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[病案讨论] 痔疮疾病的回顾:介绍和管理

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发表于 2019-3-15 00:00:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要
症状性痔疮疾病是与生活质量显著影响相关的最普遍的疾病之一。痔疮疾病的管理方案多种多样,从保守措施到各种办公室和手术室程序。在这篇综述中,作者将讨论痔疮疾病的解剖学,病理生理学,临床表现和管理。

关键词:痔疮,直肠出血,血栓形成,管理

痔疮病是第四个主要的门诊胃肠道诊断,在美国约有330万个门诊就诊.1自我报告的痔疮发病率在美国每年为1000万,相当于4.4%的人口。两性都报告了从45岁到65岁的高峰发病率。值得注意的是,高加索人比非洲裔美国人更容易受到影响,社会经济地位的提高与患病率增加有关.2症状性痔疮发病率增加的原因包括提高腹腔内压力的条件,如怀孕和紧张,或削弱支持组织的情况。

尽管痔疮患病率高,发病率低,但对生活质量的影响很大,可通过多种手术和非手术治疗进行治疗。在这篇综述中,我们将讨论有症状的痔疮疾病的解剖,表现和管理。

解剖学和病理生理学
痔疮是血管组织,平滑肌和结缔组织的簇,沿着肛管位于三个柱 - 左侧,右侧和右侧后侧位置。因为一些不包含肌肉壁,所以这些簇可以被认为是正弦曲线而不是动脉或静脉(图1).3痔疮通常存在于健康个体中,作为围绕上直肠动脉与上,中,和之间的吻合的缓冲垫下直肠静脉。尽管如此,术语“痔疮”通常被用来表征症状性痔疮疾病的病理过程而不是正常的解剖结构。


图。1
痔疮的解剖和痔疮的脉管系统。 (转载自Cintron J,Abcarian H. Benign肛肠科:痔疮。在:ASCRS结肠和直肠外科教科书。纽约,纽约:Springer-Verlag,Inc; 2007:156-77;)

痔疮的分类对应于其相对于齿状线的位置。外痔位于齿状线下方并从胚胎外胚层发育。它们覆盖有由鳞状上皮组成的中胚层,并受到提供肛周皮肤的躯体神经的支配,从而产生疼痛。外痔的血管流出是通过下直肠静脉进入阴部血管,然后进入髂内静脉。相反,内痔位于齿状线上方并且源自内胚层。它们被柱状上皮覆盖,由内脏神经纤维支配,因此不会引起疼痛。内痔的血管流出包括中,上直肠静脉,随后排入髂内血管。

虽然临床上没有使用外痔分类法,但内痔因脱垂的严重程度而进一步分层。一级内痔不会脱出管道,但具有明显的血管分布。在排便或紧张期间,二度痔疮在管外脱垂,但自发减少。三度痔疮脱出管道并需要手动复位。即使手法操作,四度痔也是不可简化的。4

对症状性痔疮的确切病理生理学知之甚少。以前关于痔疮作为肛门直肠静脉曲张的理论现已过时 - 如Goenka等所示,门静脉高压症和静脉曲张患者的痔疮发病率没有增加。目前,滑肛管内层的理论认为痔疮发生时肛垫的支撑组织恶化,被广泛接受。推进年龄和活动,例如剧烈的举重,排便困难和长时间坐着被认为有助于这一过程。因此,痔疮是描述肛垫的异常向下位移导致静脉扩张的病理学术语.6在组织病理学检查中,肛垫中的变化包括异常的静脉扩张,血管血栓形成,胶原纤维和纤维弹性组织的退行性过程,以及肛门上皮下肌的扭曲和破裂。在严重的情况下,涉及血管壁和周围结缔组织的突出炎症反应与粘膜溃疡,缺血和血栓形成有关。

症状和表现
共有40%的痔疮患者无症状.8对于有症状的痔疮,症状群体存在很大差异。此外,许多其他肛门直肠病变如肛裂,瘘管,瘙痒,湿疣,甚至肛门癌也经常被外行人称为“痔疮”。

