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[病例讨论] 踝部扭伤

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发表于 2019-4-1 00:06:51 | 显示全部楼层 |阅读模式
踝部扭伤,也称为扭伤的脚踝,或脚踝扭伤是一种常见的损伤,其中在脚踝的一条或多条韧带上发生扭伤。


人体脚踝的侧面视图

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 严重程度分类
3.2 踝关节扭伤的类型和方法
3.2.1 倒置(侧向)踝关节扭伤
3.2.2 外翻(内侧)踝关节扭伤
3.2.3 高(syndesmotic)踝关节扭伤
4 治疗
4.1 保守措施
4.2 康复和恢复
4.2.1 踝关节固定
4.2.2 踝关节活动/操纵
4.2.3 踝关节运动
4.2.4 灵活性练习
4.2.5 加强练习
4.2.6 平衡练习
4.2.7 敏捷性练习
5 预后
6 流行病学
6.1 以前的脚踝扭伤
6.2 时代
6.3 美国军方
6.4 男性与女性
7 参考

体征和症状
了解扭伤可能出现的症状对于确定损伤并非确实是骨折中的断裂非常重要。当发生扭伤时,破裂的血管会渗入围绕关节的组织,导致瘀伤。负责炎症的白细胞迁移到该区域,血流量也增加。[1]伴随着这种炎症,经历了来自液体和疼痛的肿胀。当受伤时,该区域的神经变得更加敏感,因此如果在该区域施加压力,疼痛会感觉到悸动并且会恶化。当血流量增加时,也会看到温暖和发红。移动关节的能力也降低了。


右脚,安置在气囊中,由于脚踝受到更严重的二度扭伤而变得肿胀。


右脚。 伤后2天轻度2度扭伤。


右脚,3度扭伤。受伤后一天。

原因
运动 - 特别是转动和脚的滚动 - 是踝关节扭伤的主要原因。[2]

在涉及爆炸性左右运动的活动中,例如壁球,网球或篮球,扭伤的风险最大。在正常的日常活动中也可能出现扭伤的脚踝,例如踩踏路缘或在冰上滑倒。在韧带完全愈合之前恢复活动可能导致它们在伸展位置愈合,导致踝关节的稳定性降低。这可能导致称为慢性踝关节不稳定(CAI)的病症,并且踝关节扭伤的风险增加。

以下因素可能导致踝关节扭伤风险增加:

穿过踝关节的肌肉/肌腱弱,特别是穿过外侧的小腿肌肉,或踝关节的侧面(即腓骨或腓骨肌);
将踝关节骨骼连接在一起的脆弱或松弛的韧带 - 这可能是遗传性的,或者是由于踝关节扭伤引起的韧带过度拉伸造成的;
关节本体感觉不足(即关节位置感);
对神经不平衡位置的神经元肌肉反应缓慢;
在不平坦的表面上跑步
鞋跟支撑不足的鞋 ;和
穿高跟鞋 - 由于脚踝关节的位置较弱,脚跟抬高,支撑较小。
踝关节扭伤通常通过对踝关节韧带的过度压力而发生。这可能是由外力引起的过度外旋,翻转或外翻造成的。当脚移动超过其运动范围时,过度的压力会对韧带造成压力。如果应变足以使韧带超过屈服点,那么韧带就会受损或扭伤。[3] [4]

诊断
扭伤的诊断依赖于病史,包括症状,以及进行鉴别诊断,主要是区别于应变或骨折。渥太华踝关节规则是一种简单,广泛使用的规则,有助于区分踝关节或中足的骨折与其他不需要X线摄片的踝关节损伤。它具有接近100%的灵敏度,这意味着根据规则测试阴性的患者几乎肯定没有踝关节骨折。[5]

严重程度分类
踝关节扭伤分为1级,2级和3级。[6]根据损伤的数量或受损的韧带数量,每个扭伤分为轻度至重度。 1级扭伤被定义为对韧带或韧带的轻度损伤,而没有受影响关节的不稳定性。 2级扭伤被认为是韧带的部分撕裂,其中它被拉伸至松弛的程度。 3级扭伤是韧带完全撕裂,导致受累关节不稳定。[7]踝关节周围可能发生瘀伤。[8]

踝关节扭伤的类型和方法
内翻(外侧)踝关节扭伤
最常见类型的踝关节扭伤发生在足部过度倒置时,会影响足部的侧面。当发生这种类型的踝关节扭伤时,外侧或外侧韧带拉伸太多。前距腓韧带是这种类型扭伤中最常见的韧带之一。大约70-85%的踝关节扭伤是倒置性损伤。


踝关节反转
当踝关节倒置时,前距腓韧带和跟腓韧带受损。这是最常见的踝关节扭伤。

外翻(内侧)踝关节扭伤
不太常见的踝关节扭伤类型称为外翻损伤,影响足内侧。这发生在脚而不是脚踝在内侧旋转导致倒置(脚向内侧滚动)时,脚踝横向旋转导致外翻(当脚向外侧滚动时)。当发生这种情况时,内侧或三角肌韧带拉伸太多。

