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[专业资源] 脑膜炎

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发表于 2018-11-26 08:19:13 | 显示全部楼层 |阅读模式

中枢神经系统的脑膜:硬脑膜,蛛网膜和软脑膜。

脑膜炎是覆盖脑和脊髓的保护膜的急性炎症,统称为脑膜。最常见的症状是发烧,头痛和颈部僵硬。其他症状包括意识模糊或意识改变,呕吐,以及无法忍受轻微或大声的噪音。幼儿通常只表现出非特异性症状,如易怒,嗜睡或喂养不良。如果出现皮疹,可能表明脑膜炎的特定原因;例如,由脑膜炎球菌引起的脑膜炎可能伴有特征性皮疹。

炎症可能是由病毒,细菌或其他微生物感染引起的,而某些药物则较少见。由于炎症与大脑和脊髓的接近,脑膜炎可能会危及生命;因此,该病症被归类为医疗急症。腰椎穿刺可以诊断或排除脑膜炎。将针插入椎管中以收集脑脊液(CSF)样本,其包裹脑和脊髓。 CSF在医学实验室进行检查。

使用脑膜炎球菌,腮腺炎,肺炎球菌和Hib疫苗进行免疫可以预防某些形式的脑膜炎。给患有显著暴露于某些类型脑膜炎的人提供抗生素也可能是有用的。急性脑膜炎的首次治疗包括及时给予抗生素,有时还给予抗病毒药物。皮质类固醇也可用于预防过度炎症引起的并发症。脑膜炎可导致严重的长期后果,如聋,癫痫,脑积水或认知缺陷,特别是如果不及时治疗。

2015年,全世界约有870万人发生脑膜炎。这导致379,000人死亡 - 低于1990年的464,000人死亡。通过适当的治疗,细菌性脑膜炎的死亡风险低于15%。每年12月至6月期间,撒哈拉以南非洲地区称为脑膜炎带爆发细菌性脑膜炎。世界其他地区也可能发生较小的爆发。脑膜炎这个词来自希腊语μῆνιγξmeninx,“膜”和医学后缀 - 炎症,“炎症”。

视频:↓  脑膜炎为何如此危险?


目录
1 症状和体征
1.1 临床特征
1.2 早期并发症
2 原因
2.1 细菌
2.2 病毒
2.3 真菌
2.4 寄生
2.5 非传染
3 机制
4 诊断
4.1 血液检查和成像
4.2 腰椎穿刺
4.3 死后
5 预防
5.1 行为
5.2 疫苗接种
5.3 抗生素
6 管理
6.1 细菌性脑膜炎
6.2 病毒性脑膜炎
6.3 真菌性脑膜炎
7 预后
8 流行病学
9 历史
10 参考文献

体征和症状
临床表现


颈部僵硬,德州脑膜炎流行于1911-12
在成人中,脑膜炎最常见的症状是严重的头痛,几乎90%的细菌性脑膜炎病例发生,其次是颈部僵硬(由于颈部肌肉张力和僵硬度增加,无法向前弯曲颈部)。经典的三联诊断标志包括颈部僵硬,突然高烧和精神状态改变;然而,所有三种特征仅存在于44-46%的细菌性脑膜炎病例中。如果三种症状都不存在,急性脑膜炎极不可能发生。通常与脑膜炎相关的其他迹象包括畏光(对强光的不耐受)和声音恐惧症(对大声噪声的不耐受)。小孩子通常不会表现出上述症状,并且可能只是易怒并且看起来不舒服。囟门(婴儿头部顶部的软点)可在长达6个月的婴儿中膨胀。区分脑膜炎和幼儿不太严重疾病的其他特征是腿部疼痛,四肢发冷和肤色异常。

在成人中,70%的细菌性脑膜炎发生颈部僵硬。其他迹象包括存在正面的Kernig标志或Brudziński标志。 Kernig的标志是由仰卧的人评估的,臀部和膝盖弯曲到90度。在具有正面Kernig征兆的人中,疼痛限制了膝盖的被动伸展。当颈部屈曲导致膝盖和臀部不自主屈曲时,会出现积极的Brudzinski征。虽然Kernig征兆和Brudzinski征兆都常用于筛查脑膜炎,但这些测试的敏感性有限。然而,它们对脑膜炎具有非常好的特异性:这些症状在其他疾病中很少发生。另一项被称为“颠簸加重机动”的测试有助于确定报告发烧和头痛的人是否存在脑膜炎。要求一个人水平地快速旋转头部;如果这不能使头痛加重,脑膜炎不太可能发生。