对于内痔,出血是最常报告的症状。出血的发生通常与排便有关,几乎总是无痛。血液呈鲜红色,在结束时涂上大便。可以在卫生纸上找到血液,滴入碗中,甚至在马桶上大量喷洒。另一种常见症状是组织脱垂的感觉。内痔脱落可伴有轻度大便失禁,粘液分泌物,肛周饱满感和肛周皮肤刺激。内痔的疼痛明显少于外痔,但可能发生在脱垂的,绞窄的内痔中,由于相关的缺血而发生坏疽性改变。

相反,由于与血栓形成相关的肛周神经支配的激活,外部痔更可能与疼痛相关。患者通常描述触痛的疼痛性肛周肿块。随着时间的推移,这种疼痛的肿块的大小和严重程度可能最初增加。如果由于血栓形成的痔的坏死而发生溃疡,也会发生出血,并且这种血液比内部疾病的出血更容易变暗和凝固。无痛的外部皮肤标签通常由先前的水肿或血栓形成的外痔引起。

体检
绝不能盲目地将直肠疼痛和出血归因于痔疮。需要进行彻底的病史和体格检查,以帮助确定任何可能的替代诊断,并且应始终考虑更直接的直肠出血原因。在结直肠外科医生办公室,详细的肛门直肠检查对诊断至关重要。可以在俯卧或左侧卧位检查患者。外部检查将显示任何血栓形成的外痔,通常表现为坚硬的紫色结节,触诊触痛。血栓形成的痔也可能有溃疡伴血性引流。皮肤标签不仅可能是先前痔疮的征兆,也可能是裂隙病的征兆。数字检查将排除远端直肠肿块和肛门直肠脓肿或瘘管。在数字检查期间对括约肌完整性的评估对于建立基线功能是重要的,并且对于报告失禁的患者尤其重要,因为任何未来的外科手术都可能进一步恶化功能。最后,应常规进行镜检和僵硬或灵活的直肠乙状结肠镜检查以识别内痔或裂隙,并排除远端直肠肿块。在上述三个柱中可以可靠地识别内痔,并且基于炎症的等级和程度进行描述。

如果在办公室检查后仍存在不确定性,则通常需要进行全结肠镜检查以排除近端出血源。当然,任何未经过最新结肠镜检查的50岁以上的患者都需要进行此项检查。对于年轻患者,结肠镜检查的决定必须基于风险因素,临床怀疑和对初始治疗的反应。

治疗痔疮病
大多数痔疮病例的自然病史是自限性的。对于出现在诊所或急诊室的有症状的痔疮疾病,治疗范围从非手术医疗干预和办公室手术到手术。一个一般指导原则是,除急性血栓形成病例外,应首先考虑最小侵入性方法。治疗的具体选择取决于患者的年龄,症状的严重程度和合并症。管理策略摘要见表1。

表格1
痔疮管理方案摘要
       
资料来源:经Cintron J ,Abcarian H. Benign肛肠科:痔疮。在:ASCRS结肠和直肠外科教科书。纽约州纽约市:Springer-Verlag,Inc; 2007:156-77;

保守的医疗
生活方式和饮食调整是保守治疗痔疮疾病的主要方法。具体而言,改变生活方式应包括增加口服液的摄入量,减少脂肪消耗,避免紧张和定期运动。饮食建议应包括增加纤维摄入量,这会降低通过硬便的剪切作用。在一项比较纤维与非纤维对照的7项随机试验的荟萃分析中,纤维补充剂(7-20 g / d)将持续症状和出血的风险降低了50%。然而,纤维摄入并未改善脱垂,疼痛和瘙痒的症状

对于症状控制,可以使用含有各种局部麻醉剂,皮质类固醇或抗炎药的局部治疗。值得注意的局部用药包括0.2%的三硝酸甘油酯,已被研究用于缓解肛管压力较高的I级或II级痔疮,但与43%的患者头痛有关.10患者通常也会使用Preparation-H进行自我治疗( Pfizer Incorporated,Kings Mountain,NC),一种苯肾上腺素,石油,矿物油和鲨鱼肝油(血管收缩剂和保护剂)的配方,可缓解痔疮的急性症状,如出血和排便时的疼痛.11主题皮质类固醇激素通常开具乳膏或软膏制剂,但其功效尚未得到证实。

除血栓形成外,内痔和外痔均易于保守治疗。然而,当医疗干预无法解决症状或痔疮疾病的严重程度时,结直肠外科医生可以选择侵入性手术。

基于非手术办公室的程序
对于内痔,橡皮筋结扎,硬化疗法和红外凝固是最常见的手术,但对最佳治疗尚未达成共识。总体而言,每个手术的目标是降低血管分布,减少多余的组织,并增加痔直肠壁固定,以尽量减少脱垂。

