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[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 胰腺粘液性肿瘤

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发表于 2018-12-11 09:54:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
12.1简介

在接受横断面成像的患者中越来越多地诊断出胰腺囊肿,估计每100名患者每年有2.6个囊肿。首先,重要的是将胰腺囊肿分离为胰腺炎症(即假性囊肿,继发于急性胰腺炎)后出现的胰腺囊肿。这些后囊肿大致分为浆液性囊性病变或粘液性囊性病变,但存在例外,如囊性腺癌和囊性神经内分泌肿瘤。高质量的横断面/介入性胃肠病学和区域多学科团队会议的审查将有助于识别。粘液性囊性病变(MCL)分泌富含粘蛋白的液体,分为粘液性囊性肿瘤(MCN)或导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMN)。最初这些相互混淆,直到1996年世界卫生组织(WHO)分类明确区分这两种类型。粘液性病变具有增加的恶性潜能风险,并将成为本章其余部分的重点(表12.1)。


表12.1粘液性囊性病变的显着特征

12.2粘液性囊性肿瘤(MCN)

Compagno等。首先在1978年的一个案例系列中描述了MCN。据观察,这些富含粘蛋白的病变与富含糖原的浆液性囊性病变不同,后者处于惰性病程。观察到这些病变通常发生在中年女性并且是有症状的。它们在远端胰腺中更频繁地发生,具有钙化和上皮下出血的区域。在显微镜下,MCN含有分泌有粘蛋白的柱状上皮,其被卵巢型基质组织包围,具有不同程度的细胞发育不良。 Zamboni及其同事在他们的56例患者系列研究中证实MCNs由粘液上皮细胞排列,由卵巢基质支持,并且重要的是缺乏与胰管的通讯。这些发现结合了WHO(2000)关于胰腺外分泌肿瘤组织学分类的更新,其将MCN描述为上皮肿瘤,缺乏与胰管的通信并且含有卵巢基质。 MCN进一步分为腺瘤,临界(低度恶性肿瘤)和癌(非侵入性或侵入性)。目前有三种主要的分类系统。日本胰腺协会的MCN分类与WHO 2000指南大体相似。武装部队病理学研究所将MCN分为四类:MCN伴低度不典型增生,MCN伴中度异常增生,MCN伴有高度异型增生(原位癌)和侵袭性粘液性囊腺癌。世卫组织2013年的最新更新将MCN归类为:

•MCN伴有低级或中级异型增生 - 以前称为粘液性囊腺瘤

•MCN具有高度异型增生 - 以前称为粘液性囊腺癌,非侵入性

•MCN伴有浸润性癌 - 如果存在浸润性癌的成分

世界卫生组织倡导的分类系统已被欧洲共识声明和福冈指南采纳。

12.2.1发病率

由于在一系列腹部症状的诊断性横断面成像后经常发现偶发的胰腺囊肿,因此很难知道人群中的真实发病率。在被诊断患有胰腺囊肿的患者中,估计MCN占其中的10%。此外,MCN最终占胰腺癌的约1%。 MCNs通常在第五个十年被诊断出来,诊断时的平均年龄在40到50岁之间。以前MCN被认为只影响女性;然而,最近的研究越来越多地报道了男性的存在。

12.2.2病理学

MCN作为孤立性病变存在并且经常出现在胰腺的体内和尾部。在宏观上,它们可以达到很大的尺寸,具有良好划分的厚壁并且通常包含隔膜(图12.1和12.2)。囊肿通常含有粘蛋白,但偶尔会有出血性液体或坏死性物质。根据定义,他们缺乏与主胰管(MPD)的任何通信,尽管大的囊肿偶尔会侵蚀到主胰管(MPD)中导致瘘管,这可能导致诊断不确定性。在显微镜下,它们由柱状上皮细胞排列,产生粘蛋白并被卵巢基质包围。虽然多年来一直争论不休,但世卫组织2000年的更新和2006年的仙台指南强调了卵巢基质的存在,以便进行诊断确认。异位卵巢基质被认为是由于卵巢组织异常植入胰腺而产生的,因为它们在胚胎发育的早期阶段接近。


图12.1胰腺体出现粘液性囊性肿瘤的轴向CT扫描(白色箭头)


