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[专业资源] 胸腔积液

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发表于 2018-12-8 00:00:53 | 显示全部楼层 |阅读模式

膜液积聚图

胸腔积液是积聚在胸膜腔内的多余液体,胸膜腔是围绕肺部的充满液体的空间。 这种多余的液体可以通过限制肺的扩张来损害呼吸。 各种胸腔积液,取决于液体的性质和导致其进入胸膜腔的原因,是胸腔积液(浆液),血胸(血液),尿胸(尿液),乳糜胸(乳糜)或脓胸(脓)。 气胸是胸膜腔内空气的积聚,通常称为“塌肺”。

目录
1 类型
2 原因
2.1 漏出
2.2 渗出
2.3 其他/未分组
3 病理生理学
4 诊断
4.1 影像
4.2 胸腔
4.3 Light标准
5 治疗
6 参考

类型
可以使用各种方法对胸膜液进行分类。

由液体体的来源:

浆液(胸腔积液)
血(血胸)
乳糜(乳糜胸)
脓(脓胸或脓胸)
尿(尿道)

通过病理生理学:

渗出性胸腔积液
由根本原因(见下一节)。

原因


胸腔积液

漏出
在美国,渗出性胸腔积液最常见的原因是心力衰竭和肝硬化。肾病综合征导致尿液中大量白蛋白的损失,导致血液中白蛋白水平降低,胶体渗透压降低,这是另一种不常见的胸腔积液原因。肺栓塞曾被认为引起渗出性渗出,但最近被证明是渗出性的。[1]肺血栓栓塞中渗出性胸腔积液的机制可能与肺中毛细血管的通透性增加有关,这是由富含血小板的血凝块释放细胞因子或炎症介质(例如血管内皮生长因子)引起的。过多的间质性肺液穿过内脏胸膜并积聚在胸膜腔中。

与渗出性胸腔积液相关的病症包括:[2]

充血性心力衰竭
肝硬化
严重的低蛋白血症
肾病综合症
急性肺不张
粘液性水肿
腹膜透析
梅格斯综合症
梗阻性尿路病
终末期肾病

渗出


胸腔积液胸腔积液胸部X线片。箭头A显示右胸膜腔中的液体分层。 B箭头显示腔内肺的正常宽度
当胸腔积液被确定为渗出时,需要进行额外评估以确定其原因,并应测量淀粉酶,葡萄糖,pH和细胞计数。

在血液渗出的情况下(例如在心脏手术或血液不完全排出后的血胸),红细胞计数升高。
在食管破裂,胰腺胸腔积液或癌症的情况下,淀粉酶水平升高。
葡萄糖随着癌症,细菌感染或类风湿性胸膜炎而降低。
脓胸的pH值低(<7.2),癌症可能较低。
如果怀疑患有癌症,则将胸水送去进行细胞学检查。如果细胞学检查结果阴性,仍然怀疑癌症,可以进行胸腔镜检查或胸膜穿刺活检[3]。
还应进行革兰氏染色和培养。
如果可能发生肺结核,应该进行结核分枝杆菌(Ziehl-Neelsen或Kinyoun染色和分枝杆菌培养)的检查。可以进行结核DNA的聚合酶链式反应,或者也可以检查腺苷脱氨酶或干扰素γ水平。
渗出性胸腔积液最常见的原因是细菌性肺炎,癌症(肺癌,乳腺癌和淋巴瘤,约占所有恶性胸腔积液的75%),病毒感染和肺栓塞。

另一个常见原因是在心脏手术后,当不完全排出的血液可导致炎症反应,导致渗出性胸水。

与渗出性胸腔积液相关的病症:[2]

由肺炎引起的肺炎性肺积液
恶性肿瘤(肺癌或转移到其他地方的胸膜)
感染(细菌性肺炎引起的脓胸)
外伤
肺梗塞
肺栓塞
自身免疫性疾病
胰腺炎
食道破裂(Boerhaave综合征)
类风湿性胸膜炎
药物性狼疮

其他/未分组
胸腔积液的其他原因包括结核病(虽然胸腔积液的染色很少对抗酸杆菌有阳性,这是一些发展中国家胸腔积液的最常见原因),自身免疫性疾病,如系统性红斑狼疮,出血(通常是由于胸部创伤),乳糜胸(最常见的是由创伤引起)和意外输液。

不太常见的原因包括食道破裂或胰腺疾病,腹腔内脓肿,类风湿性关节炎,石棉胸腔积液,间皮瘤,Meigs综合征(由良性卵巢肿瘤引起的腹水和胸腔积液)和卵巢过度刺激综合征。