橡皮筋结扎
橡皮筋结扎术是办公室中最常用的手术,适用于II级和III级内痔.12禁忌症包括有症状的外部疾病和患有凝血病或慢性抗凝的患者(由于出血延迟的风险)。免疫功能低下患者脓毒症的风险也增加.13进行橡皮筋结扎不需要任何局部麻醉。将患者置于折刀或左侧卧位,并通过肛门镜进行手术。有几种平台可供选择,但两种最常用的结扎装置是McGivney镊子结扎器和抽吸结扎器。小橡皮筋环围绕内痔的基部紧密展开。它们应放置在齿状线以上至少半厘米处,以避免放入体细胞受神经支配的组织中(图2)。在释放橡皮筋之前,应询问患者疼痛的存在。虽然在一次就诊期间连接一个以上的柱子是安全的,但是一些专家建议在第一次就诊时从一根柱开始,以准确评估患者对该技术的耐受性.11


图2
使用McGown吸痰器通过肛门镜带内痔。 (改编自Cintron J,Abcarian H. Benign肛肠科:痔疮。在:ASCRS结肠和直肠外科教科书。纽约,纽约:Springer-Verlag,Inc; 2007:156-77; )

橡皮筋结扎通过引起痔组织坏死及其固定到直肠粘膜起作用。随着组织变得缺血,在随后的3至5天内发生坏死,并形成溃疡组织床。几周后完全愈合。并发症非常罕见,但可能发生的包括疼痛,尿潴留,出血延迟,以及很少会阴败血症。

在对来自单一实践的805名患者进行的大型综述中,进行了2,114个橡皮筋结扎,需要放置四个或更多个带的痔疮疾病与更高失败率的趋势相关,并且更需要随后的痔切除术。在该患者队列中观察到的并发症包括出血(2.8%),血栓形成的外痔(1.5%)和菌血症(0.09%)。使用阿司匹林,非甾体类抗炎药和华法林治疗后出血率较高.14随后的治疗过程中复发时间较短,橡皮筋结扎治疗复发症状导致成功率为73,61和65第一次,第二次和第三次重复的百分比分别为。累积,橡皮筋结扎成功率为80%。总体而言,绑扎是一种安全,快速,有效的内痔手术。

硬化
硬化疗法适用于I级和II级内痔患者,对于抗凝血剂患者可能是一个很好的选择。像橡皮筋结扎一样,硬化疗法不需要局部麻醉。通过肛门镜进行内痔定位并用硬化剂材料 - 通常是包含植物油中的苯酚的溶液 - 注入粘膜下层。硬化剂随后引起纤维化,固定到肛管,并最终消除多余的痔疮组织。硬化疗法的并发症包括轻微的不适或出血。然而,由于错位注射,很少发生直肠瘘或穿孔。

红外凝固
红外凝固是指将红外光波直接应用于痔疮组织,可用于I级和II级内痔。为了执行该程序,红外凝固涂药器的尖端通常应用于内痔的基部2秒,每个痔疮进行三至五次治疗。通过将红外光波转换成热量,涂药器引起痔疮的坏死,可视化为白色,漂白的粘膜。随着时间的推移,受影响的粘膜疤痕,导致脱垂的痔疮粘膜收缩。这个程序非常安全,只有轻微的疼痛和出血报告。

作为各种办公室程序的比较,MacRae和McLeod对18项试验进行了荟萃分析,得出结论:对于I级和III级痔疮的治疗,橡皮筋结扎优于硬化治疗,并发症发生率无差异.16作者还指出,与用橡皮筋结扎治疗的患者相比,接受硬化疗法或红外线凝固治疗的患者更可能需要额外的后续手术或治疗。最后,虽然橡皮筋结扎后疼痛较大,但复发症状较少见。

外科手术
尽管采取保守或微创措施,持续的症状通常需要手术干预。此外,手术是有症状的四级痔疮患者或有内痔的患者的首选治疗选择。有症状的III级痔疮和患有血栓性痔疮的患者也可能需要它。

