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[专业资源] 慢性肾功能不全

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发表于 2018-12-15 00:02:29 | 显示全部楼层 |阅读模式

患有慢性肾病的人头上有尿毒症霜

慢性肾病(CKD)是一种肾脏疾病,在几个月或几年内逐渐丧失肾功能。[2] [5]早期通常没有任何症状。[2]之后,腿部肿胀,感觉疲倦,呕吐,食欲不振或混乱可能会发展。[2]并发症可能包括心脏病,高血压,骨病或贫血[3] [4] [10]。

慢性肾病的原因包括糖尿病,高血压,肾小球肾炎和多囊肾病。[5] [6]风险因素包括病史的家族史。[2]诊断通常通过血液测试来测量肾小球滤过率和尿液测试来测量白蛋白。[7]可以进行进一步的检查,如超声或肾活检,以确定根本原因。[5]存在许多不同的分类系统。[11] [12]

建议筛查有风险的人。[7]初步治疗可能包括用于控制血压,血糖和降低胆固醇的药物。[9]应避免使用NSAID。[9]其他建议的措施包括保持活跃和某些饮食变化。[9]严重的疾病可能需要血液透析,腹膜透析或肾移植。[8]也可能需要治疗贫血和骨病。[13] [14]

2016年,全球慢性肾病影响了7.53亿人,其中包括4.17亿女性和3.36亿男性。[1] 2015年导致120万人死亡,而1990年为409,000人。[6] [15]导致死亡人数最多的原因是血压高达550,000,其次是糖尿病418,000,肾小球肾炎238,000。[6]

目录
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 毒素
3.2 筛选
3.3 肾病学家
3.4 进一步的肾功能检查
3.5 基于严重性的阶段
3.6 NDD-CKD与ESKD的比较
3.7 超声
4 治疗
4.1 血压
4.2 其他
5 预后
5.1 癌症风险
6 流行病学
7 社会与文化
8 其他动物
9 研究
10 参考

体征和症状
CKD最初没有特异性症状,通常仅检测到尿液中血清肌酐或蛋白质的增加。 随着肾功能降低:

由于肾脏通过肾素 - 血管紧张素系统产生的液体超负荷和血管活性激素的产生,血压升高,增加了患高血压和/或患有充血性心力衰竭的风险。
尿素积聚,导致氮质血症并最终导致尿毒症(从嗜睡到心包炎和脑病的症状)。由于其高的全身循环,尿素在高浓度的外分泌汗液中排泄,并在汗液蒸发时在皮肤上结晶(“尿毒症霜”)。
钾积聚在血液中(高钾血症伴有一系列症状,包括不适和可能致命的心律失常)。高钙血症通常不会发展,直到肾小球滤过率下降到小于20-25毫升/分钟/1.73平方米,此时肾脏排出钾的能力下降。 CKD中的高钾血症可能因酸血症(导致细胞外钾转移)和胰岛素缺乏而加剧[16]。
促红细胞生成素合成减少导致贫血。
流体容量超负荷症状可能从轻度水肿到危及生命的肺水肿。
由于磷酸盐排泄减少,高磷血症随着肾小球滤过的减少而增加。高磷血症与心血管风险增加有关,是血管钙化的直接刺激因素。[17]此外,随着肾脏磷酸盐排泄能力的下降,成纤维细胞生长因子-23(FGF-23)的循环浓度逐渐增加,但这种适应性反应也可能导致CKD患者的左心室肥大和死亡率增加[18] [19]。
低钙血症,由于1,25二羟维生素D3缺乏(由FGF-23刺激和肾脏质量减少引起),[20]和对甲状旁腺激素的血钙作用的抵抗[21]。骨细胞负责增加FGF-23的产生,FGF-23是1-α-羟化酶1的有效抑制剂(负责将25-羟胆钙化醇转化为1,25二羟基维生素D3)。[22]后来,这进展为继发性甲状旁腺功能亢进,肾性骨营养不良和血管钙化,进一步损害心脏功能。极端的后果是发生了名为calciphylaxis的罕见疾病。[23]
慢性肾脏疾病 - 矿物质骨病(CKD-MBD)[10] [24]的概念目前描述了一种更广泛的临床综合症,其发展为由于CKD由以下一种或其组合表现的矿物质和骨代谢的系统性疾病: 1)钙,磷(磷酸盐),甲状旁腺激素或维生素D代谢异常; 2)骨转换,矿化,体积,线性生长或强度异常(肾性骨营养不良); 3)血管或其他软组织钙化。[10] CKD-MBD与不良的硬性结果有关。[10]
代谢性酸中毒(由于硫酸盐,磷酸盐,尿酸等的积累)可能通过过量的酸作用于酶而引起酶活性的改变;并且还通过促进由过量酸(酸血症)引起的高钾血症而增加心脏和神经元膜的兴奋性[25]。酸中毒也是由于从近端小管细胞产生足够氨的能力下降。[16]
缺铁性贫血,随着肾功能降低而增加,在需要血液透析的患者中尤为普遍。它在原因上是多因素的,但包括炎症增加,促红细胞生成素减少和导致骨髓抑制的高尿酸血症。
患有CKD的人患有加速的动脉粥样硬化,并且比一般人群更容易患心血管疾病。患有CKD和心血管疾病的患者的预后往往明显低于仅患有后者的患者[26]。