图12.2同一患者的轴向T2加权MRI图像,其中有胰腺体表现为粘液性囊性肿瘤,表现为隔膜(白色箭头)

12.2.3临床表现

令人惊讶的是,由于它们在胰腺内的位置,大量的MCN(高达65%)在出现时有症状,主要表现为腹痛,上腹沉重,背痛,腹部饱胀或胰腺炎。偶尔,MCN可能发生在胰腺头部并出现黄疸。具有肿瘤变化的MCN往往与体重减轻,疲倦或糖尿病相关。其余的,没有症状,偶然诊断为放射成像,以调查其他症状。

12.2.4恶性潜能(见第12.2.5节)

MCN的自然病史尚不清楚,回顾性研究报道恶性肿瘤的患病率差异很大,有的高达51%。然而,这些早期的研究早于MCN的精确定义,可能在他们的报告中将MCN和IPMN结合起来。代表日本胰腺协会进行的一项现代回顾性研究调查了156例切除的MCN病例,并指出恶性肿瘤的发病率约为4%(高度异型增生和浸润性癌)。然而,这与其他大型研究相反,后者指出MCN中恶性肿瘤发生率较高,特别是Crippa等人的回顾性研究,该研究分析了163例根据现代WHO标准定义的切除MCN患者的数据。 12%的标本含有浸润性癌症,4.5%的患者有高度不典型增生(17.5%的总体恶性肿瘤)。然而,应该指出的是,大多数病例仅表现出低度不典型增生(72%)。随后由Testini及其同事进行的一项荟萃​​分析指出,MCN中浸润性癌的发生率在6%至36%之间。来自韩国和美国的另一项合作研究观察了WHO标准定义的178个MCNs,并指出近24%的患者存在恶性肿瘤(16.3%的浸润性癌和7.3%的高级别不典型增生)。在美国进行的一项大型多中心研究,研究了近2000例根据2000年WHO标准定义的切除MCN的病例,发现恶性肿瘤的发生率约为15%(浸润性癌12.6%和HGD 2.3%)。

总之,根据现有数据,MCN中恶性肿瘤的总发病率估计在10%至39%之间。

12.2.5调查

需要利用现代多检测器计算机断层扫描(MDCT)和/或磁共振成像(MRI)的特定方案来确认诊断并促进正式的多学科团队(MDT)讨论和管理计划的制定。使用磁共振胰胆管造影(MRCP)序列的MRI可以提供与疑似MCN的MPD关系的更详细评估。内镜超声(EUS)越来越多地用于应对诊断困境,并且在帮助诊断胰腺囊性病变方面非常有用。 EUS可以识别预测MCN(隔膜,固体成分,壁结节)中恶性肿瘤的特征,以及通过细针抽吸(FNA)从囊肿中获取液体,用于组织化学分析和肿瘤标志物的测量。此外,恶性MCN倾向于包含具有增厚的壁,乳头状突起和横断面成像的超血管图案的外周钙化。 EUS上胰腺边缘外的固体成分,导管阻塞或侵袭的存在表明恶性,具有100%的特异性。 Testini及其同事指出,EUS-FNA囊肿液中CEA水平升高> 192 ng / ml,这是区分恶性MCN与非恶性病变的准确方法。总体而言,EUS-FNA细胞学与囊肿液中CEA升高相结合,在诊断恶性MCN方面表现出最高的准确性。

Testini及其同事从他们的荟萃分析中指出,外周血中癌胚抗原(CEA)和碳水化合物抗原19-9(CA 19-9)的高值对恶性肿瘤的阳性预测值介于70%和100%之间(侵袭性或术前入侵MCN)。一项多中心研究调查了来自韩国和美国的近180例MCN切除病例。在术前评估期间,有64%的恶性MCN患者的外周循环中CA 19-9水平升高(> 37 U / L)。囊肿的大小(在病理分析中测量)也是预测因素,因为大多数恶性病变超过5cm(囊肿的平均大小9.4cm)。虽然4个MCN在3到5厘米之间也存在恶性变化,但在3厘米以下的MCN中没有检测到恶性肿瘤。囊肿中壁结节的存在与MCN中的浸润性癌密切相关。在这项研究中,对于结节采用1 cm的截断尺寸,23/29例浸润性癌的患者有壁结节> 1 cm。 Postlewait及其同事在其350例患者的系列研究中发现男性,囊肿位置(胰头和颈部),MCN较大,固体成分或壁结节和导管扩张被发现是MCN发生恶变的危险因素。与男性相比,男性患MCN的风险较高(29%对8%)。发生在胰头或颈部的MCN,虽然不常见的部位,也被发现具有增加的恶性风险。同样,放射成像中导管扩张,壁结节或固体成分的存在是预测恶性肿瘤的重要因素。这些发现总结在表12.2中。


