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[专业资源] 骨肉瘤

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发表于 2018-11-9 00:30:49 | 显示全部楼层 |阅读模式

与非恶性骨相邻的骨肉瘤(图像的中心和右侧)的中间放大显微照片(图像的左下):图像的右上方具有分化差的肿瘤。 在非恶性骨和低分化肿瘤(H&E染色)之间可见具有高密度恶性细胞的骨样。

骨肉瘤(OS)或成骨肉瘤(OGS)是骨中的癌性肿瘤。 具体而言,它是一种侵袭性恶性肿瘤,其起源于间充质起源的原始转化细胞(因此是肉瘤),并且表现出成骨细胞分化并产生恶性类骨质。

骨肉瘤是原发性骨癌最常见的组织学形式。 它在青少年和年轻人中最为普遍。

目录
1 症状和体征
2 原因
3 机制
4 诊断
4.1 变种
5 治疗
6 流行病学
7 预后
8 动物
8.1 风险因素
8.2 临床表现
8.3 治疗和预后
8.4 猫
9 参考

体征和症状
许多患者首先抱怨可能在晚上更加严重的疼痛,可能是间歇性的并且强度不同并且可能已经发生了一段时间。 活跃于运动的青少年经常抱怨股骨下部或膝盖下方的疼痛。 如果肿瘤很大,它可以表现为明显的局部肿胀。 有时突然骨折是第一个症状,因为受影响的骨骼不如正常骨骼强,并且可能因轻微创伤而异常骨折。 如果更深层的肿瘤不是靠近皮肤,例如起源于骨盆的肿瘤,局部肿胀可能不明显。

原因
一些研究小组正在研究癌症干细胞及其引发肿瘤的可能性以及在不同表型中引起的基因和蛋白质。不相关病症的放射治疗可能是罕见的原因。

染色体13q14缺失使视网膜母细胞瘤基因失活的家族性病例与骨肉瘤发展的高风险相关。
骨发育不良,包括佩吉特骨病,纤维异常增生症,软骨瘤病和遗传性多发性外生骨疣,增加了骨肉瘤的风险。
Li-Fraumeni综合征(种系TP53突变)是骨肉瘤发展的诱发因素。
Rothmund-Thomson综合征(即先天性骨缺损,头发和皮肤发育不良,性腺机能减退和白内障的常染色体隐性遗传)与这种疾病的风险增加有关。
来自核反应堆的大剂量Sr-90发射,绰号骨寻求者增加了动物患骨癌和白血病的风险,并且被认为是在人类中这样做。
尽管持续存在谣言,但水氟化与癌症或癌症导致的死亡之间并无明显关联,无论是一般的癌症,还是特别是骨癌和骨肉瘤。一系列研究得出结论,水中氟化物的浓度与骨肉瘤无关。关于氟化物暴露与骨肉瘤相关性的观点源于1990年美国国家毒理学计划的一项研究,该研究显示了雄性大鼠氟化物和骨肉瘤相关性的不确定证据。但仍然没有确凿证据证明小鼠体内存在致癌的致癌倾向。世界各地都在实施水的氟化,以改善公民的牙齿健康状况。它也被认为是重大的健康成功。供水中的氟化物浓度水平受到监管,例如美国环境保护署将氟化物水平调节至不超过每升4毫克。实际上,供水已经有了天然存在的氟化物,但许多社区选择添加更多的氟化物,以至于它可以减少蛀牙。氟化物还因其引起新骨形成的能力而闻名。然而,进一步的研究表明人类的氟化水没有骨肉瘤风险。大多数研究涉及计算饮用水中氟化物浓度不同的特定区域的骨肉瘤患者病例数。数据的统计分析显示不同氟化区域骨肉瘤病例的发生率无显著差异。另一项重要研究涉及收集骨肉瘤患者的骨样本以测量氟化物浓度,并将其与新诊断的恶性骨肿瘤的骨样本进行比较。结果是骨肉瘤患者和肿瘤对照的骨样品中的氟化物中值浓度没有显著差异。不仅骨骼中的氟化物浓度,骨肉瘤患者的氟化物暴露也被证明与健康人没有显著差异。

机制


骨肉瘤的偏好
骨肉瘤往往发生在骨骼生长的部位,可能是因为增殖使得该区域的成骨细胞容易获得可能导致细胞转化的突变(RB基因和p53基因通常参与其中)。由于这种趋势,在一些大型犬种(圣伯纳德和大丹犬)中可见高骨肉瘤的发病率。肿瘤可能位于长骨的末端(通常在干骺端)。大多数情况下它会影响胫骨或肱骨近端或股骨远端。骨肉瘤往往影响膝关节周围60%的病例,髋关节周围15%,肩关节10%,颌骨8%。由于钙化骨的肿瘤骨针以直角辐射,肿瘤是坚实的,坚硬的,不规则的(“枞树”,“虫蛀”或“X射线检查中的”太阳爆发“外观)。这些直角形成所谓的Codman三角,这是骨肉瘤的特征性但不是诊断性的。周围组织被渗透。