对于出现血栓形成的外痔的患者,血栓形成72小时内的手术评估和干预可能导致明显的缓解,因为疼痛和水肿在48小时达到峰值。17 然而,48至72小时后,血栓的组织和症状的改善通常不需要手术撤离,这与痔血栓形成的自然史相一致。在最初的72小时窗口之后,疼痛通常是平稳并且缓慢改善,此时痔疮切除的疼痛将超过血栓形成本身的疼痛。

对于需要干预的患者,可以在办公室或急诊室进行血栓形痔的切除,并且很少需要手术室。血栓形成的痔疮应注射局部麻醉剂,然后进行椭圆形切口并切除整个血栓形成的痔疮。简单的切开和引流是不充分的,并且由于不充分的凝块排出导致症状复发率增加。术后管理包括镇痛药和sitz浴。对231例接受切除与保守治疗血栓性痔的患者进行的回顾性研究显示,保守组的症状消退时间平均为24天,而手术组为3.9天。

在非手术环境中,在手术室中进行的流行手术包括痔切除术,吻合器痔疮固定术和多普勒引导的痔动脉结扎术。

痔切除术
有两种主要类型的痔切除术:弗格森,或闭合痔切除术和Milligan-Morgan,或开放性痔切除术。开放性痔切除术通常是手术治疗严重急性坏疽痔的首选方法,其中组织水肿和坏死阻止粘膜闭合(图3)。19术前,未指示完全机械性肠道准备。此外,围手术期抗生素给药没有益处.20


图3
开放(Milligan-Morgan)痔切除术。 A组:掌握外痔。 B组:掌握内痔。图C:外切皮肤和痔疮切除。图D:围绕痔疮维管束放置的系带。图E:维管束的结扎。图F:切除胫骨远端的痔疮组织。 (转载自Cintron J ,Abcarian H. Benign肛肠科:痔疮。在:ASCRS结肠和直肠外科教科书。纽约,纽约:Springer-Verlag,Inc; 2007:156-77;

切除痔切除术通常始于注射局部麻醉剂,通常含有肾上腺素以帮助出血和肿胀。在将Hill-Ferguson牵开器放入肛管进行暴露之后,抓住痔疮的内部和外部部件的接合处并且用作将痔疮缩回远离括约肌的手柄。制作椭圆形切口,将痔疮组织从浅表内外括约肌肌肉切除至肛管内的主要血管蒂,小心避免对肛门括约肌造成伤害。结扎椎弓根的基部并切除痔疮。使用先进能量的设备,如超声波剪切机或双极容器密封剂,可用于执行此程序,效果相似.21

与其他微创手术相比,手术痔切除术是一种相对病态的手术。由于解剖的程度和齿状线下方切口的存在,术后疼痛可能很严重,并可能延迟几周恢复正常活动。通常可以通过口服镇痛药,避免便秘和坐浴来控制疼痛。由于焦痂分离,手术后1周内出现1~2%的患者可出现出血,并且通常是自限性的.22痔疮手术后不到1%的病例发生粘膜下脓肿和严重的筋膜炎或感染,这种情况并不常见。坏死性感染很罕见。据报道,痔疮切除术后尿潴留率高达34%,这归因于盆底痉挛,麻醉剂使用和过量静脉输液.23痔切除术后尿潴留的治疗是暂时的Foley导管插入术在大多数情况下自我解决。导尿管损伤导致大便失禁发生在2%至10%的病例中,并且可能对生活质量产生重大影响.24最后,肛门狭窄是一种晚期并发症,可由过度组织切除或侵入性缝合引起。多个切除的象限更常见狭窄;它通常很难治疗,应该通过确保切除的痔疮之间足够的粘膜桥来努力避免。

尽管其发病率相对较高,但手术痔切除术比带状结扎术更有效预防复发症状.16在选择性病例的随机试验中,开放式与闭式痔切除术无差异.25Ⅳ级和Ⅳ级痔疮患者受益最多手术痔切除术。

吻合的痔疮固定术
手术痔切除术的替代方案是钉合痔疮固定术,其中使用钉合装置将内痔组织切除并固定到直肠壁。由于钉线位于齿状线上方,因此患者通常比经历痔切除术的患者经历更少的疼痛。为了执行该过程,将圆形缝合器引入肛门并将脱垂组织带入缝合器中。吻合器痔疮固定术最关键的部分是在足够远的粘膜下层放置一个圆周的荷包线,不可吸收的缝线,以避免任何括约肌受累 - 通常距离齿状线约4厘米。另外,在接合吻合器之前,应进行阴道后壁的检查。最后,应评估钉线是否需要额外的缝线结扎。

