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[专业资源] 银屑病关节炎

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发表于 2018-12-21 00:00:32 | 显示全部楼层 |阅读模式

双脚和脚踝严重的银屑病关节炎。注意指甲的变化。

银屑病关节炎是一种长期的炎症性关节炎,发生在受自身免疫性疾病银屑病影响的人群中[1] [2]。银屑病关节炎的典型特征是整个手指和脚趾肿胀,具有香肠般的外观。[3]这通常与指甲的变化有关,例如指甲中的小凹陷(凹陷),指甲变厚,以及指甲脱离指甲。[3]在牛皮癣关节炎发作之前经常发生与牛皮癣(例如,红色,鳞屑和发痒斑块)一致的皮肤变化,但在15%的受影响个体中,银屑病关节炎可以在皮疹之前发生[3]。它被归类为一种血清阴性脊柱关节病。

遗传学被认为与银屑病关节炎的发展密切相关。[3]肥胖和某些形式的牛皮癣被认为会增加风险。[3]

银屑病关节炎影响高达30%的牛皮癣患者,并且发生在儿童和成人中。[3]大约40-50%的银屑病关节炎患者具有HLA-B27基因型[3]。这种情况在亚洲或非洲人后裔中较少见,并且对男女平等的影响。[3]

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 鉴别诊断
3.2 分类
4 治疗
4.1 非甾体类抗炎药
4.2 改善疾病的抗风湿药物
4.3 生物反应调节剂
4.4 磷酸二酯酶-4抑制剂
4.5 其他治疗方法
5 流行病学
6 参考

体征和症状
一个或多个关节的疼痛,肿胀或僵硬通常存在于银屑病关节炎中[4]。银屑病性关节炎是炎症性的,受影响的关节通常是红色或触摸时温暖。[4] 70%的病例中存在非对称性少关节炎,其定义为在疾病的前六个月期间影响一至四个关节的炎症。然而,在15%的病例中,关节炎是对称的。涉及牛皮癣的手的关节是近端指间(PIP),远端指间(DIP),掌指(MCP)和手腕。远端指间关节(DIP)的参与是一个特征,并且在15%的病例中存在。

除了影响手和手腕的关节外,银屑病关节炎还可能影响手指,指甲和皮肤。可能会发生手指或脚趾的香肠状肿胀,称为指趾炎。[4]牛皮癣还可以引起指甲的变化,例如点蚀或从甲床分离,[4]甲剥离,指甲下角化过度和水平皱纹。[5]银屑病典型地呈现鳞状皮肤病变,其最常见于伸肌表面,例如头皮,产后裂隙和脐部。

在银屑病关节炎中,骶骨区域(下背部,尾骨上方)可能会出现疼痛,[4]由于骶髂关节炎或脊椎炎,40%的病例存在。脚和脚踝内和周围可能会出现疼痛,特别是跟腱的炎症(跟腱插入骨中的炎症)或足底的足底筋膜炎[4]。

除了上面提到的疼痛和炎症之外,还有极度的疲惫,不能充分休息。疲惫可能会持续数天或数周而不会减少。银屑病关节炎可能保持轻微或可能发展为更具破坏性的关节疾病。活动性疾病或发作期的时期通常与缓解期交替。在严重的形式中,银屑病性关节炎可能会发展为关节炎多系[6],这种关节炎在X射线上会产生“铅笔杯”状态。[3]

因为长时间的炎症会导致关节损伤,建议尽早诊断和治疗以减缓或预防关节损伤。[7]

原因
确切原因尚不清楚,但在银屑病和银屑病关节炎(包括HLA-B27)的全基因组关联研究中已经发现了许多遗传关联[8] [9]。

诊断
另请参见:与皮肤状况相关的人白细胞抗原等位基因列表


银屑病关节炎手指的磁共振图像。 所示为T1加权(a)对比前和(b)对比后冠状图像。 可见在第三和第四近端指间(PIP)和远端指间(DIP)关节处的滑膜的增强,表明活动性滑膜炎(滑膜的炎症;大箭头)。 在第三个PIP关节处存在关节间隙变窄和骨增生,并且在第四个DIP关节(白色圆圈)处存在糜烂。 在第三和第四PIP关节的内侧看到囊外增强(小箭头),表明可能的附着点炎(肌腱插入的炎症)。


银屑病关节炎中踝部区域的矢状磁共振图像。 (a)短tau反转恢复(STIR)图像,在跟腱插入(附着点炎,粗箭头)和踝关节滑膜(滑膜炎,细长箭头)中显示高信号强度。在肌腱插入处可见骨髓水肿(短细箭头)。 (b,c)同一患者的不同部位的T1加权图像,在(静脉注射造影剂)注射之前(图b)和之后(图c)确认在引起的炎症(大箭头)并显示肌腱插入时的骨侵蚀(短细箭头)。
没有明确的测试来诊断银屑病关节炎。银屑病关节炎的症状可能与其他疾病非常相似,包括类风湿性关节炎。风湿病专家(专门研究自身免疫性疾病的医生)可以使用体格检查,健康史,血液检查和X光检查来准确诊断银屑病关节炎。