表12.2鉴定粘液性囊性肿瘤中潜在恶性肿瘤的诊断标志物

专家MDT的作用在决策中至关重要,并且通常会决定在没有EUS±FNA确认的情况下干预具有适当横断面成像的患者。不应低估EUS的风险,并且FNA的表现有时会导致介入器官(即胃)中的肿瘤播种。因此,EUS应被视为诊断的辅助手段,而不是先决条件。

12.2.6治疗MCN

目前,所有国际指南都存在共识,即MCN最好通过切除治疗,除非患者不适合手术,在这种情况下可以进行监测。手术将涉及根治性左胰腺切除术(脾切除术)和适当的淋巴结取样(即第8站)。一旦切除,非侵入性MCN被认为是治愈性的,没有报告的复发并且不需要进一步监测。福冈指南建议在小于4厘米且没有壁结节的MCN中进行脾脏或薄壁组织保留手术,以及使用腹腔镜手术切除这些病变。

然而,最近的观察结果质疑了这些共识声明:首尔的一项回顾性研究,考察了他们11年的经验,指出大部分切除的MCN是良性的。只有10%的队列患有高度异型增生或浸润性癌,血清中CA19-9水平升高。虽然CA 19-9水平> 10,000单位/ ml的囊肿液将恶性MCN与良性病例分开,但没有达到统计学意义。他们得出结论,在没有症状的情况下,MCN <3 cm,没有壁结节或血清肿瘤标志物升高,恶性肿瘤患病率较低,这些患者可以参加监测计划。 Crippa及其同事的一项研究指出,只有52%的病变位于胰腺尾部,一半接受切除的患者失去了三分之一的实质,使他们处于胰腺功能不全的风险之中。在他们的队列中,> 4 cm的囊肿或壁结节的存在可预测恶性肿瘤。来自美国的一项大型多中心研究表明,近350名患者的恶性肿瘤患病率为16%。在没有工作特征的情况下,它得出结论,患者可以进入放射学监测计划,因为并非所有MCN患者都需要切除。

总之,所有有症状的MCN或具有令人担忧的影像学特征的患者都应考虑进行治愈性切除。然而,在与患者进行详细讨论后,可以在监测计划中管理小的(<3cm)无症状的偶然检测到的MCN。在选定的病例中应考虑腹腔镜和实质保留手术。

12.3导管内乳头状粘液性肿瘤(IPMNs)

Ohashi等。首先报道了4例胰腺癌患者,这些患者的扩张性MPD有扩张性壶腹部粘膜分泌物(Ohashi等,1982)。随后的报告使用各种名称来描述这些病例,包括导管内粘蛋白 - 产生肿瘤,黏液性导管扩张,粘蛋白 - 分泌过多的肿瘤和导管内粘蛋白 - 分泌过多的肿瘤。命名为“导管内乳头状肿瘤”(IPMN)首先由Morohoshi使用,在切除的胰腺组织后,检查了6名患者,并且看起来是结节状,增厚并且与扩张的胰管一致硬。在显微镜下,发现这些包含脆性导管内肿块,分泌粘蛋白,主胰管扩张,但这些肿块似乎并未侵入胰腺实质或涉及区域淋巴结。肿块似乎是分化良好的乳头状或乳头状管状细胞类型,伴有细胞异型性病灶,原位癌或分支导管侵袭病灶。该小组得出结论,这些病变(IPMN)是侵袭性腺癌的早期阶段,具有良好的预后。世卫组织引入了一个术语,包括具有不确定恶性潜能的肿瘤。在该组中,包括粘液性囊性肿瘤,导管内乳头状粘液性肿瘤和实性假乳头状瘤。 IPMN在后来的版本中被归类为临界上皮肿瘤。