高(syndesmotic)踝关节扭伤
高踝扭伤是对踝关节上方大韧带的损伤,将小腿的两根长骨连接在一起,称为胫骨和腓骨。高脚踝扭伤通常发生于脚的突然和强力向外扭转,这通常发生在接触和切割运动中,例如足球,橄榄球,冰球,轮滑德比,篮球,排球,长曲棍球,垒球,棒球,跑道,极限飞盘,足球,网球,羽毛球和骑马。

治疗
初始治疗通常包括休息,结冰,压迫和抬高(通常由助记符RICE或有时以PR为“保护”的PRICE)。几十年来,医生一直推荐这些元素用于治疗软组织损伤和扭伤脚踝,这是最常见的软组织损伤之一。米饭有助于限制该区域的肿胀量,并“促进静脉和淋巴引流”。[9]虽然几乎普遍接受作为治疗,但没有足够的证据来确定其作为成人急性踝关节扭伤疗法的相对有效性[10],国家运动训练师协会指出,使用RICE或个别成分的大多数理由基本上是基于关于未受伤的参与者或动物模型的低质量临床试验和实验室研究[11]

保守措施


支撑为I级踝关节扭伤提供适度的支撑和压缩。
冰通常用于减少15-20分钟和20-30分钟的循环中的肿胀。过长的脚踝会导致冷伤,如果该区域变白则显示。[12]此外,通常建议不要将冰直接涂抹在皮肤上,但冰块和受影响区域之间应有薄薄的缓冲液,一些专业人士认为冰块根本不需要涂抹。最近,医学博士加布·米尔金(Gabe Mirkin,MD)在1978年的“运动医学书”(The Sports Medicine Book)中创造并推广了首字母缩略词RICE,现在在稻米中有“i”的问题。在回顾了现代研究之后,他指出,因为冰封闭了血管,“冰不会增加愈合 - 它会延迟它。”现在建议完全不吃冰,除非需要减轻肿胀引起的疼痛。[13]尽管如此,它仍被广泛接受,尽管临床证据很少,但冷冻疗法(冰)一直是康复专家临床实践的主要支柱。

在简单的踝关节外侧扭伤中,可以通过踝关节周围的压迫,受伤的踝关节高于心脏以及无痛运动来预防软组织肿胀[14]。

矫形步行靴通常用于治疗扭伤的踝关节损伤。支撑和拐杖也用于帮助减轻疼痛,因此受伤的脚踝可以尽可能快速和无痛地愈合。

虽然发现压力绷带不如固定有效,但它可用于为扭伤的脚踝提供支撑和压缩。从脚的球开始包裹并缓慢地继续向小腿肌肉的基部,这将肿胀推向身体的中心,使其不会聚集在足部。

康复和恢复
无论伤害的严重程度如何,都可以进行许多不同类型的康复训练以帮助踝关节扭伤。康复的目的使踝关节能够恢复力量和灵活性。由于组织内水肿量增加,踝关节扭伤变得肿胀,因为这种生理效应是疼痛的基础,水肿的下降是康复开始时的主要目标。[15]这可以通过实施RICE机制立即完成,该机制是放置脚踝,施加冰,压缩和提升它。[9]康复第一周的重点应该是保护脚踝以避免进一步的损伤。随着愈合的进行,可以通过不同的机制施加压力,直到脚踝完全恢复。[16]快速恢复的关键是实施所有不同类型的踝关节扭伤练习,以便在疼痛减少时运动范围增加。[17]

如果脚踝在适当的时间内没有愈合,则需要进行其他练习,以便恢复力量和灵活性。物理治疗师分配不同类型的踝关节扭伤练习,以解决脚踝的柔韧性,强化,平衡和敏捷性。如果踝关节扭伤不能正常愈合,关节可能会变得不稳定并可能导致慢性疼痛。[18]接受适当的治疗和进行促进踝关节功能的锻炼对于加强踝关节和防止进一步伤害很重要。

脚踝固定
与管状加压绷带相比,在膝盖以下或Aircast中短时间固定导致3个月时更快恢复。[19]相比之下,一项随机对照试验得出结论,在扭伤后立即进行适当的运动可以改善功能和恢复。[20]这些练习的重点是增加踝关节活动范围,激活和加强踝部肌肉组织,恢复正常的感觉运动控制,并且每天进行三次,持续20分钟。[20]受伤后,建议不要走路几天。卧床休息将有助于加速愈合过程,并消除误操作患肢的可能性。不应尝试驾驶车辆或操作机器。

一个人可以治疗的治疗量取决于他们的疼痛程度和他们所经历的扭伤程度。不建议您回到运动或极端的体育活动,直到脚踝跳跃可能没有疼痛。穿着高帮网球鞋也可以帮助防止脚踝扭伤,如果使用的鞋子是紧贴的,并且如果脚踝用宽的非弹性胶带粘贴。[21]

踝关节活动/操纵
对于急性踝关节扭伤,已发现手动关节动员/踝关节操作可减轻疼痛并增加运动范围。对于亚急性/慢性外踝扭伤的治疗,这些技术改善了踝关节活动范围,减轻疼痛和改善功能。[22]

