起源于内侧股骨髁的外侧边缘和髁间隙的顶部[5]然后以后侧和侧向角度向其关节面下方的胫骨后方伸展[6] [7] [8] [9]


在膝关节伸展的内侧视图中,已移除外侧股骨髁以显示PCL的结构。由于后内侧束被拉伸并且前外侧束在伸展期间松弛,过度伸展形式的过度伸展导致PCL的后内侧束上的拉伸应力(以红色显示)导致PCL损伤。

相关的生理特征
虽然每个PCL是一个统一的单元,但它们被描述为单独的前外侧和后内侧部分,基于每个部分的附着位置和功能。[10]在膝关节运动期间,PCL旋转[9] [11],使得前外侧部分在膝关节屈曲时伸展但在膝关节伸展中伸展,后内侧束伸展而不是屈曲。[7] [12]

导致PCL损伤的机制类型
在这个位置,PCL的功能是防止胫骨向后移动[7] [13],并防止髌骨倾斜或移位。[14]然而,两个部分各自的松弛使得PCL在过度弯曲,过度伸展[15]以及称为仪表板损伤的机制中容易受伤。[9]因为韧带是粘弹性的(第50页[16]),只有当负荷缓慢增加时,它们才能处理更高的应力(第30页[16])。当超弹性和过度伸展与这种粘弹性行为一起突然发生时,PCL会变形或撕裂。[15]在第三种也是最常见的机制,即仪表板损伤机制中,膝盖在膝盖弯曲时朝向胫骨上方的空间受到向后方向的冲击。[10] [15]这些机制发生在过度的外部胫骨旋转和跌倒期间,引起胫骨的伸展和内收的组合,这被称为内翻 - 延伸应力,[10]或膝盖弯曲时发生的[15]。

诊断

预防
膝盖伤
膝盖受伤在运动员和常规活动人群中非常常见,并且总是可以预防。韧带撕裂占膝关节损伤的40%以上,后交叉韧带被认为是不常见的损伤之一。[17]尽管不太常见,但仍然可以采取重要措施来防止这种类型的膝盖损伤。保持适当的运动和运动技术对于预防伤害至关重要,包括不超过身体或不超过膝盖的适当运动范围,适当的预热和冷却[18]

股四头肌和腿筋比例
保持膝关节无伤的另一个重要方面是强壮的股四头肌和腿筋肌肉,因为它们有助于稳定膝盖。低腿筋与股四头肌的比例与膝关节损伤有关,应该约为百分之八十。[19]一些加强股四头肌和腿筋肌肉的练习包括腿部卷曲,腿部提升,膝盖屈曲,阻力带和膝盖伸展。一些有助于防止后十字韧带受伤的伸展包括伸展腿部伸展腿筋肌肉,脚趾朝上,向前倾,直到感觉到伸展并保持几秒钟。


加强膝关节和腿筋的练习包括俯卧膝盖屈曲。膝盖一直弯曲回到后端,保持约10秒钟,然后缓慢降低到原始位置并重复。
练习和伸展运动
此外,还采用了平衡练习,因为已经证明平衡能力差的人比平衡良好的人膝关节损伤更多。摆动板和Bosu球是非常常见的设备,用于平衡和帮助防止膝盖受伤,只要它们与训练有素的人员一起使用。[20]另一种可能的预防措施是佩戴膝盖带,以帮助稳定膝盖并保护膝盖免受伤害,特别是在足球等要求苛刻的运动中。[21]

治疗
PCL可以自行愈合。韧带完全撕裂通常需要手术。手术通常在几周后进行,以使肿胀减少并且定期运动返回膝盖。一种称为韧带重建的手术用于用新韧带代替撕裂的PCL,新韧带通常是来自宿主尸体的腿筋或跟腱的移植物。关节镜允许完整评估整个膝关节,包括膝盖(髌骨),软骨表面,半月板,韧带(ACL和PCL)和关节衬里。然后,用韧带将新韧带固定在大腿和小腿骨上,将其固定到位。[22]

复原
受伤等级
后十字韧带位于膝盖内。韧带是连接骨骼的坚固组织带。与前十字韧带相似,PCL将股骨连接到胫骨。有四种不同等级的分类,其中医生对PCL损伤进行分类:I级,PCL有轻微撕裂。二级,PCL韧带撕裂最小,变得松散。三级,PCL完全撕裂,膝盖现在可归类为不稳定。 IV级,韧带与膝盖内的另一条韧带(即ACL)一起受损。对于这些等级的PCL损伤,可以使用不同的治疗方法来治疗此类损伤。

康复选择
当PCL在I级和II级时,PCL可以自行愈合而无需手术。 通过进行某些康复训练,在这些类别中诊断出的PCL损伤可以减少其恢复时间。 Fernandez和Pugh(2012)发现,在PCL II级诊断后,一项跨越8周的多模式治疗,包括脊椎按摩治疗,理疗和实施强调偏心肌肉收缩的锻炼计划(弓步,1- 腿下蹲和躯干稳定)这被证明是从PCL损伤中恢复的有效方法。[23] 对于III和IV级,建议或通常需要手术。 移植是解决需要手术的PCL损伤的方法。 对于移植物,有不同的方法,如胫骨镶嵌或隧道法。[24]


这张照片显示了用于治疗和加强PCL损伤的称为“弓步”的康复训练。

流行病学
PCL与其他膝关节损伤的百分比
根据[25],后交叉韧带损伤仅占所有膝关节损伤的1.5%(图2)。如果对后交叉韧带的单一损伤需要手术仅占所有其他十字手术的1.1%,但当膝关节多处受伤时,后交叉韧带占损伤的1.2%。

国家统计
2010年,国家统计数据由医疗保健研究和质量机构负责治疗后交叉韧带损伤。他们发现有463名患者因某种类型的PCL损伤而出院。据报道,18至44岁的年龄组受伤率最高(图1)。这个年龄组包括大多数PCL受伤的原因之一是因为在这个年龄段人们仍然非常活跃于体育运动。据报道,男性PCL受伤更多(图3)。

手术建议
当进行后抽屉试验时,具有超过10mm后部平移的III级PCL损伤可以通过外科手术治疗。建议不要在物理治疗期间提高稳定性或增加疼痛的患者进行手术治疗。[26]

参考:
MedlinePlus Encyclopedia Posterior cruciate ligament (PCL) injury
Jonathan Cluett, M.D. (2003-08-05). "Injuries to the posterior cruciate ligament (PCL)". about.com. Retrieved 2006-11-11.
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