其他问题可能产生与上述类似的症状,但来自非脑膜炎的原因。这被称为脑膜炎或假性脑膜炎。

由脑膜炎奈瑟球菌(称为“脑膜炎球菌性脑膜炎”)引起的脑膜炎可以通过快速扩散的瘀点皮疹与其他原因的脑膜炎相鉴别,这可能先于其他症状。 皮疹包括许多小的,不规则的紫色或红色斑点(“瘀点”)在躯干,下肢,粘膜,结膜,和(偶尔)手掌或脚底。 皮疹通常是不漂白的; 用手指或玻璃杯按下时,红色不会消失。 虽然这种皮疹不一定存在于脑膜炎球菌性脑膜炎中,但它对该疾病是相对特异的; 然而,由于其他细菌,它偶尔会发生在脑膜炎中。 关于脑膜炎病因的其他线索可能是手足口病和生殖器疱疹的皮肤征象,这两种病症都与各种形式的病毒性脑膜炎有关。

早期并发症


Charlotte Cleverley-Bisman作为一个年轻的孩子患上了严重的脑膜炎球菌性脑膜炎;在她的情况下,瘀点皮疹发展为坏疽,需要截肢。她在这种疾病中幸存下来,成为新西兰脑膜炎疫苗接种活动的典范。
在疾病的早期阶段可能会出现其他问题。这些可能需要特殊治疗,有时表明病情严重或预后较差。感染可能引发败血症,一种全身炎症反应综合征,即血压下降,心率加快,高温或异常低温,以及呼吸急促。极低血压可能在早期发生,尤其是但不仅仅是脑膜炎球菌性脑膜炎;这可能导致其他器官的血液供应不足。弥散性血管内凝血,血液凝固的过度激活,可能阻碍血液流向器官,并且矛盾地增加出血风险。四肢坏疽可发生在脑膜炎球菌病中。严重的脑膜炎球菌和肺炎球菌感染可能导致肾上腺出血,导致Waterhouse-Friderichsen综合征,这通常是致命的。

脑组织可能肿胀,颅骨内的压力可能增加,肿胀的大脑可能通过颅底突出。这可以通过意识水平的降低,瞳孔光反射的丧失和异常的姿势来注意到。脑组织的炎症也可能阻碍脑周围脑脊液的正常流动(脑积水)。癫痫发作可能由于各种原因而发生;在儿童中,癫痫发作在脑膜炎的早期阶段很常见(30%的病例),并不一定表明其根本原因。癫痫发作可能是由于压力增加和脑组织炎症区域造成的。局灶性癫痫发作(涉及一个肢体或部分身体的癫痫发作),持续性癫痫发作,迟发性癫痫发作以及难以用药物控制的癫痫发作表明较长期的结果较差。

脑膜的炎症可能导致颅神经的异常,颅神经是由供应头部和颈部区域的脑干产生的一组神经,并且控制眼睛运动,面部肌肉和听力等功能。脑膜炎发作后视力症状和听力损失可能持续存在。大脑(脑炎)或其血管(脑血管炎)的炎症,以及静脉血栓形成(脑静脉血栓形成),都可能导致虚弱,感觉丧失或运动或功能异常。由受影响的大脑区域提供的身体的一部分。

原因
脑膜炎通常由微生物感染引起。大多数感染是由病毒引起的,细菌,真菌和原生动物是下一个最常见的原因。它也可能是由各种非传染性原因引起的。术语无菌性脑膜炎是指脑膜炎的病例,其中不能证实细菌感染。这种类型的脑膜炎通常由病毒引起,但可能是由于已经部分治疗的细菌感染,当细菌从脑膜消失,或病原体感染脑膜附近的空间(例如鼻窦炎)。心内膜炎(心脏瓣膜的感染,通过血液传播小簇细菌)可能导致无菌性脑膜炎。无菌性脑膜炎也可能由螺旋体感染引起,螺旋体是一组细菌,包括梅毒螺旋体(梅毒的原因)和伯氏疏螺旋体(以引起莱姆病而闻名)。脑疟疾可能在脑疟疾(感染大脑的疟疾)或阿米巴脑膜炎中发生,脑膜炎是由于变形虫感染而引起的脑膜炎,例如淡水来源,与淡水来源有关。

