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[病例讨论] 原发性硬化性胆管炎

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发表于 2019-4-1 00:06:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
原发性硬化性胆管炎(PSC)是肝脏和胆囊的长期进展性疾病,其特征在于胆管的炎症和瘢痕形成,其通常允许胆汁从胆囊排出。受影响的个体可能没有症状或可能出现肝脏疾病的体征和症状,例如皮肤和眼睛的黄色变色,瘙痒和腹痛。

在PSC中发生的胆管瘢痕形成使胆管系统的管道变窄并阻止胆汁流向肠。最终,它可导致肝硬化和肝功能衰竭。 PSC增加了各种癌症的风险,包括肝癌,胆囊癌,结直肠癌和胆管癌。[1] [2] PSC的根本原因尚不清楚。遗传易感性,免疫系统功能障碍和肠道菌群的异常组成可能发挥作用。[3] [4]观察结果进一步表明,大约75%的PSC患者也患有炎症性肠病(IBD),最常见的是溃疡性结肠炎[5]。

原发性硬化性胆管炎没有有效的药物治疗方法。对PSC最明确的治疗方法是肝移植,但移植后可能会复发[1]。许多受PSC影响的人需要进行肝移植。

PSC是一种罕见疾病,最常见于IBD患者。[2]大约3-7.5%的溃疡性结肠炎患者患有PSC,80%的PSC患者患有某种形式的IBD [3]。诊断通常发生在30多岁或40多岁的年轻人身上。[3]北欧血统的个体比南欧或亚洲血统的人更容易受到影响。[2]男性比女性更容易受到影响。[6]这种疾病最初描述于19世纪中期,但直到20世纪70年代才出现,随着内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)等改进的医学成像技术的出现[6]。


原发性硬化性胆管炎的胆管造影。

目录
1 症状和体征
2 原因
3 病理生理学
4 诊断
4.1 分类
5 管理
6 预后
6.1 相关疾病
7 流行病学
8 研究方向
9 参考

体征和症状
近一半的PSC患者没有症状,并且由于肝功能检查异常而偶然发现PSC [1],但很大一部分患者会出现衰弱症状和症状。[7] PSC的体征和症状可能包括严重的瘙痒和非特异性疲劳。 还可以看到皮肤的黄化和眼睛的白色部分。 大约40%的受影响个体可见扩大肝脏和脾脏。 腹痛会影响约20%的PSC患者。

由于胆管引流受损,可以看到多次危及生命的急性胆管炎(胆管内感染),这增加了感染的风险。[8]

由于过量的结合胆红素引起的尿液过量,这种胆红素是水溶性的并且由肾脏排泄(即,尿嘧啶)
由于胆汁到达小肠的量不足,导致脂溶性维生素A,D,E和K水平降低,因此吸收不良,特别是脂肪和脂肪泻(脂肪粪便)。
门静脉高压症,肝硬化的并发症,可表现为食管和造口旁静脉曲张[9]以及肝性脑病(由肝功能障碍引起的精神状态改变/干扰和血液从瘢痕肝脏分流;使氨解毒减少并伴有脑病)。
原因
原发性硬化性胆管炎的确切原因尚不清楚,其发病机制尚不清楚。[1]尽管PSC被认为是一种自身免疫性疾病,但它并未表现出对免疫抑制剂的明确反应。因此,许多专家认为它是一种复杂的,多因素的(包括免疫介导的)疾病,可能包含几种不同的肝胆疾病。[10] [11]

数据提供了新的见解,表明:

肠道微生物群与PSC之间的重要关联[12] [13] [14]和
在PSC的发病机制中被称为细胞衰老和衰老相关的分泌表型(SASP)的过程。[15] [16]
此外,PSC与人类白细胞抗原(HLA)等位基因(A1,B8和DR3)之间存在着长期存在的公认关联。[4]

