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[病例讨论] 反应性关节炎

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发表于 2019-3-27 00:02:13 | 显示全部楼层 |阅读模式
反应性关节炎,以前称为Reiter综合征,是炎症性关节炎的一种形式[1],其响应于身体另一部分的感染而发展(交叉反应性)。与细菌接触并发展感染可引发疾病。[2]当患者出现症状时,通常“触发”感染已经治愈或在慢性病例中缓解,因此难以确定初始病因。

关节炎通常伴有其他特征性症状;这之前被称为Reiter综合征,Reiter氏病或Reiter的关节炎。由于Hans Conrad Julius Reiter与纳粹党的战争罪行,术语“反应性关节炎”是优选的,并越来越多地用作这种称号的替代品。

反应性关节炎的表现包括以下三重症状:大关节的炎性关节炎,结膜炎或葡萄膜炎形式的眼睛炎症,男性的尿道炎或女性的宫颈炎。在性暴露或肠道感染后单独发生的关节炎也称为反应性关节炎。患者还可出现粘膜皮肤病变,以及牛皮癣样皮肤病变,如环状龟头炎和角化性角膜炎。附着点炎可能涉及跟腱导致足跟痛。[3]并非所有受影响的人都有所有表现形式。

反应性关节炎的临床模式通常包括少于五个关节的炎症,其通常包括膝关节或骶髂关节。关节炎可能是“添加剂”(除了主要受影响的关节之外,更多关节会发炎)或“迁移”(新关节在最初发炎的部位已经改善后发炎)。[4] [5]

反应性关节炎是一种RF-血清阴性,HLA-B27相关性关节炎[6],通常由泌尿生殖系统或胃肠道感染引起。最常见的诱因是肠道感染(沙门氏菌,志贺氏菌或弯曲杆菌)和性传播感染(沙眼衣原体)。[7]

最常见的是20-40岁的人,男性比女性更常见,白人比黑人更常见。这是由于白人群体中HLA-B27基因的频率很高。[8] [9]它可以以流行病形式发生。艾滋病病毒感染者患反应性关节炎的风险也会增加。

在第一次世界大战和第二次世界大战期间,大量病例将注意力集中在关节炎,尿道炎和结膜炎(通常伴有额外的粘膜皮肤病变)的三联征上,当时也被称为Fiessenger-Leroy-Reiter综合征[10]。


膝关节反应性关节炎

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 诊断标准
4 治疗
5 预后
6 流行病学
7 历史记录
8 值得注意的案例
9 参考

体征和症状


Beratoderma blennorrhagicum由于反应性关节炎
因为涉及的常见系统包括眼睛,泌尿系统和手脚,反应性关节炎的一个临床记忆是“看不见,不能撒尿,不能爬树。”[11]

经典三元组包括:
结膜炎
非淋菌性尿道炎
不对称的少关节炎

症状通常在1-3周内出现,但可以从疾病的煽动发作开始后的4至35天。
该综合征的经典表现始于泌尿系统症状,例如排尿时疼痛(排尿困难)或排尿频率增加。可能出现其他泌尿生殖系统问题,例如男性前列腺炎和宫颈炎,输卵管炎和/或女性的外阴阴道炎。
它表现为单关节炎,影响大关节,如膝盖和骶髂关节棘突,引起疼痛和肿胀。可能存在指间关节的不对称炎性关节炎,但是具有相对保留的小关节,例如手腕和手。
患者可伴有足跟痛,跟腱炎或足底筋膜炎,伴有龟头炎(环状龟头炎),其中约有20%至40%患有该病的男性存在阴茎病变。
一小部分男性和女性在脚掌上形成称为角化性角膜炎的小硬结节,并且较少见于手掌或其他部位。在没有经典三联体的情况下,角化性角膜病的存在是反应性关节炎的诊断。皮下结节也是这种疾病的一个特征。
眼部受累(轻度双侧结膜炎)发生在约50%的泌尿生殖反应性关节炎综合征男性和约75%的男性肠道反应性关节炎综合征中。结膜炎和葡萄膜炎可包括眼睛发红,眼睛疼痛和刺激,或视力模糊。眼睛受累通常发生在反应性关节炎的早期,并且症状可能来来去去。
Dactylitis,或“香肠数字”,孤立的手指或脚趾的弥漫性肿胀,是反应性关节炎和其他外周脊柱侧痉挛的显着特征,但也可见于多关节痛风和结节病。
可以存在粘膜皮肤病变。常见的发现包括来来去去的口腔溃疡。在某些情况下,这些溃疡是无痛的并且不被注意。在口腔中,患者可能患有复发性口疮性口炎,地理性舌炎和迁移性口炎,其患病率高于一般人群。[12]
一些患者患有类似于克罗恩病的严重胃肠道问题。
大约10%的反应性关节炎患者,特别是那些病程延长的患者,会出现心脏表现,包括主动脉瓣关闭不全和心包炎。反应性关节炎已被描述为其他关节疾病的前兆,包括强直性脊柱炎。