细菌
另见:新生儿感染


肺炎链球菌 - 脑膜炎的致病菌。
导致细菌性脑膜炎的细菌类型根据受感染个体的年龄组而有所不同。

在早产儿和三个月大的新生儿中,常见的原因是B组链球菌(亚型III通常居住在阴道内,主要是生命第一周的原因)和通常栖息在消化道的细菌,如大肠杆菌(携带K1抗原)。单核细胞增生李斯特菌(血清型IVb)在出生前由母亲传播,并可能在新生儿中引起脑膜炎。
年龄较大的儿童更常受脑膜炎奈瑟球菌(脑膜炎双球菌)和肺炎链球菌(血清型6,9,14,18和23)和5岁以下流感嗜血杆菌(在不提供疫苗接种的国家)的影响。
在成人中,脑膜炎奈瑟球菌和肺炎链球菌共同引起80%的细菌性脑膜炎病例。 50岁以上人群中单核细胞增生李斯特菌感染的风险增加。肺炎球菌疫苗的引入降低了儿童和成人肺炎球菌脑膜炎的发病率。
最近的颅骨创伤可能使鼻腔细菌进入脑膜腔。类似地,脑和脑膜中的装置,例如脑分流器,室外引流管或Ommaya储库,具有增加的脑膜炎风险。在这些情况下,这些人更可能感染葡萄球菌,假单胞菌和其他革兰氏阴性细菌。这些病原体也与免疫系统受损的人的脑膜炎有关。头颈部感染,如中耳炎或乳突炎,可导致一小部分人患脑膜炎。听力损失的人工耳蜗植入者更容易患肺炎球菌性脑膜炎。

结核性脑膜炎是由结核分枝杆菌引起的脑膜炎,在结核病流行的国家的人群中更常见,但在患有免疫问题的人中也会遇到,例如艾滋病。

复发性细菌性脑膜炎可能由先天性或后天性的解剖学缺陷或免疫系统疾病引起。解剖学缺陷允许外部环境和神经系统之间的连续性。复发性脑膜炎的最常见原因是颅骨骨折,特别是影响颅底或向鼻窦和岩锥延伸的骨折。大约59%的复发性脑膜炎病例是由于这些解剖异常造成的,36%是由于免疫缺陷(如补体缺乏,特别是易患复发性脑膜炎球菌性脑膜炎),5%是由于脑膜附近区域持续感染。

病毒
引起脑膜炎的病毒包括肠道病毒,单纯疱疹病毒(通常为2型,产生大多数生殖器疮;少见1型),水痘带状疱疹病毒(已知引起水痘和带状疱疹),腮腺炎病毒,HIV和LCMV。 Mollaret脑膜炎是一种慢性复发性疱疹性脑膜炎;它被认为是由单纯疱疹病毒2型引起的。

真菌
真菌性脑膜炎有许多危险因素,包括使用免疫抑制剂(如器官移植后),艾滋病毒/艾滋病以及与衰老相关的免疫力丧失。在那些免疫系统正常但发生药物污染的人中并不常见。症状发作通常更为缓慢,在诊断前至少存在头痛和发烧至少几周。最常见的真菌性脑膜炎是由于新型隐球菌引起的隐球菌性脑膜炎。在非洲,隐球菌性脑膜炎现在是多项研究中脑膜炎最常见的原因,它占非洲艾滋病相关死亡人数的20-25%。可引起脑膜炎的其他不太常见的真菌病原体包括:球孢子菌,组织胞浆菌,皮肤芽孢杆菌和念珠菌属。

寄生
当CSF中存在嗜酸性粒细胞(一种白细胞)占优势时,通常会假设寄生原因。最常见的寄生虫是广州管圆线虫,棘颚口线虫,血吸虫,以及囊尾蚴病,弓蛔虫病,海鞘虱病,肺吸虫病,以及一些罕见的感染和非感染性疾病。

非感染性
脑膜炎可能由于几种非感染性原因而发生:癌症扩散到脑膜(恶性或肿瘤性脑膜炎)和某些药物(主要是非甾体抗炎药,抗生素和静脉注射免疫球蛋白)。它也可能由几种炎症引起,例如结节病(当时称为神经结节病),结缔组织疾病如系统性红斑狼疮,以及某些形式的血管炎(血管壁的炎性病症),例如白塞病(Behçet's disease)。表皮样囊肿和皮样囊肿可通过将刺激性物质释放到蛛网膜下腔而引起脑膜炎。极少数情况下,偏头痛可能会引起脑膜炎,但这种诊断通常只有在其他原因消除后才会出现。