病理生理学
PSC的特征在于胆管炎症(胆管炎),由于瘢痕形成导致这些导管的狭窄(即,变窄)和硬化(硬化),无论是在肝脏内部和/或外部。[17]由此导致的胆管瘢痕阻碍了胆汁的流动,这进一步使胆管和肝脏损伤永久化。阻塞和功能失调的胆汁转运(胆汁淤积)引起的胆汁流动的慢性损害导致进行性胆汁纤维化,最终导致胆汁性肝硬化和肝功能衰竭。[18]

胆汁的主要生理功能是帮助肠道中脂肪的分解和吸收;胆汁相对不足会导致脂肪吸收不良和脂溶性维生素缺乏(A,D,E,K)。[引证需要]

肝脏肿大是由于近端硬化的肝内胆管压迫门静脉引起的门静脉高压,导致右上腹部疼痛

诊断


原发性硬化性胆管炎的CT扫描结果。


超声检查胆总管硬化性胆管炎
PSC通常基于在排除硬化性胆管炎的继发性原因后排除三种临床标准中的至少两种来诊断:

血清碱性磷酸酶(ALP)> 1.5倍,正常上限超过6个月;
胆道造影显示与PSC一致的胆管狭窄或不规则;和,
肝脏活组织检查符合PSC(如果有)。
历史上,胆管造影将通过内窥镜逆行胰胆管造影术(ERCP)获得,其通常显示肝脏内部和/或外部的胆管的“珠状”(交替的狭窄和扩张)。目前,鉴于其非侵入性但高度准确的性质,诊断性胆管造影术的优选选择是磁共振胰胆管造影术(MRCP),一种磁共振成像技术。 MRCP具有独特的优势,包括高空间分辨率,甚至可用于可视化PSC小动物模型的胆道。[19]

大多数患有PSC的人都有自身抗体和免疫球蛋白水平异常的证据。[20]例如,大约80%的PSC患者具有核周抗中性粒细胞胞浆抗体(P-ANCA);然而,这种免疫球蛋白和其他免疫球蛋白的发现并不是特异于PSC的那些,并且具有不明确的临床意义/后果。在20%-50%的PSC患者中发现抗核抗体和抗平滑肌抗体,同样,这些抗体不是特异性疾病,但可能鉴定也患有自身免疫性肝炎的PSC患者亚组(即PSC-AIH重叠综合征) [4]。

可以测量和监测的其他标志物是全血细胞计数,血清肝酶,胆红素水平(通常显著升高),肾功能和电解质。当吸收不良(例如,总脂肪泻)的症状突出时,偶尔会订购粪便脂肪。

鉴别诊断可包括原发性胆汁性胆管炎(以前称为原发性胆汁性肝硬化),药物诱导的胆汁淤积,胆管癌,IgG4相关疾病,肝移植后非吻合性胆管狭窄,[21]和HIV相关性胆管病。[ 22]原发性硬化性胆管炎和原发性胆汁性胆管炎是不同的实体并且表现出重要的差异,包括肝脏内组织损伤的部位,与炎性肠病(IBD)的关联,其包括溃疡性结肠炎和克罗恩病,对治疗的反应和疾病的风险。进展。[23]

分类
原发性硬化性胆管炎通常根据小胆管和/或大胆管是否受影响分为三个亚组。 PSC的子组包括以下内容:[1]

经典PSC
小导管PSC
PSC与自身免疫性肝炎有关

管理
美国食品药品管理局未批准PSC药物治疗。一些专家建议进行熊去氧胆酸(UDCA)试验,这种胆汁酸是一种天然存在于人体内的少量胆汁酸,因为它已被证明能降低PSC患者的肝酶升高,并已被证实对其他胆汁淤积性肝病有效。然而,UDCA尚未显示出能够明显改善肝脏组织学和生存率[7] [24]。美国肝病研究协会和美国胃肠病学会的指南不支持使用UDCA,但欧洲肝脏研究协会的指南确认使用中等剂量(13-15毫克/千克) )UDCA for PSC。[1] [25] [26] [27]

对PSC症状的支持性治疗是管理的基石。这些疗法旨在缓解诸如用止痒剂(例如胆汁酸螯合剂如消胆胺)引起的瘙痒等症状;抗生素治疗上行性胆管炎发作;和维生素补充剂,因为PSC患者通常缺乏脂溶性维生素(维生素A,维生素D,维生素E和维生素K)。[28]