胸腔积液也可能通过医疗或外科干预发生,包括使用药物(胸膜液通常是嗜酸性粒细胞),冠状动脉搭桥手术,腹部手术,内镜下静脉曲张硬化治疗,放射治疗,肝或肺移植,以及血管内或血管外插入中心线。

病理生理学
胸膜液由胸膜顶层分泌,并在壁层胸膜的最依赖部位(主要是膈膜和纵隔区域)被淋巴管重新吸收。 当胸膜受损时(例如外伤,感染或恶性肿瘤)发生渗出性胸腔积液,当胸膜液过量产生或吸收能力降低时,会出现渗出性胸腔积液。

诊断


在直立胸部X射线上看到的大的左侧胸腔积液
胸腔积液通常根据病史和体格检查确诊,并通过胸部X光检查确认。一旦累积的液体超过300毫升,通常会有可检测到的临床症状,例如受影响的一侧胸部运动减少,液体上的叩诊浊音,受影响的一侧呼吸声减弱,声带共振和颤音减少(尽管这是一个不一致和不可靠的标志),和胸膜摩擦擦。在积液上方,肺部被压缩,可能有支气管呼吸音和声。大量积液可能导致气管偏离积液。作为美国医学会杂志的理性临床检查系列的一部分发表的系统评价(2009)表明,传统打击乐的迟钝对诊断胸腔积液最为准确(总体阳性比,8.7; 95%置信区间,2.2 -33.8),而没有减少的触觉性声带颤动使得胸腔积液的可能性降低(阴性似然比,0.21; 95%置信区间,0.12-0.37)。[4]

成像
胸腔积液在标准后胸部X线片上显示为白色区域。[5]通常,无法看到内脏胸膜和壁层胸膜之间的空间。胸腔积液渗入这些层之间的空间。因为胸腔积液的密度与水相似,所以可以在X光片上看到。由于积液具有比肺的其余部分更大的密度,因此它倾向于胸膜腔的下部。胸腔积液的行为符合基本的液体动力学,符合胸膜腔的形状,胸膜腔由胸壁和胸壁决定。如果胸膜腔内同时含有空气和液体,则会出现水平的气液水平,而不是符合肺部空间。[6]侧卧位的胸部X光片(患者位于胸腔积液侧)更敏感,可检测少至50 mL的液体。在直立的胸部X射线可以检测到胸腔积液(例如,钝性肋膈角)之前必须存在至少300mL的液体。

胸部计算机断层扫描对于诊断更准确,并且可以获得以更好地表征胸腔积液的存在,大小和特征。肺部超声几乎与CT一样准确,并且比胸部X射线更准确,越来越多地用于诊断胸腔积液的护理点,其优点是它是一种安全,动态和可重复的成像方式。[7]为了提高超声检测胸腔积液的诊断准确性,可以使用回旋镖和VIP征象等标记物。[8]


患有肺癌的患者出现大量左侧胸腔积液(白)。


胸部CT扫描显示左侧胸腔积液。 流体通常由于重力而沉降在最低的空间; 在这种情况下,在后面,因为患者是仰卧的。


通过超声观察肺在胸腔积液区域内扩张


胸膜液细胞病理学标本的显微照片显示恶性间皮瘤,胸腔积液的一个原因。


在侧面直立胸部x射线上看到的胸腔积液


在心脏后面看到胸腔积液。[9]


大量胸腔积液,后来被证实是南印度男性的血胸。

胸腔
一旦诊断出胸腔积液,就必须确定其原因。胸腔积液在胸腔穿刺过程中从胸膜腔抽出,几乎所有胸腔积液在CT,超声检查或侧卧位X线检查中厚度至少为10 mm的患者都应该这样做。新的或不确定的病因。一般而言,唯一不需要胸腔穿刺术的患者是心力衰竭伴胸膜对称性胸痛,无胸痛或发烧的患者;在这些患者中,可以尝试利尿,避免胸腔穿刺,除非渗出持续超过3天。[10]在胸腔穿刺术中,将针穿过腋中线上的第六,第七或第八肋间隙中的胸壁后部插入胸膜腔。现在使用超声来指导手术是标准治疗,因为它可以提高准确性并减少并发症。[11] [12]移除后,可以评估流体的:


用于胸膜穿刺活检的器械。[18]
术语“渗出”和“渗出物”的定义是混淆的根源。简而言之,通过压力过滤产生渗出物而没有毛细管损伤,而渗出物是细胞之间泄漏的“炎性流体”。