机制
脑膜包括三个膜,它们与脑脊液一起包围并保护脑和脊髓(中枢神经系统)。软脑膜是一种非常精细的不透水膜,可以紧跟大脑表面,遵循所有轻微的轮廓。蛛网膜(因其蜘蛛网状外观而得名)是软脑膜顶部松散贴合的囊。蛛网膜下腔分隔蛛网膜和软脑膜,并充满脑脊髓液。最外层的膜,硬脑膜,是一种厚的耐用膜,附着在蛛网膜和颅骨上。

在细菌性脑膜炎中,细菌通过两种主要途径之一到达脑膜:通过血流或通过脑膜与鼻腔或皮肤之间的直接接触。在大多数情况下,脑膜炎是由生活在诸如鼻腔的粘液表面的生物侵入血流之后发生的。这通常依次是病毒感染,其破坏了粘液表面提供的正常屏障。一旦细菌进入血液,它们就会进入蛛网膜下腔,在血脑屏障很脆弱的地方 - 例如脉络丛。由于B组链球菌,25%的新生儿因脑血管感染而发生脑膜炎;这种现象在成人中不太常见。脑脊液的直接污染可能由留置装置,颅骨骨折或鼻咽部或鼻窦感染引起,这些鼻窦与蛛网膜下腔形成了一条管道(见上文);偶尔,可以确定硬脑膜的先天性缺陷。

脑膜炎期间蛛网膜下腔发生的大规模炎症不是细菌感染的直接结果,而是很大程度上归因于免疫系统对细菌进入中枢神经系统的反应。当细菌细胞膜的成分被大脑的免疫细胞(星形胶质细胞和小胶质细胞)识别出来时,它们通过释放大量细胞因子,类似激素的介质来激活其他免疫细胞并刺激其他组织参与免疫反应。 。血脑屏障变得更具渗透性,导致“血管源性”脑水肿(由于血管中的液体渗漏导致的脑肿胀)。大量白细胞进入CSF,引起脑膜炎症并导致“间质”水肿(由细胞之间的液体引起的肿胀)。此外,血管壁自身发炎(脑血管炎),导致血流减少和第三种类型的水肿,“细胞毒性”水肿。三种形式的脑水肿都会导致颅内压增高;与急性感染中经常遇到的降低的血压一起,这意味着血液更难进入大脑,因此脑细胞被剥夺氧气并经历细胞凋亡(程序性细胞死亡)。

已经认识到,通过增加通过细菌破坏释放的细菌细胞膜产物的量,抗生素的施用可能最初恶化上述过程。特殊治疗,例如使用皮质类固醇,旨在抑制免疫系统对这种现象的反应。

诊断

如果怀疑某人患有脑膜炎,则对炎症标志物(例如C-反应蛋白,全血细胞计数)以及血培养物进行血液检查。

识别或排除脑膜炎的最重要的测试是通过腰椎穿刺(LP,脊髓穿刺)分析脑脊液。然而,如果大脑中存在肿块(肿瘤或脓肿)或颅内压(ICP)升高,则腰椎穿刺是禁忌的,因为它可能导致脑疝。如果有人有质量或升高ICP的风险(最近的头部损伤,已知的免疫系统问题,神经系统症状的定位,或检查升高的ICP的证据),建议在腰椎穿刺前进行CT或MRI扫描。这适用于所有成人病例的45%。如果在LP之前需要CT或MRI,或者LP证明是困难的,专业指南建议首先应该使用抗生素以防止延迟治疗,特别是如果这可能超过30分钟。通常,CT或MRI扫描在稍后阶段进行以评估脑膜炎的并发症。

在严重的脑膜炎形式中,监测血液电解质可能很重要;例如,低钠血症在细菌性脑膜炎中很常见。然而,低钠血症的原因是有争议的,可能包括脱水,抗利尿激素(SIADH)的不适当分泌,或过度侵入性静脉输液。

腰椎穿刺


来自显示革兰氏阴性(粉红色)细菌的培养物中的脑膜炎球菌革兰染色,通常成对出现
通过定位通常躺在侧面的人,进行局部麻醉,并将针插入硬脊膜囊(脊髓周围的囊)以收集脑脊髓液(CSF)来完成腰椎穿刺。当达到此目的时,使用压力计测量CSF的“开启压力”。压力通常在6到18厘米水(cmH2O)之间;在细菌性脑膜炎中,压力通常升高。在隐球菌性脑膜炎中,颅内压显著升高。流体的初始外观可能证明感染的性质:混浊的CSF表明蛋白质,白细胞和红细胞和/或细菌的水平较高,因此可能提示细菌性脑膜炎。

