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[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 胰胆外科围手术期患者护理:从术前评估到ERAS

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发表于 2018-12-16 08:45:07 | 显示全部楼层 |阅读模式
继Ib Hessov对子宫切除术后早期食物的开创性研究之后,丹麦外科医生Henrik Kehlet开创了现代强调减轻手术创伤和生理应激反应的重点。随后与一群专注于营养,早期康复和神话破坏的外科医生合作,促成了2005年首次针对结肠手术的增强术后恢复(ERAS)共识指南,并在2009年进行了更新和扩展。肝脏手术方案的第一次经历发表于2008年。髋关节手术,心脏外科,妇科泌尿外科等领域也纷纷效仿。

直到最近,就ERAS方案而言,胰胆和胃食管手术是黑暗大陆。从20世纪90年代强化恢复思维的诞生开始,实施现代的,循证的,减压治疗方案的主要障碍是消除鼻腔减压管并允许患者随意吃普通食物的怀疑。没有其他外科手术领域可以采取类似的保守主义和不愿意改变旧的(通常是教条式的)惯例。原因很容易理解:胰腺和胃食管手术的并发症发生率传统上是惊人的,并且吻合口漏通常是致命的。此外,胰十二指肠切除术(PD,Whipple切除术)后胃功能丧失是常见的,并且现代常规安全性的证据最初是稀缺的并且质量差。

这已经改变了。最近十年,PD成为常规手术,高容量中心死亡率低于3%,再剖腹率低于15%,并且主要通过经皮引流进行泄漏。腹腔镜和机器人手术现在在胰腺切除术中变得越来越普遍。 ERAS协会于2012年发布了第一份关于胰十二指肠切除术的全面共识指南作为促销同步出版物。

很明显,专门的ERAS方案也减少了上GI和HPB手术的停留时间。前瞻性队列数据和最近对胰腺手术数据的荟萃分析表明,它们也降低了并发症发生率。然而,从方法上来说,这很难评估。控制组不良或污染的问题使得复杂的方案不适合随机设计,并且有人认为整体方案比其成分更重要。然而,无论是在单点和多点检查中,对ERAS结直肠指南方案的更高依从性始终与更好的结果相关联。虽然适合50岁女性的子宫切除术可能很好地工作而不遵守协议项目的分数,主要是由于广泛的安全范围,在虚弱和共病的八十多岁的人中进行胰十二指肠切除术(PD)将需要最大限度的注意优化围手术期旅程的每一个细节。

本章将讨论一些在胰胆外科手术中特别重要的ERAS项目。有些项目对所有主要的腹部手术更为通用,不包括在内。有关患者咨询,预防血栓栓塞事件,抗生素预防,术前禁食,预防术后恶心和呕吐,预防术中体温过低,进入和切口,血糖控制以及早期和预定动员的建议,请读者咨询最多最近的ERAS协会指南和共识文件,以及国家和/或内部指南。

17.1术前营养

自20世纪30年代以来,人们已经认识到大手术前体重减轻的险恶影响。现代数据表明,即使5%的体重减轻,通过患者报告的病前体重和手术前简单结垢的差异来估计,与并发症的风险增加显着相关。自然反应是用人工营养治疗术前营养不良,以便在高危手术前恢复营养状态。在大手术之前体重减轻很明显时,人们普遍提倡营养支持(肠胃外,肠内或口服啜饮),但是高质量的盲法试验,令人满意的对照组显示出改善的临床结果并不常见,绝大多数都是老年人出版物。对照组各不相同,结果不一致。由于这个问题非常适合双盲RCT(稳定干预,不依赖技能而且没有学习曲线),这是需要的证据类型。到目前为止,尚未证实术前营养支持可降低并发症发生率或促进康复。向严重营养不良的人提供营养支持似乎是合理的,并且可能会增加他们的福祉。对于轻度营养不良的患者,ESPEN指南从2006年开始提倡营养支持,但这主要基于不受控制或开放标记的试验或解决替代终点。 ESPEN指南还提倡包括免疫增强成分(例如谷氨酰胺和精氨酸)以试图降低特别是感染性疾病。但是,在声称显示出益处的许多试验中,很少有对同种异体对照组双盲并解决临床相关结果。最近在高风险患者中进行的高质量试验没有任何益处。没有高质量的试验仅针对胰胆患者。