性功能障碍在患有CKD的男性和女性中都很常见。大多数男性的性欲减退,勃起困难,达到性高潮,随着年龄的增长,问题变得更加严重。大多数女性在性唤起方面遇到困难,月经期疼痛以及表演和享受性生活的问题都很常见。[27]

原因
截至2015年,CKD最常见的原因是糖尿病,其次是高血压和肾小球肾炎。[28] CKD的其他原因包括特发性(即不明原因,通常与肾脏超声检查的小肾脏有关)。[29]总之,这些导致约75%的成人病例。

从历史上看,肾脏疾病已根据所涉及的肾脏解剖部分进行分类。[30]

血管疾病包括大血管疾病,例如双侧肾动脉狭窄和小血管疾病,例如缺血性肾病,溶血性尿毒症综合征和血管炎。
肾小球疾病包括多样化的群体,分为:
原发性肾小球疾病,如局灶性节段性肾小球硬化和IgA肾病(或肾炎)
继发性肾小球疾病,如糖尿病肾病和狼疮性肾炎
先天性疾病如多囊肾病。
肾小管间质疾病包括药物和毒素诱导的慢性肾小管间质性肾炎和反流性肾病。
阻塞性肾病的例子是双侧肾结石和前列腺疾病,如良性前列腺增生。
在极少数情况下,感染肾脏的蛲虫也会引起肾病。
如果不存在CKD的常见原因,则表示CKD(CKDu)的非传统原因:
不明原因的CKD是斯里兰卡卫生部和世界卫生组织2009-2012的研究对象。[31]
中美洲肾病是CKDu的一种形式,是“一种新的肾脏疾病形式,可称为农业肾病”。[32]

诊断


一项患有CKD和严重电解质紊乱的人的12导联心电图:高钙血症(7.4 mmol / l)伴低钙血症(1.6 mmol / l)。 T波达到峰值并且QT间隔延长。
CKD的诊断主要基于病史,检查和尿液试纸以及血清肌酐水平的测量(见上文)。将CKD与急性肾损伤(AKI)区分开是很重要的,因为AKI可以是可逆的。有助于区分CKD和AKI的一条诊断线索是血清肌酐(数月或数年)逐渐升高,而血清肌酐突然升高(数天至数周)。在许多CKD患者中,先前的肾病或其他潜在疾病是已知的。有大量不明原因的CKD患者。

毒素
在CKD中,许多尿毒症毒素在血液中积聚。即使当ESKD(主要与CKD5同义)用透析治疗时,毒素水平也不会恢复正常,因为透析不是那么有效。同样,在肾脏移植后,水平可能不会恢复正常,因为移植的肾脏可能无法100%发挥作用。如果是这样,肌酐水平通常是正常的。毒素在血清中显示出各种细胞毒活性,并且具有不同的分子量,并且其中一些与其他蛋白质结合,主要与白蛋白结合。尿毒症毒素分为三类:水溶性小溶质,中分子量溶质和蛋白质结合溶质。[33]使用高通量透析膜进行血液透析,长期或频繁治疗,以及增加血液/透析液流量,改善了水溶性小分子量尿毒症毒素的去除。使用高通量膜,血液透析滤过和血液滤过,血液透析可以更有效地去除中分子量分子。然而,传统的透析治疗在去除蛋白质结合的尿毒症毒素的能力方面受到限制。[34]