有助于诊断银屑病关节炎的因素包括:

患者的银屑病,或牛皮癣或银屑病关节炎的家族史。
类风湿因子的阴性测试结果,类风湿因子是与类风湿性关节炎相关的血液因子。
手的远端指间关节中的关节炎症状(最接近手指尖的关节)。这不是典型的类风湿性关节炎。
与牛皮癣和银屑病关节炎有关的指甲或脚趾甲(甲剥离)的塌陷或凹陷。
放射学图像显示退行性关节改变。
银屑病关节炎比其他形式的关节炎更典型的其他症状包括附着点炎(跟腱炎症(脚后跟)或足底筋膜(脚底))和指趾炎(香肠样肿胀)手指或脚趾)。[10]


食指的磁共振图像在银屑病关节炎(mutilans形式)。 显示的是T2加权脂肪抑制的矢状图像。 在中节指骨的基部(长细箭头)处可见焦点增加的信号(可能的侵蚀)。 近端指间关节存在滑膜炎(长粗箭)加上覆盖的软组织中信号增加,表明水肿(短粗箭)。 还存在弥漫性骨水肿(短细箭头),其涉及近节指骨的头部并沿轴向远侧延伸。


银屑病关节炎手指的磁共振图像。 示出了T1加权轴向(a)对比前和(b)对比后图像,其由于第二手指处的屈肌腱鞘炎而表现出指趾炎,其中腱鞘增强和增厚(大箭头)。 在第四近端指间关节(小箭头)中可见滑膜炎。


(a)T1加权和(b)短波动反转恢复(STIR)磁共振图像的腰椎和下椎在银屑病关节炎。 在几个水平上观察到活动性炎症的迹象(箭头)。 特别地,在L1 / L2水平处观察到前脊椎炎,在L3的上椎骨终板处观察到炎性Andersson病变。


骶髂关节的磁共振图像。所示为通过骶髂关节(a)在静脉注射造影剂之前和(b)之后的T1加权半冠状磁共振图像。在右侧骶髂关节(箭头,图像左侧)可见增强,表明活动性骶髂关节炎。

鉴别诊断
几种病症可以模拟银屑病关节炎的临床表现,包括类风湿性关节炎,骨关节炎,反应性关节炎,痛风性关节炎,系统性红斑狼疮和炎症性肠病相关性关节炎。[3]与银屑病关节炎相反,类风湿性关节炎倾向于影响近端关节(例如掌指关节),涉及比银屑病关节炎更多的关节,并且对称地影响它们。[3]与类风湿性关节炎相比,脊柱关节的参与更能提示银屑病关节炎。[3]骨关节炎与银屑病关节炎具有某些临床特征,例如其倾向于以不对称模式影响多个远端关节。[3]与银屑病关节炎不同,骨关节炎通常不涉及骶髂关节的炎症。[3]银屑病关节炎有时只影响一个关节,有时会发生痛风或假性痛风。[3]

分类
银屑病关节炎有五种主要类型:[3]

少关节:这种类型影响约70%的患者,并且通常是轻微的。这种类型不会发生在身体两侧的相同关节中,通常只涉及少于3个关节。
多关节:这种类型约占病例的25%,同时影响身体两侧的五个或更多关节。这种类型与类风湿性关节炎最相似,并且在所有病例中约50%致残。
关节炎多发性关节炎(M07.1):影响不到5%的患者,并且是严重的,变形的和破坏性的关节炎。这种情况可能持续数月或数年,导致严重的关节损伤。关节炎mutilans也被称为慢性吸收性关节炎,也可见于类风湿性关节炎。
脊柱关节炎(M07.2):这种类型的特征在于颈部的颈部僵硬或骶髂关节,但也可以以与对称性关节炎类似的方式影响手和脚。
远端指间突出(M07.0):这种类型的银屑病关节炎在约5%的患者中发现,其特征在于最靠近手指和脚趾末端的关节中的炎症和僵硬。指甲变化经常被标记。
治疗
银屑病关节炎的潜在过程是炎症;因此,治疗旨在减少和控制炎症。银屑病关节炎的病例可以单独用NSAID治疗;然而,有一种趋势是早期使用改善疾病的抗风湿药物或生物反应调节剂来防止不可逆的关节破坏。[引证需要]