踝关节锻炼
为防止扭伤或再次受伤,应通过全方位的踝关节运动来加强和伸展运动。为了改善踝关节活动性,可以通过在身体前方延伸腿部然后上下左右移动脚部或者将脚部旋转成圆形来执行踝关节圈。另一种改善活动性和本体感觉的常见练习是使用脚趾在空中绘制字母表的字母。最重要的是,踝关节的外侧面应该通过外翻练习加强(即,脚的下侧向外抵抗阻力),以改善侧踝的稳定性。[23]拉伸也是强化计划的重要组成部分,有助于保持联合灵活性。

平衡和稳定性训练对于重新训练踝关节肌以共同支撑关节尤为重要。[24]这包括通过站立在一只脚上并使用受伤的脚踝将身体抬到脚趾上来进行的锻炼。为了进一步增强平衡性和稳定性,可以使用诸如摆动板之类的锻炼装置,从双腿向单腿姿势发展,首先睁眼,然后闭眼,以提高效率。

灵活性练习
柔韧性练习的一个例子是毛巾拉伸[25]并用脚趾书写字母表,这将增加运动范围。

加强锻炼
脚踝加强锻炼是步进和脚趾走路,这将加强肿胀区域周围的肌肉。

平衡练习
平衡练习包括使用平衡板,这有助于全身功能保持平衡。 事实证明,使用平衡板可以在取得适当平衡方面产生显着的积极效果。[26]

敏捷练习


踝关节扭伤的康复训练
在脚踝恢复完全敏捷之前,不应该实施诸如深蹲跳跃和跳动力量之类的增强训练。

其他可用于预防踝关节损伤的策略包括:

在拉伸和活动之前确保适当的预热;
跑步时,选择水平表面,避免岩石或洞;
确保鞋子有足够的鞋跟支撑;
如果穿高跟鞋,请确保高跟鞋的高度不超过2英寸,并避免使用较窄的高跟鞋。
预测
大多数人在前两周都有显着改善。 然而,有些人在一年后仍有疼痛和不稳定的问题(5-30%)。 再造伤也很常见。[27]

流行病学


青少年与一般人群踝关节扭伤实例


踝关节扭伤流行病学 - 美国军队与一般人口
踝关节扭伤可以通过运动或日常生活活动发生,并且个人可能处于更高或更低的风险,这取决于各种情况,包括他们的家园,种族,年龄,性别或职业。[28]此外,还有不同类型的踝关节扭伤,例如外翻踝关节扭伤和倒置踝关节扭伤。总体而言,最常见的踝关节扭伤类型是踝关节扭伤,其中跖屈过度和旋后过度导致前距腓韧带受到影响。一项研究显示,对于斯堪的纳维亚人群而言,踝关节扭伤的倒置占全部踝关节扭伤的85%[26]。大多数踝关节扭伤发生在更活跃的人群中,例如运动员和常规锻炼者。

以前的脚踝扭伤
当发生踝关节扭伤时,随后的踝关节扭伤更容易发生。[29]对于高危运动的运动员,复发率特别高。[30]对于反复扭伤最广泛推荐的预防措施是穿着脚踝护具[31](带子或脚踝支具)并且实施旨在加强脚踝并改善一个人的平衡的练习(例如,平衡球练习)。在一篇关于踝关节扭伤预防研究的综述文章中,作者参考了一组为期一年的足球运动员研究。整个足球赛季有60名运动员穿着防护脚踝(带子或脚踝支撑),另外还有171名运动员参加了对照组,因为他们没有穿踝护具。在赛季结束时,17%没有戴脚踝支撑/带子的球员扭伤了脚踝,而只有3%的球员穿着保护装置受到同样的伤害。在扭伤脚踝并且没有穿脚踝护具的球员中,25%曾有过踝关节扭伤的病史。[32]另一篇经同行评审的文章引用了一项研究,该研究得出的结论是,踝关节运动可以使经常性扭伤的风险降低11%。[33]

年龄
在一项比较年龄,种族和性别之间踝关节扭伤患病率的研究中,年龄在10-19岁之间的人踝关节扭伤的发生率最高[34]。可以认为青少年身体更活跃,导致踝关节扭伤的机会更高。由于运动处理踝关节的高利用率,超过50%的踝关节扭伤是由于运动相关的伤害。[35]


踝关节扭伤事件发生率平均男性对女性
美国军方
此外,美国一般人群的平均踝关节扭伤估计每1000人年有5-7次踝关节扭伤; 然而,一项研究表明,对于军校学员来说,踝关节扭伤的发生率约为一般人群的10倍[36]。

男性与女性
另一项比较性别对踝关节扭伤的影响的研究发现,男性和女性踝关节扭伤的发生率相似。 然而,在19-25岁的特定年龄范围内,发现男性踝关节扭伤的发生率明显高于女性。 此外,在30岁及以上,女性踝关节扭伤的发生率高于男性[28]。 由此可以说,年龄和活动水平是踝关节扭伤风险比性别更好的指标。

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