筛选
不推荐筛查那些既没有症状也没有CKD危险因素的患者。[35] [36]那些应该接受筛查的人包括:有高血压或有心血管疾病史的人,有糖尿病或有明显肥胖史的人,年龄> 60岁的人,有过非洲裔美国血统的人,过去有过肾病史的人和有亲属的人。有肾病需要透析。筛查应包括从血清肌酐水平计算估计的GFR,以及在第一天早晨尿样中测量尿白蛋白与肌酐的比值(ACR)(这反映了尿液中一种叫白蛋白的蛋白质的量),以及作为血尿的尿液试纸筛。[37] GFR(肾小球滤过率)来源于血清肌酐,与1 /肌酐成比例,即它是一个倒数关系(肌酐越高,GFR越低)。它反映了肾功能的一个方面:肾小球(过滤单位)的效率如何。但由于它们占肾脏质量的5%,因此GFR并不表示肾脏健康和功能的所有方面。这可以通过将GFR水平与患者的临床评估(尤其是液体状态)相结合并测量血红蛋白,钾,磷酸盐和甲状旁腺激素(PTH)的水平来完成。正常GFR为90-120mL / min。肌酐的单位因国家而异。

肾病专家
转诊给肾脏病专家的指南因国家而异。虽然大多数人会同意第4阶段CKD需要肾脏病转诊(当eGFR / 1.73m2小于30 ml / min;或者降低超过3 ml / min /年时);当尿白蛋白与肌酐比率超过30 mg / mmol,血压难以控制,或血尿或其他发现提示主要是肾小球疾病或继发性时,可能在较早阶段(如CKD3)有用适合特定治疗的疾病。早期肾病转诊的其他好处包括适当的患者教育,关于肾脏替代治疗的选择以及先发制人的移植,及时选择和安置动静脉瘘给那些选择未来血液透析的患者

进一步的肾功能检查
其他测试可能包括核医学MAG3扫描以确认血流并确定两个肾脏之间的差异功能。二聚琥珀酸(DMSA)扫描也用于肾脏成像;使用MAG3和DMSA与放射性元素锝-99螯合。

基于严重性的阶段
CKD阶段 GFR水平(mL / min / 1.73 m2)
阶段 1 ≥ 90
阶段 2 60 – 89
阶段 3 30 – 59
阶段 4 15 – 29
阶段 5 < 15

       
肾小球滤过率(GFR)<60 ml / min / 1.73 m2 3个月的所有个体均被归类为患有慢性肾病,无论是否存在肾脏损害。包括这些个体的理由是肾功能降低到这个水平或更低表示正常肾功能成人水平的一半或更多的损失,这可能与许多并发症如心血管疾病的发展有关。[ 38]

尿液中的蛋白质被认为是肾功能和心血管疾病恶化的独立标志物。因此,如果蛋白质损失很严重,英国指南会将字母“P”附加到慢性肾病的阶段。[39]

第1阶段功能略有下降;肾脏损害正常或相对较高的GFR(≥90ml/ min / 1.73 m2)和持续性白蛋白尿。肾损伤定义为病理性异常或损伤标志物,包括血液或尿液检查或影像学检查中的异常。[38]

第2阶段GFR轻度降低(60-89 ml / min / 1.73 m2),伴有肾脏损害。肾损伤定义为病理性异常或损伤标志物,包括血液或尿液检查或影像学检查中的异常。[38]

第3阶段GFR适度降低(30-59 ml / min / 1.73 m2):. [38]英国的指南区分了第3A阶段(GFR 45-59)和第3B阶段(GFR 30-44),用于筛选和转诊。[39]