17.2梗阻性黄疸和术前引流

当计划进行新辅助化疗时,由于肝外胆管阻塞,黄疸通常需要通过支架置入来缓解,因为有几种药物需要胆道清除。当患者首先安排手术时,问题会有所不同。内镜逆行(ERC)或经皮经肝(PTC)支架置入术后并发症的风险不容忽视。虽然不是很频繁,但它们可能具有破坏性。由器械引起的急性胰腺炎,十二指肠或胆管穿孔或肝脓肿可延迟癌症手术数月甚至完全排除手术。在观察甚至严重黄疸的非常适度的生理影响时必须考虑到这一点。一项主要的随机对照试验显示,常规术前支架术可使胆红素水平高达250μmol/ L的患者并发症的总体发生率增加。对于胆红素水平较高的患者,无法获得随机数据,患者数量意味着我们可能不会看到这样的试验。与此同时,从荷兰RCT推断出结论并避免常规术前引流似乎是合理的。例外情况是患有上行性胆管炎或顽固性瘙痒的患者,由于某种原因手术不能立即进行。

17.3停止吸烟

吸烟可减少向周围组织输送氧气。新鲜的胰腺,胆道或肠道吻合确实在外围,快速安全愈合取决于氧气供应。越来越多的证据表明,戒烟只需3-4周即可实现肺功能和氧气输送的改善。即使在患有恶性肿瘤的患者中,高风险手术也可能是谨慎的,允许4周完全戒烟。作为预防并发症的一种措施,戒烟容易掌握并具有一定的经济效益,并且它对患者的风险减轻负有一定的责任。

17.4康复

降低心肺容量是接受大手术的患者的重要风险因素,并且经常禁止体弱患者接受任何手术。由于恶性肿瘤的切除一般尽快进行,仅有几周可用于改善患者的心肺能力。值得一提的是,干预措施需要改善老年患者,以降低严重并发症的风险,并在不到4周的时间内实现这一目标。最近的一项试验表明,以医院为基础的为期4周的康复计划确实增加了高危患者的心肺能力。在本次试验中,合规性是一个问题(每天通勤到医院),调查由当地物理治疗师监督的家庭运动项目或与当地健身中心合作可能更为可行。大多数现有数据来自患有结肠直肠癌的患者,但对于这种干预,推断似乎合理合理。在等待胰腺手术患者的专门试验时,指导患者每天在家进行体育锻炼似乎是合乎逻辑的,例如,通过反复爬楼梯或毕业的锻炼计划。

17.5术前碳水化合物负荷

这涉及通过让患者饮用富含碳水化合物的肉汤来在大手术之前打破传统的术前禁食。已经记录了这种安全性,并且作为生理学概念,试图在手术期间避免糖原耗尽状态是有吸引力的。手术后的胰岛素抵抗也减弱,口渴和焦虑也减弱。由于饮料安全且价格合理,因此经常被推荐。尽管可能会缩短住院时间和恢复时间,但手术后并发症发生率的降低尚未得到证实。

17.6术后镇痛

最佳的疼痛缓解是一个普遍认可的目标,有助于防止肺不张和肺炎的不良吸入,并帮助实现早期动员和早期口服正常饮食。感到安全,关心并意识到恢复步骤的患者将减少焦虑和减轻疼痛。

17.6.1段硬膜外镇痛(EDA)和患者自控镇痛(PCA)

胸段硬膜外阻滞是一种神经轴阻滞,可提供出色的镇痛效果,减轻应激反应。因此,它已在ERAS计划中被广泛使用和采用。已经提出了对发病率和死亡率的积极影响,但是这一点受到其他人的挑战,因为对照组并不理想,并且因为没有遵守现代综合护理方案。对于大部分不能充分发挥功能的硬膜外麻醉的回落选择是基于鸦片制剂的患者控制镇痛(PCA)。在早期ERAS方案的阿片类药物保留环境中传统上不赞成,现在看来,只要遵守其他现代强化恢复原则,阿片类药物比以前假设的耐受性更好。

硬膜外镇痛作为胰十二指肠切除术后镇痛的支柱的作用最近也受到质疑。非功能性发生率很高,失败可能会影响发病率。硬膜外引起的低血压一直是一个特别关注的问题,因为它可能导致吻合口供氧不足。因此,对于PD患者,最新的ERAS共识推荐胸段硬膜外麻醉,前提是可以避免低血压。在专门的HPB服务的单中心队列中,与硬膜外镇痛相比,鞘内注射吗啡与改善的临床恢复结果相关。最近的一项荟萃​​分析发现硬膜外麻醉提供了极好的镇痛效果,但与在ERAS环境中进行的替代性镇痛技术相比,恢复或发病率没有得到有利改变。对硬膜外镇痛的PD患者发病率增加的担忧促使正在进行的PAKMAN试验将其与PCA进行比较,以评估其对术后并发症发生率的影响。