也可能需要ERCP和专门技术来帮助区分良性PSC狭窄和胆管癌(胆管癌)。[29]

肝移植是PSC唯一经证实的长期治疗方法。移植适应症包括复发性细菌性上行性胆管炎,失代偿期肝硬化,肝细胞癌,肝门部胆管癌和门静脉高压症的并发症。并非所有患者都是肝移植的候选者,有些患者会在之后出现疾病复发。[10]

预测
从诊断到肝移植或PSC相关死亡的估计中位生存期为21。3年。[30]已经开发了各种模型来帮助预测存活,但是它们的使用通常最适合于研究而不是临床目的。血清碱性磷酸酶低于正常上限的1.5倍与更好的结果相关,但其在预测长期结果方面的效用尚不清楚。[1]

相关疾病
与PSC相关的任何癌症的发展预示着不良预后。 PSC相关癌症的并发症占PSC死亡人数的40%[2]。原发性硬化性胆管炎是胆管癌的主要已知危险因素之一,[31]胆管癌,其PSC患者的终生风险为10-15%。[3]与普通人群相比,这表明发生胆管癌的风险高出400倍。[1]鼓励对PSC患者胆管癌进行监测,一些专家建议通过专门的影像学检查和血清标志物进行年度监测[32],尽管尚未就模式和间隔达成共识。同样,筛查结肠镜检查对于接受新的原发性硬化性胆管炎诊断的人,建议使用它,因为他们患结肠直肠癌的风险是普通人群的10倍。[1]

PSC与炎性肠病(IBD),特别是溃疡性结肠炎(UC)和较小程度的克罗恩病密切相关。多达5%的IBD患者被共同诊断为PSC [33],约70%的PSC患者患有IBD [18]。值得注意的是,结肠炎的存在似乎与肝病进展和胆管癌(胆管癌)发展的风险增加有关,尽管这种关系仍然知之甚少。[34]密切监测PSC患者至关重要。

各种形式的胆囊疾病,如胆结石和胆囊息肉,也常见于PSC患者[1]。大约25%的PSC患者患有胆结石。[1]对于PSC患者,建议每年对胆囊进行超声监测。[1]任何被发现患有胆囊肿块的PSC患者,由于胆管癌的高风险,都应该手术切除胆囊。[1]骨质疏松症(肝性骨营养不良)和甲状腺功能减退症也与PSC有关。

流行病学
原发性硬化性胆管炎中有2-3:1的男性对女性偏好。[18] PSC可以影响任何年龄的男性和女性,尽管它通常在生命的第四个十年被诊断出来,最常见的是炎症性肠病(IBD)。[17] PSC进展缓慢并且通常是无症状的,因此它可以在诊断之前存在多年并且在其导致临床上显著的后果之前存在。关于原发性硬化性胆管炎的患病率和发病率的数据相对较少,不同国家的研究显示,每10万人的年发病率为0.068-1.3,流行率为每100,000人0.22-8.5;鉴于PSC与溃疡性结肠炎密切相关,在UC更常见的人群中风险可能更高。[35]在美国,估计有29,000人拥有PSC。[1]

研究方向
虽然没有治愈性治疗,但正在进行一些旨在减缓这种肝病进展的临床试验。[36]由于其抗纤维化作用,正在研究作为PSC的可能的治疗方法的Obeticholic acid。 Simtuzumab是一种针对促纤维化酶LOXL2的单克隆抗体,正在开发作为PSC的可能疗法。[1]

另见
Chris Klug – professional snowboarder with PSC who had liver transplant
Chris LeDoux – professional rodeo rider and country musician with PSC who died of cholangiocarcinoma
Elena Baltacha – British professional tennis player, diagnosed with PSC at age 19 and died five months after being diagnosed with PSC-associated liver cancer (specifically cholangiocarcinoma) at the age of 30.
Walter Payton – died of complications of PSC.

参考
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