12.3.1发病率

IPMN患者的中位年龄诊断为66岁。虽然MPD的IPMN没有性倾向,但分支导管IPMN在女性中更为常见(~55%)。囊性胰腺病变的真实发生率仍然未知,因为由于各种其他原因,大多数这些病变偶然发生在横断面成像上。联合图像研究(CT和MRI)报道囊性病变的患病率为2.5%,仅进行MRI扫描的研究报告患病率在2%和38%之间。一项针对非胰腺症状进行一年以上CT扫描的单中心研究发现,每100个人发生2.6个囊肿。在美国进行的一项以县为基础的流行病学研究调查了当地人群中IPMN的发病率。在1984  -  2005年期间,这被发现为每100,000人年2.04。患病率随着年龄的增长而增加,大多数诊断偶然发现在CT扫描上。最近,一项涉及超过2600名患者的美国监测,流行病学和最终结果(SEER)计划的回顾性研究指出,所有类型的IPMN发病率增加,恶性IPMN发病率降低。大多数报道的研究都指出,随着年龄的增长,发病率也在增加。

12.3.2分类

IPMN根据其起源地在解剖学上进行分类。国际胰腺病学会(IAP)的2006年共识指南(仙台)工作组将其分类为主导管IPMN(MD-IPMN),如果在没有远端导管阻塞的情况下存在主胰管的节段性或弥漫性扩张如果存在粘液性胰腺囊肿与胰管导管系统连通且没有主管扩张,则为支管IPMN(BD-IPMN)。修订后的2012年IAP福冈指南(FCG)将混合型IPMN与主导管和分支导管结合在一起,既可以是成像也可以是组织学或两者兼而有之。混合型IPMN的定义要求存在具有主导管和分支导管,IPMN的特征的病变。此外,在没有障碍的情况下,福冈指南还将“正常”MPD的上限定义为5 mm。此外,所有直径> 5mm并与主胰管连通的囊肿被分类为BD-IPMN(图12.3,12.4和12.5)。


图12.3主导管导管内乳头状肿瘤的轴向CT扫描显示扩张的主胰管(白色箭头)


图12.4主导管导管内乳头状瘤的MRCP(T2)胰胆管三维重建,显示扩张的主胰管(白色箭头)


图12.5由胰头引起的分支管导管内乳头状肿瘤的轴向CT扫描(白色箭头)

12.3.3病理学

IPMN占胰腺所有囊性病变的25%。它们是外分泌损伤,其特征在于MPD或其分支中的粘蛋白分泌上皮细胞的导管内乳头状生长,因此早先被标记为“产生粘蛋白的胰腺肿瘤”。组织学上,IPMN分为胃,肠,胰胆和嗜酸细胞上皮亚型(表12.3)。 Furukawa及其同事基于对283个切除的IPMN的分析,描述了每个亚型的临床,病理和预后特征。胃型IPMN通常与分支导管相关,组织学分级低,缺乏侵袭,与良好的生存率相关; Kaplan-Meier 10年存活率为93.7%(95%CI 89.2-98.4%)。肠型IPMN主要涉及MPD并且与高度异型增生或侵袭性胶体癌相关。这些肠道IPMNs在切除术后有复发倾向,预后较差; Kaplan-Meier 5年生存率为88.6%(95%CI 81.3-96.5%)。嗜性细胞类型通常发生在与组织学发育不良相关的年轻人中,但侵袭性最小。该亚型的存活率与intesti-nal类型相当:5年时Kaplan-Meier存活率为83.9%(95%CI 68.4-100%)。最后,胰胆管型在老年女性中更常见,表现为高度异型增生或浸润性肾小管癌,预后最差; Kaplan-Meier 5年生存率为52%(95%CI 29.8-90.9%)。因此,根据定义,所有IPMN都是发育不良的,上皮内层在进展为浸润性癌之前表现出不同程度的发育异常。 IPMN(无论其谱系)主要发生在头部,钩突或胰腺颈部(> 50%),但可发生在腺体物质的任何地方。大多数IPMN倾向于呈现为孤立性病变,但在多达40%的病例中可以是多灶性的。 IPMN存在各种分类系统,但2012年福冈共识指南采用了世界卫生组织的2010年分类。根据世卫组织分类系统,IPMN分类为:


表12.3 IPMN的组织学亚型及其特征

&#8226;IPMN伴有低度不典型增生

&#8226;具有中度不典型增生的IPMN

&#8226;IPMN伴有高度不典型增生

&#8226;IPMN患有侵袭性癌症

已经观察到MD-IPMN在十二指肠,胃,胆总管,结肠和小肠等邻近器官中不常见。 这可能是由于肿瘤的恶性侵袭或来自IPMN的机械压力。

12.3.4恶性潜能

IPMN与Peutz-Jeghers综合征(PJS)有关。有证据支持STK11 / LKB1基因(在PJS中发现)的双等位基因失活预先处置IPMN的恶性变化。此外,具有强烈胰腺癌家族史(家族性胰腺癌)的患者在监测期间有发展多种BD-IPMN以及胰腺癌的风险。来自研究的证据表明,在这些有风险的个体中BD-IPMN的发展可能表明潜在的高度异型增生或侵袭性癌症。应推荐此类患者进行全胰切除术。

总体而言,MD-IPMN具有最高的恶性频率(23-57%),BD-IPMN的数字较低(0-31%)。有证据表明IPMN与同步和异时胰腺外恶性肿瘤的发生率较高有关。没有明确的病因来解释这些恶性肿瘤的发展,并且它们可能是由于放射成像增加作为监测的一部分。通常相关的胰腺外恶性肿瘤包括结肠癌,胃癌,食道癌和肺癌。值得注意的是,IPMN在放射成像后经常被偶然诊断,而胰腺外病变可能是这些症状的触发因素。

12.3.5患者介绍

大多数IPMN在生命的第七个十年被诊断出来,据报道平均年龄为63至66岁。出现的常见症状是上腹部疼痛,腹部不适,恶心,呕吐,背部疼痛和体重减轻。由于厚粘蛋白引起导管阻塞,急性胰腺炎可能是高达20%IPMN的特征。患有浸润性癌的IPMN经常出现黄疸,体重减轻和不适。

12.3.6诊断标记

血清CA19-9是一种肿瘤相关糖蛋白,是临床实践中唯一经过验证的胰腺癌血清生物标志物。目前,它被用作诊断的辅助手段,并在胰腺肿瘤手术切除后监测患者的复发情况。正如最近的一项研究所指出的,它对胰腺癌的诊断具有接近80%的敏感性和特异性。然而,CA 19-9可能不会在路易斯抗体阴性的人中表达(尽管这种观点仍有争议),并且可能在良性疾病如肝硬化,胰腺炎症和胆道梗阻中被错误地升高。 CEA是一种细胞表面糖蛋白,并且在患有胃肠癌的患者的血清中升高。大约60%的胰腺导管腺癌(PDAC)患者血清CEA水平升高,与CA19-9一起用于预测生存率。

来自海德堡的一项研究调查了血清CA19-9(> 37单位/ ml)和CEA(>5μg/ l)区分良性和恶性IPMN的能力。他们观察了142例接受IPMN胰腺切除术的患者(37例低度不典型增生,38例中度不典型增生,17例高级别不典型增生和50例IPMN浸润性导管癌)。其中大部分为混合型(52.8%),其余为支管或主导管(分别为35.9%和11.3%)。在浸润性癌组中,74%(37/50)血清CA19-9升高,40%(20/50)CEA升高。当两者结合使用时,血清CA19-9和CEA在80%的浸润癌组中升高,而18%的发育不良组(低,中,高等级)升高。最近的荟萃分析评估了血清生物标志物能够预测IPMN中的恶性转化。发现IPMN中的血清CA19-9在侵袭性癌症中显着升高,但在具有高度异型增生的IPMN中未显着升高。虽然它具有高度特异性,但它缺乏作为诊断实验的独立测试的敏感性。