最近十年出现了其他疼痛控制方式,但与腹腔镜结直肠手术相比,其主要开放手术的影响适中。因此,尽管缺乏PD患者的数据,但已经提出了使用伤口导管,横腹平面(TAP)块和静脉注射利多卡因的有趣结果。尤其是利多卡因作为PCA辅助剂的作用构成了一种有趣的观点,作为EDA的替代品,但尚未在接受PD治疗的患者中进行评估。

17.6.2口服非阿片类镇痛药

口服镇痛的基石是使用多种药物来降低副作用的风险,同时保持优质的疼痛缓解,同时避免过量使用阿片类药物。非甾体抗炎药(NSAIDs)和对乙酰氨基酚/对乙酰氨基酚已经用于口服镇痛剂辅助剂和ERAS推荐的重要组分。有一些系列建议NSAID使用与吻合失败风险增加之间存在关联,但数据相互矛盾且质量不高,并且无法获得足够强大的RCT。这促使一些人避免将其用于高风险吻合的患者,如PD。

17.7静脉注射液

围手术期护理的主要目的是优化向重要器官和关键组织,特别是构成吻合的组织的氧输送。此外,避免组织水肿以促进组织灌注是重要的。直接测量吻合组织氧合并不容易获得。中心静脉压,全身血压,手指毛细血管中的氧饱和度以及尿量可能都反映了吻合肠段的灌注,但都有局限性。

有几种方法可以确保手术期间和手术后的最佳静脉输液治疗。它们都是相同原理的变体,这是为了确定是否提供更多的静脉输液(通常是推注)会增加每搏输出量。虽然这将提供增加的预负荷是否会改善心输出量的指示,但实际上并不确定这种干预是否对患者整体有益。

手术后,静脉输液通常用于矫正低血压和低尿量,这通常会导致大量输注。考虑到硬膜外麻醉常导致低血压,静脉输液可能不适合硬膜外镇痛的术后环境,并可能增加内脏水肿。

存在将现代平衡流体方案与过时方案进行比较并且仅包括最适合的患者或关注替代终点的趋势。这显着降低了这些研究的价值,因为低风险患者将被假定具有更宽的安全系数,并且大多数人可能会在没有流体优化的情况下做得很好。对于最脆弱的患者以及在增强的恢复设置中进行的试验,需要更多的数据。在ERAS共识文件中,提倡流体优化应由ASA III / IV患者中经验丰富的麻醉师进行。明显的低血压表明组织氧合不足,必须进行治疗。如果没有低血容量,则不需要超过维持的液体推注,并且小心使用血管加压剂是一种更生理的干预措施,尽管这些可以增加内脏血管收缩。在存在持续性低血压并且在给予过量静脉输液之前,应考虑停止硬膜外镇痛并改用静脉镇痛(PCA)。这样做比逆转多余的水,钠和氯化物的影响更容易。

现有数据不容易得出关于PD患者静脉输液的结论。一项RCT测量48名PD患者的胃排空,随机分配至10 mg / kg / h的静脉输液或一半的速率,但未能证明POD 7的胃排空减少30分钟。

低尿量可能是对创伤的正常生理反应,并且用IV液处理它可能引起不必要的盐和水负荷并且可能是错误的。重要的是要记住,“生理盐水”确实不是生理盐水,含有每升每日钠需求量的约三倍。排出过量的钠会对肾功能造成额外的压力。

17.8鼻胃管引流

PD后正常胃排空(DGE)的延迟恢复是相当普遍的,这可能有助于许多外科医生对预防性NG减压的偏好。这个问题可能是由于运动丧失引起的 - 从十二指肠释放的增强因子。还已经表明,这与下面的吻合口泄漏有关。其他因素包括低白蛋白血症和内脏水肿。现行的国际分类表示在没有胃潴留的情况下留置NG管的患者的A级DGE超过3天。在过去十年中,越来越多的人认识到NG不是常规需要的。虽然缺乏高效试验,但现代荟萃分析和系统评价得出结论,PD患者通常不需要术后NG管,选择性方法是安全的。