第4阶段GFR严重降低(15-29 ml / min / 1.73 m2)[38]肾脏替代治疗的准备。

第5阶段建立肾功能衰竭(GFR <15 ml / min / 1.73 m2),永久性肾脏替代治疗,[38]或终末期肾病。

NDD-CKD与ESKD
术语“非透析依赖性慢性肾病”(NDD-CKD)是一种名称,用于包括尚未确定肾功能衰竭的生命支持治疗的已确定CKD患者的状态,称为肾脏替代疗法(RRT,包括维持性透析或肾移植)。需要两种类型的肾替代疗法(透析或移植)的患有CKD的个体被称为终末期肾病(ESKD)。因此,ESKD的开始实际上是NDD-CKD的不可逆转的结论。尽管NDD-CKD状态是指早期CKD患者(第1至4期)的状态,但尚未开始肾脏替代治疗的晚期CKD患者(第5阶段)也被称为NDD-CKD。

超声
肾脏超声检查可用于慢性肾病的诊断和预后目的。无论潜在的病理变化是肾小球硬化,肾小管萎缩,间质纤维化还是炎症,结果往往是皮质的回声增强。肾脏的回声应该与肝脏或脾脏的回声性有关(图22和图23)。此外,还经常看到肾脏尺寸减小和皮质变薄,特别是当疾病进展时(图24和图25)。然而,肾脏大小与身高有关,而矮小的人往往有小肾脏;因此,肾脏大小作为唯一参数是不可靠的。[40]


由肾小球肾炎引起的慢性肾病,回声增强,皮质厚度减少。 超声图像上肾脏长度的测量用'+'和虚线表示。[40]


肾病综合症。 高回声肾脏没有皮质和髓质的分界。[40]


慢性肾盂肾炎,肾脏大小减少,局灶性皮质变薄。 超声图像上肾脏长度的测量用'+'和虚线表示。[40]


终末期慢性肾病,回声增强,结构均匀,薄壁组织和肾窦之间无明显区别,肾脏大小减少。美国图像上肾脏长度的测量用'+'和虚线表示。[40]

治疗
除控制其他风险因素外,治疗的目标是减缓或阻止CKD的进展。控制血压和治疗原始疾病是广泛的管理原则。

血压
通常,使用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEIs)或血管紧张素II受体拮抗剂(ARBs),因为已经发现它们可以减缓进展。[41]与安慰剂相比,CKD患者也发现它们可以降低心血管疾病,心肌梗死,心力衰竭和心血管疾病死亡等重大心血管事件的风险[41]。此外,ACEI可能优于ARB,可防止肾功能衰竭进展,以及CKD患者因任何原因导致的死亡。[41]积极的降血压降低了人们死亡的风险。[42]

虽然ACE抑制剂和ARBs的使用代表了目前CKD患者的护理标准,但人们在使用这些药物时会逐渐丧失肾功能,如IDNT [43]和RENAL [44]研究所示,这些研究报告随着时间的推移减少在通过这些常规方法治疗的人中估计的GFR(CKD进展的准确测量,详见K / DOQI指南[38])。

其他
有必要积极治疗高血脂。[45]低蛋白,低盐饮食可能导致CKD进展缓慢和蛋白尿减少以及控制晚期CKD症状以延迟透析开始。[46]在患有晚期疾病的人中,经常需要替换由肾脏处理的两种激素促红细胞生成素和骨化三醇。指南建议在用促红细胞生成素治疗前用肠外铁进行治疗。[47]目标血红蛋白水平为9-12 g / dL。[48] [49]尚未发现血红蛋白的正常化是有益的。[50]目前尚不清楚雄激素是否有助于贫血。[51]磷酸盐结合剂也用于控制血清磷酸盐水平,其通常在晚期慢性肾病中升高。虽然他们的证据有限,但磷酸二酯酶-5抑制剂和锌显示出帮助男性性功能障碍的潜力。[27]

在第5阶段CKD,通常需要肾脏替代疗法,以透析或移植的形式。

预测
CKD增加心血管疾病的风险,患有CKD的人通常还有其他心脏病的危险因素,如高血脂。 CKD患者死亡的最常见原因是心血管疾病而非肾衰竭。

慢性肾病导致更严重的全因死亡率(总死亡率),随着肾功能的降低而增加。[52]慢性肾病死亡的主要原因是心血管疾病,无论是否进展到第5阶段。[52] [53] [54]

虽然肾脏替代疗法可以无限期地维持人们并延长寿命,但生活质量会受到负面影响。[55] [56]与其他方案相比,肾移植可提高5期CKD患者的生存率[57] [58],但由于手术并发症,短期死亡率增加。除了移植外,与传统的每周三次血液透析和腹膜透析相比,高强度家庭血液透析似乎与提高生存率和提高生活质量有关[59]。