检查CSF样品中白细胞,红细胞,蛋白质含量和葡萄糖水平的存在和类型。样品的革兰氏染色可能表明细菌性脑膜炎中的细菌,但细菌的缺乏并不排除细菌性脑膜炎,因为它们仅在60%的病例中见过;如果在取样前给予抗生素,则该数字再减少20%。革兰氏染色在特别是感染如李斯特菌病方面也不太可靠。样品的微生物培养更敏感(它在70-85%的病例中识别出生物体),但结果可能需要长达48小时才能获得。主要存在的白细胞类型(见表)表明脑膜炎是细菌(通常是中性粒细胞为主)还是病毒(通常以淋巴细胞为主),尽管在疾病开始时这并不总是可靠的指标。不太常见的是,嗜酸性粒细胞占优势,表明寄生虫或真菌病因等。

CSF中葡萄糖的浓度通常高于血液中葡萄糖的40%。细菌性脑膜炎通常较低;因此,CSF葡萄糖水平除以血糖(CSF葡萄糖与血清葡萄糖比率)。比率≤0.4表示细菌性脑膜炎;在新生儿中,CSF中的葡萄糖水平通常较高,因此低于0.6(60%)的比率被认为是异常的。 CSF中高水平的乳酸表明细菌性脑膜炎的可能性更高,白细胞计数也更高。如果乳酸水平低于35 mg / dl并且该人之前未接受过抗生素治疗,那么这可能会排除细菌性脑膜炎。

可以使用各种其他专门测试来区分不同类型的脑膜炎。乳酸凝集试验可能是由肺炎链球菌,脑膜炎奈瑟菌,流感嗜血杆菌,大肠杆菌和B族链球菌引起的脑膜炎阳性;不鼓励其常规使用,因为它很少导致治疗方面的变化,但如果其他检查无法诊断,则可以使用它。类似地,鲎裂解物测试可能在由革兰氏阴性细菌引起的脑膜炎中是阳性的,但除非其他测试无益,否则它的用途有限。聚合酶链式反应(PCR)是一种用于扩增小痕量细菌DNA的技术,用于检测脑脊液中细菌或病毒DNA的存在;它是一种高度敏感和特异性的测试,因为只需要痕量的感染剂DNA。它可以识别细菌性脑膜炎中的细菌,并可能有助于区分病毒性脑膜炎的各种原因(肠道病毒,单纯疱疹病毒2和未接种疫苗的腮腺炎)。血清学(鉴定病毒抗体)可用于病毒性脑膜炎。如果怀疑患有结核性脑膜炎,则对样本进行处理,以获得灵敏度较低的Ziehl-Neelsen染色剂和结核病培养物,这需要很长时间才能处理; PCR正在被越来越多地使用。使用CSF的印度墨水染色可以低成本诊断隐球菌性脑膜炎;然而,检测血液或脑脊液中的隐球菌抗原更敏感。}}

诊断和治疗困难是“部分治疗的脑膜炎”,其中在接受抗生素(例如假定的鼻窦炎)后存在脑膜炎症状。当发生这种情况时,CSF的发现可能与病毒性脑膜炎相似,但可能需要继续抗生素治疗,直到有明确的病毒原因证据(例如阳性肠道病毒PCR)。

尸检


细菌性脑膜炎的组织病理学:患有肺炎球菌脑膜炎的人的尸检病例显示由中性粒细胞组成的软脑膜的炎性浸润(插图,更高放大倍数)。
脑膜炎可在死亡发生后确诊。死后的发现通常是脑膜的软脑膜和蛛网膜层的广泛炎症。中性粒细胞倾向于迁移到脑脊液,大脑的基部,颅神经和脊髓,可能被脓液包围 - 脑膜血管也可能。

预防
对于脑膜炎的某些原因,可以通过疫苗接种长期保护,或者在短期内使用抗生素保护。一些行为措施也可能有效。

行为
细菌性和病毒性脑膜炎具有传染性,但既不像普通感冒或流感那样具有传染性。两者都可以在紧密接触过程中通过呼吸道分泌物的液滴传播,例如接吻,打喷嚏或咳嗽某人,但不能通过仅吸入脑膜炎患者的空气来传播。病毒性脑膜炎通常由肠道病毒引起,并且最常通过粪便污染传播。通过改变导致传播的行为可以降低感染风险。