来自钉合痔固定术的并发症包括来自钉线的出血,用于括约肌损伤的尿失禁以及来自过量直肠组织的并入的狭窄。此外,由于阴道组织并入荷包中,女性有直肠阴道瘘的风险。

三项系统评价得出结论,吻合器痔疮固定术效果不如常规痔切除术.26 27 28吻合器痔疮固定术与痔疮复发的长期风险较高有关。由于需要额外手术,与痔切除术相比,吻合痔固定术后脱垂和里急后重的发生率也更高。相反,吻合方法与疼痛明显减少,手术时间短,恢复正常活动的时间缩短有关。在2010年欧洲一项关于吻合器痔疮固定与痔切除术的欧洲多中心随机试验中,两种方法均可有效预防1年后复发。接受痔切除术的患者更容易出现痔疮的症状缓解(69%对44%),但术后疼痛明显增加.29

总体而言,吻合器痔疮固定术仍然是痔切除术的可行替代方案,对于没有太多外部疾病的患者尤其具有吸引力。然而,虽然公布的并发症发生率很低,但它们可能非常严重,并且外科医生必须接受适当的培训并在执行此程序时非常谨慎。

多普勒引导下痔动脉结扎术
Morinaga等人在1995年首次描述了这种技术,该技术涉及使用多普勒超声来识别和结扎痔动脉.30这也称为经肛门痔动脉化(THD)。该技术存在具有不同相关命名法的不同平台,但其原理包括使用多普勒探针识别肛管内的六条主要供血动脉,用可吸收缝线结扎这些动脉和专门的肛门镜,然后使用冗余的折叠痔疮粘膜。褶皱通常被称为直肠 - 肛门修复,mucopexy或痔疮固定术。该手术的建议益处类似于吻合器痔疮固定术,由于缝合线位于齿状线上方而具有较少的相关疼痛。

多普勒引导下痔动脉结扎术(DGHAL)/ THD的早期结果很有希望,疼痛评分低于痔切除术,90%以上的患者出血和组织脱垂减轻.31从那时起,一些随机临床试验进行了混合结果.32 33 34目前,DGHAL / THD仍然是治疗多柱内痔的可行方法。然而,关于术后疼痛的短期益处最近并没有像早期研究那样显著。

特别注意事项
克罗恩病
应将痔疮与与克罗恩病相关的肥厚性皮肤标签区分开来。克罗恩病中的皮肤标签通常很嫩并且与肛管溃疡有关。对于患有克罗恩病和活动性肛门直肠炎症的患者,痔疮的治疗应保持尽可能保守,每次尝试都要避免手术,因为这些患者在痔切除术后可能有明显的伤口愈合问题,手术实际上可能加剧他们的疾病和恶化症状。当疾病处于静止状态时,可以在高度选择性的基础上进行痔切除术,但通常不鼓励.35

免疫抑制
免疫抑制患者,如患有后天免疫机能丧失综合症(艾滋病)或慢性免疫抑制药物的患者,脓毒症和伤口愈合不良的风险更大.36 37 38在进行任何侵入性操作之前,应该用尽保守治疗;然而,可以采取微创方法。在一小部分22名接受硬化疗法注射痔疮的艾滋病患者中,6周后均表现出改善。 4名随访4年的患者显示出持续18个月的改善,但随后需要重复注射复发症状。37

肝硬化和门脉高压症
与之前的教导相反,门静脉高压症患者的痔疮发病率与一般人群没有差异.39直肠静脉曲张是通过痔静脉进行门体 - 全身通讯的结果,常见于门静脉高压症患者。然而,直肠静脉曲张出血很少见,占门静脉高压大出血的1%。当它确实发生时,通常应该用门户解压缩来处理.40

结论
痔疮疾病是一种常见但复杂的疾病。出现痔疮症状和体征的患者应仔细评估,以排除其他伪装实体。痔疮疾病的管理有多种选择,具体的治疗选择应基于个体患者和临床因素。

参考:
Review of Hemorrhoid Disease: Presentation and Management
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