渗出性胸腔积液定义为由改变胸膜平衡或Starling力的全身因素引起的积液。 Starling力的成分 - 静水压力,渗透性和渗透压(由于胸水和血液的成分引起的有效压力) - 在许多疾病中发生改变,例如左心室衰竭,肾衰竭,肝功能衰竭和肝硬化。相反,渗出性胸腔积液是由影响胸膜液形成和吸收的局部因素的改变引起的(例如,细菌性肺炎,癌症,肺栓塞和病毒感染)。[19]

使用Light的标准,准确诊断渗出,渗出物与渗出物的原因,依赖于胸水中的化学成分与血液中的化学成分的比较。根据Light的标准(Light,et al.1972),如果存在以下至少一种,胸腔积液可能是渗出性的:[20]

胸水蛋白与血清蛋白的比例大于0.5
胸水LDH和血清LDH的比值大于0.6
胸水LDH大于血清正常上限的0.6 [14]或2/3 [20]倍。不同的实验室对血清LDH的上限有不同的值,但实例包括200 [21]和300 [21] IU / l。[22]
许多研究已经测量了Light检测渗出物标准的敏感性和特异性,通常报告分别为98%和80%[23] [24]。这意味着尽管Light标准相对准确,但根据Light标准确定为渗出性胸腔积液的患者中,有20%实际上患有渗出性胸腔积液。因此,如果根据Light标准鉴定为具有渗出性胸腔积液的患者临床上看起来具有通常产生渗出性渗出的病症,则需要进行额外的测试。在这种情况下,测量血液和胸膜液中的白蛋白水平。如果血液中白蛋白水平与胸水之间的差异大于1.2 g / dL(12 g / L),则表明患者患有渗出性胸腔积液[16]。然而,胸膜液测试并不完美,关于流体是否是渗出液或渗出物的最终决定不是基于流体的化学分析,而是基于产生流体的疾病的准确诊断。

由于局部因素导致的渗出物作为胸腔积液的传统定义和由于局部因素引起的胸腔积液作为胸腔积液的传统定义自1940年或更早以来就被使用(Light等,1972)。在Light的具有里程碑意义的研究基于Chandrasekhar的工作之前,研究人员未能成功地使用其他标准,例如比重,pH和流体的蛋白质含量来区分渗出物和渗出物。 Light的标准对于渗出物具有高度统计学敏感性(尽管不是非常具有统计学意义)。最近的研究已经检查了胸水的其他特征,这些特征可能有助于确定产生积液的过程是局部(渗出)还是全身(渗出)。右边的图表说明了这些最近研究的一些结果。但是,应该记住Light标准仍然是最广泛使用的标准。

理性临床检查系列评价发现,双侧积液,对称性和不对称性,是心力衰竭中最常见的分布(心力衰竭中60%的积液是双侧的)。当心力衰竭相关的胸腔积液(单侧或一侧大于另一侧)存在不对称时,右侧通常比左侧更多。[4]在形状上的照片中的仪器是准确的大多数医院使用一次性套管针,因为它们总是很锋利,因为它们是一次性使用并且具有小得多的交叉患者污染的风险。

治疗
治疗取决于胸腔积液的根本原因。

治疗抽吸可能就足够了;较大的积液可能需要插入肋间引流管(尾纤或手术)。管理这些胸管时,务必确保胸管不会堵塞或堵塞。在持续产生流体的情况下堵塞的胸管将导致在移除胸管时留下残留的液体。这种液体可导致并发症,例如由于肺部塌陷导致的缺氧,或者如果发生瘢痕形成则会发生纤维胸腔。反复渗出可能需要化学物质(滑石,博来霉素,四环素/多西环素)或手术胸膜固定术,其中两个胸膜表面相互疤痕,因此在它们之间不会积聚任何液体。这是一种外科手术,包括插入胸管,然后机械研磨胸膜或插入化学物质以诱发疤痕。这需要胸管留在流体排出停止之前。这可能需要数天到数周,并且可能需要长时间住院治疗。如果胸管堵塞,则会留下液体,胸膜固定术会失败。

胸膜固定术在多达30%的病例中失败。 另一种方法是放置PleurX胸膜导管或Aspira引流导管。 这是一个带有单向阀的15Fr胸管。 每天患者或护理人员将其连接到简单的真空管并从600至1000mL的流体中移除,并且可以每天重复。 不使用时,管盖上盖子。 这允许患者在医院外。 对于患有恶性胸腔积液的患者,如果需要,可以让他们继续化疗。 通常,管在约30天内,然后当空间经历自发胸膜固定术时将其移除。

另见
Empyema
Heart failure
Pulmonary embolism
Subpulmonic effusion
Thoracentesis

参考
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