疫苗接种
自20世纪80年代以来,许多国家都在其常规的儿童疫苗接种计划中纳入了针对B型流感嗜血杆菌的免疫接种。这实际上消除了这种病原体,这是这些国家幼儿脑膜炎的原因。然而,在疾病负担最高的国家,疫苗仍然过于昂贵。同样,针对流行性腮腺炎的免疫接种导致腮腺炎脑膜炎病例数量急剧下降,在接种疫苗之前,所有流行性腮腺炎病例均占15%。

针对A,B,C,W135和Y组的脑膜炎球菌疫苗存在。在引入C群脑膜炎球菌疫苗的国家,由该病原体引起的病例已大大减少。现在存在一种四价疫苗,它结合了四种疫苗,但B除外;使用这种ACW135Y疫苗进行免疫接种现在是参加朝觐的签证要求。已证明开发针对B群脑膜炎球菌的疫苗要困难得多,因为其表面蛋白(通常用于制备疫苗)仅引起免疫系统的弱反应,或与正常人蛋白交叉反应。尽管如此,一些国家(新西兰,古巴,挪威和智利)已开发出针对B群脑膜炎球菌局部菌株的疫苗;一些已经显示出良好的结果,并用于当地免疫计划。 2014年批准的两种新疫苗对更广泛的B群脑膜炎球菌菌株有效。在非洲,直到最近,预防和控制脑膜炎双球菌流行病的方法是基于早期发现该疾病和使用二价A / C或三价A / C / W135多糖疫苗对高危人群进行紧急反应性大规模疫苗接种, MenAfriVac(脑膜炎球菌A群疫苗)的引入已经证明在年轻人中有效,并且已被描述为资源有限环境中产品开发伙伴关系的模型。

用肺炎球菌结合疫苗(PCV)对肺炎链球菌进行常规疫苗接种,该疫苗对该病原体的七种常见血清型具有活性,可显著降低肺炎球菌脑膜炎的发病率。覆盖23种菌株的肺炎球菌多糖疫苗仅给予某些组(例如脾脏切除术,手术切除脾脏);它不会在所有接受者中引起显著的免疫反应,例如小孩子。据报道,用卡介苗(Bacillus Calmette-Guérin)进行儿童接种疫苗可显著降低结核性脑膜炎的发病率,但其在成年期的有效性逐渐减弱,促使人们寻找更好的疫苗。

抗生素
短期抗生素预防是另一种预防方法,尤其是脑膜炎球菌性脑膜炎。在脑膜炎球菌性脑膜炎的情况下,与抗生素(例如利福平,环丙沙星或头孢曲松)密切接触的预防性治疗可降低其感染病症的风险,但不能预防未来的感染。人们注意到使用后对利福平的耐药性增加,这导致一些人建议考虑其他药物。虽然抗生素常用于预防颅底骨折患者的脑膜炎,但没有足够的证据来确定这是有益还是有害。这适用于有或没有CSF泄漏的人。

管理
脑膜炎可能会危及生命,如果不治疗,死亡率很高;延迟治疗与较差的结果有关。因此,在进行确证试验时,不应延迟使用广谱抗生素治疗。如果在初级保健中怀疑脑膜炎球菌病,指南建议在转移到医院之前给予苄青霉素。如果出现低血压(低血压)或休克,应给予静脉输液。目前尚不清楚是否应定期给予静脉输液或是否应限制静脉输液。鉴于脑膜炎可引起许多早期严重并发症,建议定期进行医学检查以及早识别这些并发症,并在必要时将其送入重症监护病房。

如果意识水平很低,或者有呼吸衰竭的证据,则可能需要机械通气。如果有颅内压升高的迹象,可采取措施监测压力;这将允许优化脑灌注压和各种治疗以用药物(例如甘露醇)降低颅内压。癫痫发作用抗惊厥药治疗。脑积水(脑脊液阻塞)可能需要插入临时或长期引流装置,例如脑分流器。