原因
另请参见:与皮肤状况相关的人白细胞抗原等位基因列表
反应性关节炎与6号染色体上的HLA-B27基因以及附着点炎作为基本病理性病变[13]相关,并由先前的感染引发。在美国,最常见的触发感染是沙眼衣原体的生殖器感染。已知引起反应性关节炎的其他细菌在全世界范围内更为常见,例如解脲支原体,沙门氏菌属,志贺氏菌属,耶尔森氏菌属和弯曲杆菌属[14]。

一系列食物中毒或胃肠道感染也可能发生在疾病之前(上述四种细菌属于肠道细菌)。[15]志贺氏菌是腹泻后引起反应性关节炎的最常见生物。沙眼衣原体是尿道炎后反应性关节炎的最常见原因。 Ureaplasma和支原体是罕见的原因。有一些间接证据表明导致这种疾病的其他生物,但细节尚不清楚。[15]

反应性关节炎通常在已知感染后约1-3周出现。感染生物与宿主之间的相互作用机制尚不清楚。滑液培养物是阴性的,表明反应性关节炎是由涉及细菌抗原与关节组织的交叉反应性的自身免疫反应或由某种方式沉积在关节中的细菌抗原引起的。

诊断
临床症状很少,但临床表现主要是一个或多个关节的关节炎,导致受影响区域出现疼痛,肿胀,发红和热感。

可以擦拭尿道,子宫颈和喉咙以试图培养致病微生物。也可以对尿液和粪便样品或通过关节穿刺获得的液体进行培养。

对C-反应蛋白和红细胞沉降率的测试是非特异性测试,可以用来证实该综合征的诊断。还可以进行遗传标记HLA-B27的血液测试。所有患有反应性关节炎的患者中约有75%患有这种基因。

诊断标准
虽然没有明确的标准来诊断反应性关节炎的存在,但美国风湿病学会已经发表了敏感性和特异性指南。[16]

典型反应性关节炎各种标准的敏感性和特异性百分比


治疗
治疗的主要目标是用适当的抗生素鉴定和根除潜在的传染源,如果仍然存在的话。否则,治疗是每个问题的症状。非特异性尿道炎可用短程四环素治疗。使用镇痛药,尤其是NSAID。对于具有严重反应症状且对任何其他治疗无反应的患者,可能需要类固醇,柳氮磺胺吡啶和免疫抑制剂。局部皮质类固醇在虹膜炎的情况下是有用的。

预测
反应性关节炎可以是自限性的,经常复发,慢性或进行性的。大多数患者症状持续数周至六个月。 15%至50%的病例涉及反复发作的关节炎。慢性关节炎或骶髂关节炎发生在15-30%的病例中。多年来反复发作是常见的,患者有时会患有慢性和致残性关节炎,心脏病,淀粉样沉积物,强直性脊柱炎,免疫球蛋白A肾病,心脏传导异常或主动脉瓣关闭不全的主动脉炎。[17]然而,大多数患有反应性关节炎的人可以期望过正常的生活跨度并保持接近正常的生活方式,适度适应以保护相关器官。

流行病学
由于女性可能未被诊断,因此难以估计反应性关节炎的确切发病率。不过,已经完成了一些研究。在1988年至1990年期间的挪威,衣原体引起的反应性关节炎的发病率为每100,000人563.3例,肠道细菌引起的发病率为每10万人5例。[18] 1978年在芬兰,发现年发病率为每10万人5835.7人。[19]

历史
当反应性关节炎出现在同时包括眼科和泌尿生殖器表现的三联症中时,经常使用同名“Reiter综合征”;德国医生汉斯·康拉德·朱利叶斯·瑞特(Hans Conrad Julius Reiter)是纳粹党的一名医生和领导人,描述了他在第一次世界大战期间治疗的一名士兵的情况。瑞特允许在集中营受害者身上进行实验,并且雷特氏综合症一词的使用已经失宠[20]

许多医生认为这个地名是不合理的,并且这个地名的使用已经下降。[20]雷特博士的纳粹党派,特别是他参与布痕瓦尔德集中营的强迫人体实验(在第二次世界大战结束后被捕,导致他在纽伦堡作为战犯被起诉)已经来到掩盖了他的医学成就。此外,他不是第一个在关节炎和其他症状之间建立关联的医生:关节炎尿道症,性病关节炎和肠息肉瘤这两个术语之前已被应用,并且十三世纪另一位医生描述了完整的三联征。[21]

值得注意的案例
据推测,意大利出生的探险家克里斯托弗·哥伦布患有反应性关节炎,因病情引起的心脏病发作而死亡[22]。
Pat Buchanan,美国保守派政治评论员,作家,辛迪加专栏作家,政治家和广播员。
P. J. Gallagher [23]
Ian Murray,苏格兰足球运动员[24]
Mark St. John,Kiss的一次性吉他手
“命运之矛”的主唱柯克布兰登
丹尼尔约翰斯[25]
史蒂夫沃尔特斯,足球运动员和足球训练师巴里贝内尔的性虐待受害者。[26]

另见
List of medical eponyms with Nazi associations

参考:
American College of Rheumatology. "Reactive Arthritis". Retrieved January 24, 2017.
Mayo Staff (March 5, 2011). "Reactive Arthritis (Reiter's Syndrome)". Mayo Clinic. Retrieved May 16, 2011.
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Rheumatology in Practice, By J. A. Pereira da Silva, Anthony D. Woolf page 5.9
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