高倍率显微照片显示骨肉瘤H&E染色中的类骨质形成
显微镜下:骨肉瘤的特征是肿瘤内存在类骨质(骨形成)。肿瘤细胞非常多形性(间变性),有些是巨大的,非常多的非典型有丝分裂。这些细胞产生描述不规则小梁(无定形,嗜酸性/粉红色)的类骨质,伴有或不伴有中央钙化(苏木精/蓝色,颗粒状) - 肿瘤骨。肿瘤细胞包含在类骨质基质中。根据存在的肿瘤细胞的特征(无论它们是否与骨细胞,软骨细胞或成纤维细胞相似),肿瘤可以进行细分。骨肉瘤可能表现出多核破骨细胞样巨细胞。

诊断
家庭医生和骨科医生很少看到恶性骨肿瘤(大多数骨肿瘤是良性的)。骨肉瘤诊断的途径通常以X射线开始,继续扫描(CT扫描,PET扫描,骨扫描,MRI)的组合,并以手术活检结束。在X射线中经常看到的特征是Codman三角,其基本上是当骨膜由于肿瘤而升高时形成的骨膜下病变。X片是暗示,但骨活检是确定肿瘤是恶性还是良性的唯一确定方法。

大多数情况下,骨肉瘤的早期征兆是在常规牙科检查期间拍摄的X射线上发现的。骨肉瘤经常在下颌骨(下颌)发育;因此,牙医接受培训,寻找可能暗示骨肉瘤的迹象。尽管这种癌症的影像学表现差异很大,但人们通常会看到牙周韧带间隙的对称性扩大。如果牙医有理由怀疑骨肉瘤或其他潜在的疾病,他或她会将患者转诊给口腔颌面外科医生进行活组织检查。面部区域外可疑骨肉瘤的活检应由合格的骨科肿瘤科医生进行。美国癌症协会指出:“可能没有其他癌症正确执行这一程序同样重要。不正确的活检可能会使截肢患者难以挽救受影响的肢体。”它也可能转移到肺部,主要出现在部X射线上,作为单个或多个圆形结节,在下部区域最常见。

变种
常规:成骨细胞,软骨细胞,成纤维细胞OS
毛细血管扩张 OS
小蜂窝OS
低级中央操作系统
骨膜OS
Paraosteal OS
辅助OS
高表面OS
骨骼外 OS

治疗
完整的根治性,外科手术,整块切除癌症,是骨肉瘤的首选治疗方法。尽管约90%的患者能够进行保肢手术,但并发症,特别是感染,假体松动和不愈合,或局部肿瘤复发可能导致需要进一步手术或截肢。

在患者进行手术切除肿瘤后使用Mifamurtide,并与化疗一起使用以杀死剩余的癌细胞以降低癌症复发的风险。此外,存在取出肿瘤后具有旋转成形术的选择。

患有骨肉瘤的患者最好由一位医学肿瘤学家和一位在治疗肉瘤方面​​经验丰富的整形外科肿瘤学家进行管理。目前的标准治疗方法是使用新辅助化疗(术前给予化疗),然后进行手术切除。手术后在肿瘤中看到的肿瘤细胞坏死(细胞死亡)的百分比给出了预后的概念,并且还让肿瘤学家知道在手术后是否应该改变化疗方案。

标准疗法是在可能的情况下(或在某些情况下截肢)和高剂量甲氨蝶呤与甲酰四氢叶酸拯救,动脉内顺铂,阿霉素,异环磷酰胺与美司那,BCD(博来霉素,环磷酰胺,放线菌素)的组合中结合保肢 - 挽救整形外科手术的组合),依托泊苷和胞壁酰三肽。可以使用旋转成形术。如果坏死率低,异环磷酰胺可用作辅助治疗。

尽管骨肉瘤化疗成功,但它是儿科癌症存活率最低的之一。报告的最佳10年生存率为92%;所使用的方案是一种积极的动脉内方案,其基于动脉造影反应来个性化治疗。在一些研究中,三年无事件生存率范围为50%至75%,五年生存率范围为60%至85 +%。总体而言,五年前接受治疗的65-70%的患者今天将活着。这些存活率是总体平均值,并且根据个体坏死率而变化很大。