17.9手术引流管

PD后手术引流的作用是一个有争议的问题,三项随机对照试验产生了相互矛盾的结果。 Conlon的单中心试验得出结论,不需要常规使用引流管。由于未引流组的死亡率过高,US九点级试验过早停止,作者建议不要常规排除引流。最近,两个中心的德国PANDRA试验显示没有消除排水的劣势,这与Cochrane荟萃分析一致。虽然最近和最大的德国试验在未来几年可能会有一些影响,但应该指出的是,它只招募了13%符合条件的患者,因此会降低外部效度。由于外科医生违反该协议,也存在令人担忧的交叉数量。最近一项非常有趣的试验比较了来自高容量中心的两个前瞻性和连续性队列,表明风险因素分析可以预测哪些患者不需要排出,因此在四分之一的患者中避免这种情况。与临床相关的术后胰瘘风险增加相关的因素(CR-POPF,等于POPF B级和C级)是软腺体质地,小管道直径,除导管癌或胰腺炎以外的病理和术中失血。低风险患者可以安全地接受治疗而无需常规使用排水管。在使用排水的情况下,术后第1天排出流出物中的淀粉酶含量与CR-POPF的风险密切相关。一项大型意大利试验表明,与早期移除相比,低风险病例的长期使用再次与较差的结果相关联,并且在最近的试验中,McMillan和同事在POD1上使用5000 U / L作为切除POD3去除。将这些发现外推到其他中心依赖于类似的瘘管预测试概率。最近几十年从常规引流的转变得益于介入放射科医师和介入内窥镜医师越来越多的专业知识和可用性,以提供确认收集品的引流。

17.10肠蠕动的刺激

由于药物和处理以及其他因素,所有腹部手术都会引起一定程度的肠道麻痹。 ERAS计划的目标之一是减少肠道麻痹的持续时间并恢复运动。虽然难以衡量(因为它既是干预又是结果),恢复正常饮食会刺激肠道蠕动。多模式方法包括避免过量的阿片类药物,早期动员,口服摄入和避免过量的静脉输液和随后的肠水肿。已经提出口香糖作为触发迷走神经反射和增强肠道运动的方式。大多数研究结肠手术(数据相互矛盾),PD患者的一项小规模,动力不足的试验已经开展,但未显示出任何益处。然而,口香糖仍然便宜且安全,并且如果没有更大的试验,则不能排除其益处。微创手术的广泛使用减少了肠道处理,也可能对肠道活动的恢复产生积极影响。

17.11术后营养

传统上,甚至在今天的某些地区,PD患者在术后数天甚至数周内都会逐渐锻炼。人们必须明确区分早期试验中有些模糊的术语:肠内营养是通过置于胃内或胃肠道远端的管或导管的人工喂养方式。它绕过了一些生理反射,肠外营养也是如此。两者都在复杂的情况下发挥作用,但在现代协议中不需要作为常规治疗。另一种选择是吃喝,一种意志和生理过程,整合所有生理反应,增强消化和健康。废除常规使用NG管(见上文)开启了允许患者从术后第一天开始饮酒和进食正常饮食的阶段。现在,元分析数据和队列系列支持这一点,并反映在现代建议中。重要的是,必须记住,在PD后的最初几天,肠道功能受到一定程度的损害。我们应该从POD1随意为我们的PD患者提供正常的食物,同时告知他们要仔细开始并根据耐受性增加。在最初的3-4天内,卡路里计数可能会显得惨淡,但必须与已知的管饲风险进行权衡。口服营养补充剂的添加将增加术后期间的能量和蛋白质摄入量,但未记录对结果的益处。对于少数患有严重并发症且无法进食的患者,以及(甚至更少)长期胃潴留的患者,尽管多次尝试口服摄入和临时,仍应保留通过肠内或肠外管饲喂养的人工营养引流。只要有可能,在这些情况下,肠内途径优于肠外营养。

结论

增强的恢复取决于基于最佳可用证据的现代多模式方法。对于一些治疗项目,仍然缺乏高质量的证据。经常需要多中心协作来评估单个项目。重要的是,有几个问题不适合随机设计,其中包括腹腔镜方法和复杂的治疗方案。良好的前瞻性队列研究更容易进行,并且在许多问题上会产生高质量的证据。仍然非常需要良好的试验来阐明在手术前,手术中和手术后治疗我们的胰胆外科患者的最佳方法。

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree
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