细菌性脑膜炎
抗生素


头孢曲松的结构式,第三代头孢菌素抗生素之一,推荐用于细菌性脑膜炎的初步治疗。
即使在已知腰椎穿刺和脑脊液分析的结果之前,应立即开始经验性抗生素(未经确切诊断的治疗)。初始治疗的选择在很大程度上取决于在特定地点和人群中引起脑膜炎的细菌种类。例如,在英国,经验性治疗包括第三代头孢菌素,例如头孢噻肟或头孢曲松。在美国,链球菌对头孢菌素的耐药性越来越高,建议在初始治疗中加入万古霉素。然而,单独或与氨苄青霉素组合的氯霉素似乎同样有效。

可以根据人的年龄,感染是否先于头部受伤,该人是否经历过近期的神经外科手术以及是否存在脑分流来选择经验性治疗。在幼儿和50岁以上的儿童以及免疫功能低下的人群中,建议添加氨苄青霉素以覆盖单核细胞增生李斯特氏菌。一旦革兰氏染色结果可用,并且已知广泛类型的细菌原因,就有可能将抗生素改为可能与假定的病原体组相关的抗生素。 CSF培养结果通常需要更长的时间(24-48小时)。一旦他们这样做,经验治疗可以转换为针对特定致病微生物的特定抗生素治疗及其对抗生素的敏感性。对于一种有效治疗脑膜炎的抗生素,它不仅必须具有抗病原菌的活性,而且必须达到足够数量的脑膜;一些抗生素的外显率不足,因此几乎没有用于脑膜炎。脑膜炎中使用的大多数抗生素尚未在临床试验中直接对脑膜炎患者进行测试。相反,相关知识主要来源于兔子的实验室研究。结核性脑膜炎需要长期使用抗生素治疗。虽然肺结核通常治疗6个月,但患有结核性脑膜炎的患者通常需要治疗一年或更长时间。

类固醇
皮质类固醇(通常是地塞米松)的额外治疗已经显示出一些益处,例如减少听力损失,以及来自艾滋病毒感染率低的高收入国家的青少年和成人的短期神经学结果。一些研究发现死亡率降低,而其他研究则没有。它们似乎对患有结核性脑膜炎的人有益,至少对那些HIV阴性的人有益。

因此,专业指南建议在给予第一剂抗生素之前开始使用地塞米松或类似的皮质类固醇,并持续4天。鉴于治疗的大多数益处仅限于肺炎球菌性脑膜炎患者,一些指南建议,如果发现另一种脑膜炎原因,应停用地塞米松。可能的机制是抑制过度活跃的炎症。

皮质类固醇的额外治疗在儿童中的作用不同于成人。尽管皮质类固醇的益处已经在成人和高收入国家的儿童中得到证实,但它们在低收入国家儿童中的使用并未得到证据的支持;造成这种差异的原因尚不清楚。即使在高收入国家,皮质类固醇的益处仅在第一剂抗生素之前给予,并且在流感嗜血杆菌脑膜炎病例中最大,其发病率自引入Hib以来急剧下降疫苗。因此,如果原因是流感嗜血杆菌,推荐用于治疗小儿脑膜炎的皮质类固醇,并且只有在第一剂抗生素之前给予皮质类固醇;其他用途是有争议的。

病毒性脑膜炎
病毒性脑膜炎通常只需要支持性治疗; 大多数导致脑膜炎的病毒都不适合特定的治疗。 病毒性脑膜炎往往比细菌性脑膜炎更加良性。 单纯疱疹病毒和水痘带状疱疹病毒可能对抗病毒药物如阿昔洛韦的治疗有反应,但没有专门针对这种治疗是否有效的临床试验。 病毒性脑膜炎的轻度病例可以在家中用保守措施治疗,如液体,卧床和镇痛药。

真菌性脑膜炎
真菌性脑膜炎,如隐球菌性脑膜炎,用长期高剂量抗真菌药物如两性霉素B和氟胞嘧啶治疗。 颅内压升高在真菌性脑膜炎中很常见,建议经常(理想情况下每天)腰椎穿刺以缓解压力,或者腰椎引流。

预测


2004年,每10万居民的脑膜炎残疾调整生命年。

未经治疗的细菌性脑膜炎几乎总是致命的。相反,病毒性脑膜炎往往会自发消退,很少致命。通过治疗,细菌性脑膜炎的死亡率(死亡风险)取决于人的年龄和根本原因。在新生儿中,20-30%可能死于细菌性脑膜炎发作。大龄儿童的这种风险要低得多,其死亡率约为2%,但成年人再次上升至约19-37%。除了年龄之外的各种因素预测死亡风险,例如病原体和病原体从脑脊液中清除所需的时间,全身性疾病的严重程度,意识水平的降低或异常低的计数脑脊液中的白细胞。由流感嗜血杆菌和脑膜炎球菌引起的脑膜炎比由B组链球菌,大肠杆菌和肺炎链球菌引起的病例预后更好。在成人中,脑膜炎球菌性脑膜炎的死亡率(3-7%)低于肺炎球菌病。