Filgrastim或pegfilgrastim有助于白细胞计数和中性粒细胞计数。输血和epoetin alfa有助于贫血。一组骨肉瘤细胞系的计算分析确定了骨肉瘤中新的共享和特异性治疗靶标(蛋白质组学和遗传学),而表型显示肿瘤微环境的作用增加。

流行病学
骨肉瘤是儿童癌症的第八大常见形式,占儿科患者中所有恶性肿瘤的2.4%,占所有原发性骨癌的约20%。

美国20岁以下患者的骨肉瘤发病率估计为一般人群每年每百万人中5.0,黑人,西班牙裔和白人的人数略有差异(每年每百万人中有6.8,6.5和4.6人) , 分别)。男性(每年每百万人中有5.4人)比女性(每年每百万人中有4.0人)略多。

它更常见于管状长骨的干骺端区域,其中42%发生在股骨,19%发生在胫骨,10%发生在肱骨。所有病例中约8%发生在颅骨和下颌,另外8%发生在骨盆中。

在美国被诊断出的900人中,约有300人每年都会死亡。发病率的第二个高峰发生在老年人身上,通常与潜在的骨病理学相关,如佩吉特骨病。

预测
预后分为三组。

I期骨肉瘤很少见,包括骨旁骨肉瘤或低度中枢性骨肉瘤。预后良好(> 90%),切除范围广。
II期预后取决于肿瘤部位(胫骨近端,股骨,骨盆等),肿瘤块的大小以及新辅助化疗引起的坏死程度。其他病理因素,如p-糖蛋白的程度,肿瘤是否为cxcr4阳性,[26]或Her2阳性也很重要,因为这些与远处转移到肺部有关。转移性骨肉瘤患者的预后随转移时间延长(超过12个月至4个月),转移灶数量减少及可切除性而改善。转移的转移时间要长于转移的时间要好。那些时间较长(超过24个月)和结节少(两个或更少)的患者预后最好,转移50%,五年40%和10年后存活两年20%。如果转移是局部和区域性的,则预后更差。
具有肺转移的III期骨肉瘤的初始呈现取决于原发性肿瘤和肺结节的可切除性,原发性肿瘤的坏死程度以及转移的数量。总体生存预后约为30%。
由于骨骼和关节的恶性肿瘤导致的死亡导致未知数量的儿童癌症死亡。骨肉瘤导致的死亡率每年下降约1.3%。骨肉瘤的长期生存概率在20世纪后期得到了显著改善,2009年接近68%。

动物


在狗的股骨远端骨肉瘤的X射线
风险因素
骨肉瘤是狗中最常见的骨肿瘤,通常折磨着中年大型和巨型犬,如爱尔兰猎狼犬,灰狗,德国牧羊犬,罗威纳犬,山地品种(大比利牛斯山脉,圣伯纳德,莱昂贝格,纽芬兰),杜宾犬和大丹犬。狗的发病率比人类高10倍。圣伯纳犬中已经展示了一个遗传基地。绝育/绝育犬的完整风险是发生骨肉瘤的两倍。寄生于Spirocerca lupi的寄生虫可导致食道骨肉瘤。

临床表现
最常受影响的骨骼是肱骨近端,桡骨远端,股骨远端和胫骨,遵循“远离肘部,靠近膝盖”的基本前提。其他部位包括肋骨,下颌骨,脊柱和骨盆。很少,骨肉瘤可能来自软组织(骨外骨肉瘤)。涉及肢体骨骼的肿瘤的转移非常常见,通常发生在肺部。肿瘤会引起很大的疼痛,甚至可能导致受影响的骨折。与人骨肉瘤一样,骨活检是达到最终诊断的最终方法。骨肉瘤应与其他骨肿瘤和一系列其他病变(如骨髓炎)区分开来。颅骨骨肉瘤的鉴别诊断尤其包括软骨肉瘤和骨的多叶肿瘤。

治疗和预后
截肢是最初的治疗方法,尽管仅靠这种方法不能预防转移。化疗联合截肢可以延长生存时间,但大多数狗仍然会在一年内死亡。旨在挽救腿部的手术技术(肢体保留程序)不会改善预后。

目前的一些研究表明破骨细胞抑制剂如阿仑膦酸盐和帕米膦酸盐可能通过减少骨质溶解对生活质量产生有益影响,从而降低疼痛程度以及病理性骨折的风险。


骨肉瘤也是猫中最常见的骨肿瘤,虽然不常见,但最常见的是影响后腿。 猫的癌症侵袭性通常低于狗,因此单独截肢可以在许多受影响的猫中导致显著的存活时间,但是当在组织病理学上确认高等级时推荐截肢术后化疗。

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