在超过90%的PDAC病例中已经注意到Kirsten大鼠肉瘤病毒致癌基因(KRAS)的突变,并且是最早发生的突变之一。最近的研究旨在研究KRAS中的突变是否在IPMN的恶性转化中起作用,以及它是否可用于决定临床管理。一项回顾性研究,涉及从手术切除的石蜡包埋的IPMN标本中提取的DNA,注意到47%的与恶性肿瘤(高度异型增生或癌)相关的KRAS突变(密码子12)导致IPMN可以使用的结论信号恶变的替代途径。 Nissim及其同事进行了一项荟萃分析,研究了80多种组织样本中的8种特异性遗传标记(粘蛋白1 [MUC1],粘蛋白2 [MUC2],寡聚粘液/凝胶形成[MUC5AC],KRAS,肿瘤蛋白p53 [p53] ,人端粒酶逆转录酶[hTERT],环氧合酶2 [Cox2]和声波刺猬[Shh])及其与IPMN恶性转化的关系。其中,MUC1(O.R.3.6),hTERT(O.R。11.4)和Shh(O.R。6.9)过表达与恶性IPMN密切相关。然而,对来自13项不同研究的285个样本的分析未显示KRAS突变与恶性IPMN强烈相关(O.R.2)。最近的一项荟萃&#8203;&#8203;分析指出,在IPMN中,KRAS突变的患病率约为61%,“鸟嘌呤核苷酸结合蛋白,α刺激”(GNAS)突变分别为56%。这些突变的频率在IPMN发育不良(低,中,高等级)的三种亚型中以及在侵袭性腺癌的存在下没有显着差异。 KRAS和GNAS突变的联合检测用于区分IPMN与胰腺的其他囊性病变,但未能证明与IPMN内的恶性转化有任何关联。本研究强调,低级别不典型增生的IPMN中KRAS突变频率高于恶性病例。因此,在诊断不确定的情况下,KRAS可以用作诊断生物标志物来区分IPMN和MCN,但不能用于预测IPMN中的恶性转化。

总之,组合血清诊断标志物似乎为鉴定IPMN内的恶性转化提供了良好的灵敏度和特异性。虽然分子标记可以区分MCN与IPMN,但仍然存在不确定性,即哪个单一标记或标记组合可以确定哪些囊肿处于恶性进展的风险中而不是哪些具有恶性进展风险。

12.3.7成像

MDCT将提供周围解剖结构,囊肿形态,与MPD的关系以及钙化的存在的详细视图,总体准确性可区分胰腺的恶性囊性病变与胰腺的64-82%的良性囊肿。一般而不是特别是在IPMN,胰腺协议CT已被证明在识别预测恶性肿瘤的IPMN中的令人担忧的特征方面具有高准确性。

由于其优异的软组织和对比度分辨率,利用MRCP的MRI越来越多地用于评估胰腺的囊性病变。它可以详细分析囊性病变,并重要地证明其与导管系统的关系(将BD-IPMN与MCN区分开来)(图12.6和12.7)。 MRCP具有一个优势,即患者不会患有幽闭恐怖症,因为它不会使患者接触电离辐射,这是患者进入监测通路时要考虑的事实。通过施用促胰液素来增加胰管和侧枝的描绘。该酶刺激胰酶的产生并增加Oddi括约肌的张力,导致胰管口径的增加。通过缓慢静脉内注射施用促胰液素后1分钟可以看到口径的增加,并且达到最大值3-5分钟,5分钟恢复正常。在注射后10分钟每30秒获得动态MRCP序列。胰管直径的这种瞬时增加改善了导管解剖结构的描绘并且允许侧支IPMN与粘液性肿瘤的高度准确性的区分。


图12.6冠状动脉CT扫描分支管导管内乳头状肿瘤与胰头部主胰管沟通(白色箭头)


图12.7 MRCP(T2)胰胆管系统的三维重建,显示胰腺尾部导管内导管内乳头状肿瘤(白色箭头)

MDCT的最新进展使用非常薄的切片使得CT和MRCP在诊断准确性方面都处于同等水平。虽然最近的荟萃分析未能确定MDCT与MRCP相比在确定IPMN中恶性转化的预测因子方面的优势,但它已经显示了正电子发射断层扫描 - 计算机断层扫描(PET-CT)在识别IPMN恶性变化中的有用性。然而,具有临界病变的假阴性结果,先前发作的胰腺炎患者或经历活组织检查的患者的假阳性是常见的。最近结束的PET-PANC试验将证实PET扫描成像在IPMN中的价值。