在儿童中,可能由于神经系统受损而导致一些潜在的残疾,包括感觉神经性听力丧失,癫痫,学习和行为困难,以及智力下降。这些发生在大约15%的幸存者中。一些听力损失可能是可逆的。在成人中,66%的病例出现无残疾。主要问题是耳聋(14%)和认知障碍(10%)。

即使接受治疗,儿童结核性脑膜炎仍然存在显著的死亡风险(19%),并且很大一部分幸存儿童存在神经系统问题。超过三分之一的病例幸免于难。

流行病学


脑膜炎球菌性脑膜炎的人口统计学。
   脑膜炎带
   流行区
   仅散发病例


2012年每百万人脑膜炎死亡人数

虽然脑膜炎在许多国家都是一种应通报的疾病,但确切的发病率尚不清楚。 2013年脑膜炎死亡人数为303,000人 - 低于1990年死亡人数464,000人。2010年,估计脑膜炎导致420,000人死亡,不包括隐球菌性脑膜炎。

在西方国家,每10万人中约有3人发生细菌性脑膜炎。全人群的研究表明,病毒性脑膜炎更为常见,每100,000人中有10.9例,并且在夏季更常发生。在巴西,细菌性脑膜炎的发病率较高,每年每10万人中有45.8人。一个多世纪以来,撒哈拉以南非洲一直受到脑膜炎球菌性脑膜炎的大规模流行病的困扰,导致它被称为“脑膜炎带”。流行病通常发生在旱季(12月至6月),流行波可能持续两到三年,在雨季期间会消失。该地区的攻击率为每100 000例100-800例,医疗服务不佳。这些病例主要由脑膜炎球菌引起。历史上有史以来最大的流行病在1996 - 1997年间席卷整个地区,造成超过250,000例病例和25,000例死亡。

在许多人第一次生活在一起的地区,例如动员军营,大学校园和一年一度的朝觐朝圣地区,流行病都会发生脑膜炎球菌病。尽管非洲的流行周期模式尚不清楚,但有几个因素与脑膜炎带的流行病发展有关。它们包括:医疗条件(人口的免疫易感性),人口状况(旅行和大量人口流离失所),社会经济条件(过度拥挤和生活条件恶劣),气候条件(干旱和沙尘暴)和并发感染(急性呼吸道感染) 。

细菌性脑膜炎病因的局部分布存在显著差异。例如,虽然脑膜炎奈瑟菌组B和C引起欧洲大多数疾病发作,但A组在亚洲发现并继续在非洲占主导地位,在那里它引起脑膜炎带的大部分主要流行病,约占80%。 85%的脑膜炎球菌脑膜炎病例。

历史
有人认为希波克拉底可能已经意识到脑膜炎的存在,似乎文明复兴时期的医生(例如阿维森纳)已经知道脑膜炎。结核性脑膜炎的描述,然后被称为“大脑中的水肿”,通常归因于爱丁堡医生罗伯特·怀特爵士在1768年出现的死后报告中,尽管与结核病及其病原体的联系直到下个世纪才开始。

流行性脑膜炎似乎是一种相对较新的现象。第一次记录的重大疫情发生在1805年的日内瓦。随后不久描述了欧洲和美国的其他一些流行病,非洲流行病的第一次报告出现在1840年。非洲流行病在20世纪变得更加普遍,开始1905年至1908年,尼日利亚和加纳席卷了一股重大疫情。

关于脑膜炎的细菌感染的第一份报告是奥地利细菌学家Anton Weichselbaum,他于1887年描述了脑膜炎球菌。早期报告中脑膜炎的死亡率非常高(超过90%)。 1906年,抗血清是用马生产的;这是由美国科学家Simon Flexner进一步发展的,显著降低了脑膜炎球菌病的死亡率。 1944年,首先报道青霉素对脑膜炎有效。在20世纪后期引入的嗜血杆菌疫苗导致与该病原体相关的脑膜炎病例显著下降,并且在2002年,证据表明用类固醇治疗可以改善细菌性脑膜炎的预后。每年4月24日庆祝世界脑膜炎日。

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