癌症风险
ESKD患者的总体癌症风险增加[60]。这种风险在年轻患者中特别高,并随着年龄逐渐减少。[60]医学专业组织建议医生不要对因ESKD预期寿命有限的患者进行常规癌症筛查,因为有证据表明此类检查不会改善患者预后[61] [62]。

流行病学
大约十分之一的人患有慢性肾病。非裔美国人,美洲印第安人,西班牙裔和南亚人,尤其是来自巴基斯坦,斯里兰卡,孟加拉国和印度的人,患CKD的风险很高。非裔美国人由于其中的高血压患病风险更高。例如,非裔美国人中37%的ESKD病例可归因于高血压,而高加索人中则为19%。[63]

高血压和糖尿病患者患CKD的风险也高于没有这些潜在疾病的人。五名患有高血压的成人中的一名和三名患有糖尿病的成人中的一名患有CKD。可能导致CKD的其他健康状况是肥胖,高胆固醇,该疾病的家族史,狼疮和其他形式的心血管疾病。

慢性肾病是2013年全球956,000人死亡的原因,而1990年死亡人数为409,000人。[15]在加拿大,估计2008年有190万至230万人患有CKD。[50]美国疾病控制和预防中心发现CKD在1999年至2004年期间影响了大约16.8%的20岁及以上的美国成年人。[64]英国的估计表明,2007年英国和北爱尔兰有8.8%的人口患有CKD症状。[65]

治疗效果在种族群体之间也有所不同。抗高血压药物的使用通常会阻止白人群体的疾病进展,但对减缓黑人肾脏疾病几乎没有影响,并且经常需要额外的治疗,如碳酸氢盐治疗。[63]虽然较低的社会经济地位导致CKD的患病率,但在控制环境因素时,非裔美国人和白人之间CKD患病率的显著差异仍然很明显。[63]

研究表明,一级或二级亲属的慢性肾病史与疾病风险之间存在真正的关联。[66]此外,非裔美国人可能有较高的人类白细胞抗原(HLA)血清水平。[66]高HLA浓度可导致全身炎症增加,间接可能导致对发展为肾病的易感性增加。非洲裔美国人群体中缺乏夜间血压降低也是一种解释,[66]这进一步证实了CKD种族差异的遗传原因。

中美洲的男性工人,主要是萨尔瓦多和尼加拉瓜低地的甘蔗田,已经注意到一种高且远未解释的CKD发病率被称为中美洲肾病。在高温平均温度[67] [68] [69] [70],大约36°C(96°F)的长时间计件工作的热应力被怀疑,农业化学品[71] [72]和其他因素。在斯里兰卡,另一种不明原因的CKD流行病已成为严重的公共卫生问题。[31]

社会与文化
在美国,国家肾脏基金会是一个代表治疗肾脏疾病的患者和专业人士的国家组织。美国肾脏基金会是一个国家非营利组织,每年为每五位透析患者中&#8203;&#8203;的一位提供治疗相关的经济援助。肾脏支持网络是一个非营利性,以患者为中心,由患者组成的组织,为受CKD影响的人提供非医疗服务。美国肾脏病患者协会是一个非营利性,以患者为中心的团体,致力于改善CKD和透析患者的健康和福祉。肾脏医师协会是代表肾脏病专业人士的协会。

在英国,英国国家肾脏联合会和英国肾脏病患者协会(BKPA)代表患者,肾脏协会代表肾脏医生,并与国家肾脏疾病服务框架密切合作。 Kidney Health Australia服务于该国家。

国际肾脏病学会是代表肾脏疾病专家的国际机构。

其他动物
狗的CKD总发生率为每10,000年16例。 CKD的死亡率为每10,000人死亡10人。 品种最高的品种是伯尔尼山犬,迷你雪纳瑞犬和拳击手。 瑞典的elkhound,西伯利亚雪橇犬和芬兰的斯皮茨是种类最低的品种。[73] [74]

研究
目前,正在开发几种用于治疗CKD的化合物。 这些包括血管紧张素受体阻滞剂(ARB)奥美沙坦酯和舒洛地昔,低分子量肝素和硫酸皮肤素的混合物。

参考
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