非甾体类抗炎药
通常,首先用于银屑病关节炎的药物是NSAID,例如布洛芬和萘普生,然后是更有效的NSAID,如双氯芬酸,吲哚美辛和乙哚乙酸。 NSAID可刺激胃和肠道,长期使用可导致胃肠道出血。[11] [12] Coxibs(COX-2抑制剂)例如与传统的NSAID相比,Celecoxib或Etoricoxib与胃肠道溃疡和出血并发症的相对风险降低有统计学意义,显著降低50%至66%,但心血管事件的发生率增加,如心肌梗塞(MI)或心脏病发作和中风。 [13] [14] COX-2抑制剂和其他非选择性NSAIDS都具有潜在的不良反应,包括对肾脏的损害。

改善疾病的抗风湿药物
这些用于持续的症状病例而不会恶化。这类药物不仅可以减轻疼痛和炎症,还有助于限制银屑病关节炎中发生的关节损伤。大多数DMARDs行动缓慢,可能需要数周甚至数月才能完全发挥作用。通常使用甲氨蝶呤或来氟米特等药物;用于治疗银屑病关节炎的其他DMARDS包括环孢菌素,硫唑嘌呤和柳氮磺胺吡啶。这些免疫抑制药物也可以减少牛皮癣皮肤症状,但可能导致肝脏和肾脏问题,并增加严重感染的风险。[引证需要]

生物反应调节剂
最近一类治疗被称为生物反应调节剂或生物制剂已经使用重组DNA技术开发。生物药物来源于在实验室培养的活细胞。与影响整个免疫系统的传统DMARD不同,生物制剂靶向免疫系统的特定部分。它们通过注射或静脉内(IV)输注给予。

针对银屑病关节炎开出的生物制剂是TNF-α抑制剂,包括英夫利昔单抗,依那西普,戈利木单抗,赛妥珠单抗和阿达木单抗,以及IL-12 / IL-23抑制剂ustekinumab。[3]

生物制剂可能会增加轻微和严重感染的风险。[15]更罕见的是,它们可能与神经系统疾病,血液疾病或某些类型的癌症有关。

磷酸二酯酶-4抑制剂
apremilast是一种用于治疗银屑病关节炎的一流治疗方案,是一种小分子磷酸二酯酶-4抑制剂,于2014年被FDA批准使用。通过抑制PDE4,一种分解环磷酸腺苷的酶,cAMP水平升高,导致各种促炎因子的下调,包括TNF-α,白细胞介素17和白细胞介素23,以及抗炎因子白细胞介素10的上调。

它以片剂形式给药并通过口服。副作用包括头痛,背痛,恶心,腹泻,疲劳,鼻咽炎和上呼吸道感染,以及抑郁和体重减轻。

2014年获得专利并由Celgene制造,目前市场上没有通用的等效产品。

其他治疗
一篇综述发现了低水平激光治疗有益的初步证据,并得出结论认为可以缓解RA相关的疼痛和僵硬[16]。

维甲酸类维生素A对关节炎和皮肤病变均有效。使用甲氧基补骨脂素和长波紫外线(PUVA)的光化学疗法用于严重的皮肤损伤。在一个关节受到严重影响的情况下,医生可以使用皮质类固醇联合注射。在银屑病关节炎患有严重关节损伤的患者中,可以实施整形外科手术以校正关节破坏,通常使用关节置换。手术可有效缓解疼痛,纠正关节缺损,增强关节的有效性和强度。

流行病学
70%的银屑病关节炎患者首先出现皮肤银屑病的迹象,15%的人同时患皮肤牛皮癣和关节炎,15%的人在银屑病关节炎发病后出现皮肤银屑病[17]。

银屑病性关节炎可发生于任何严重程度的银屑病皮肤病患者,从轻度到非常严重。[18]

银屑病首次发病后约10年出现银屑病关节炎[3]。对于大多数人来说,这是在30至55岁之间,但这种疾病也会影响儿童。皮肤银屑病症状之前的银屑病关节炎症状的发作在儿童中比成人更常见[19]。

超过80%的银屑病关节炎患者会有银屑病指甲病变,其特征是指甲凹陷,指甲与下方甲床分离,起皱和开裂,或更极端地,指甲本身的损失(甲剥离)。[19]

在30%至50%的患者中观察到附着点炎,最常见的是足底筋膜和跟腱,但它可能导致髌骨,髂嵴,上髁和冈上肌周围的疼痛[20]

男性和女性同样受到这种情况的影响。[3]像牛皮癣一样,白种人中银屑病关节炎比非洲人或亚洲人更常见。[3]

参考:
Freedberg, Irwin M.; Fitzpatrick, Thomas B. (2003). Fitzpatrick's dermatology in general medicine (6th ed.). New York: McGraw-Hill. pp. 427–436. ISBN 0-07-138076-0.
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