EUS越来越多地被用作IPMN诊断检查的辅助手段,并允许对囊肿内任何“令人担忧的特征”进行密切可视化。此外,它允许对肿瘤标记物的液体进行取样,并提供用于细胞学,病理学或遗传学分析的组织。已经证明它可以准确地识别和量化壁结节,显示增厚的隔膜并描绘IPMN与胰管的关系。 EUS在识别IPMN中的恶性转化中表现出最高的准确性,特别是在早期胰腺癌中,其他放射学方法的诊断率<45%。

2012年福冈指南建议所有直径> 1 cm的囊肿均可使用胰腺协议CT或钆增强MRI / MRCP进行评估。如果要作为监测的一部分进行频繁扫描,则建议使用MRI(具有MRCP序列)以最小化辐射暴露。如果囊肿在CT或MRI上显示任何“高风险的标记”(见第12.3.8节),指南建议切除而不进一步评估IPMN。 EUS评估建议较小的囊肿具有“令人担忧的特征”或囊肿> 3 cm,没有“令人担忧的特征”(见第12.3.8节)。最近的研究突出了2012年福冈指南的一些局限性。系统评价对接近1400名患者的2012年指南(FCG)进行了评估,并指出高风险队列的阳性预测值(ppv)为66%;然而,10.5%(40/382)的恶性IPMN属于低风险标准。作者认为,这一发现是由于特定研究的不一致结果,并且在排除后,降至5.8%(14/241)。

12.3.8具有恶性进展风险的标记

2006年仙台IAP指南建议切除所有MD-IPMN,因为有进展为侵袭性癌症的风险。虽然研究已经注意到壁结节和胰管扩张> 15 mm的存在是恶性肿瘤的重要预测因素,但是一些患有腺癌的病例并未证实这些症状中的任何一种。对于其中恶性转化风险较低的BD-IPMN,如果发现其具有壁结节,主胰管扩张或取样时细胞学异常,则建议切除> 3 cm的病灶或较小的BD-IPMN。否则,患者可通过CT或MRI扫描进行监测。

2012年福冈指南对现有的仙台共识指南进行了一些修订。分类系统扩展到包括混合型IPMN以及现有的主管和分支管道品种。所有囊性病变> 1 cm被推荐用于CT或MRCP的导管评估。为了实现MD-IPMN的放射性诊断,在没有阻塞的情况下,正常MPD的阈值口径从10mm减小到5mm。这被认为可以在不影响特异性的情况下提高实现放射诊断的灵敏度。 MPD扩张> 10 mm,胰腺头部有囊性病变的阻塞性黄疸,囊肿内增强的固体成分和> 10 mm的主胰管扩张被认为是“高风险的标记”,这些患者被推荐给如果手术适合进行切除术。 MPD扩张5至9毫米,囊肿大小等于或大于3厘米,囊壁增厚或增强,存在非增强的壁结节和胰管口径突然改变伴远端萎缩和淋巴结肿大被列为'令人担忧的特征”。建议对后一组患者进行EUS进一步评估,以确定壁结节,确定与主胰管的囊肿关系,并获取组织进行细胞学分析。在该组中,如果没有任何“高风险的标记”,建议进一步监测,见表12.4。

定义了具有“令人担忧”特征的IPMN监视,包括选择成像模式。 CT和MRCP是监测结合临床检查和血清学生物标志物测量的成像方式。 如果存在PDAC家族史或患有“高风险标记”且不热衷于手术的患者,则需要较短的间隔时间。 如果2年后没有变化,扫描之间的间隔可以延长,但囊肿大小的快速增加是切除的强烈迹象。 具有小“简单”BD-IPMN的患者根据最大囊肿的大小进行监测。


表12.4 2012 IAP Fukuoka对IPMN进行分类的指南

此外,这些指南建议使用术语高级异型增生而不是原位癌来描述WHO所建议的肿瘤转化。使用AJCC(美国癌症联合委员会)/ TNM(国际癌症控制联盟)系统可以更好地服用IPMN与浸润性癌的分期,以实现报告的一致性。它还强调包含组织学上的各种癌(胶体与管状),因为它具有预后意义。

有争议的是,美国胃肠病学会还有其他指南。关于适用于高风险IPMN的指示的三套公布指南中包含的适应症存在争议。尽管福冈和欧洲的指南大体相似,但人们担心AGA指南可能会使患者因病变中的恶性肿瘤而面临风险。更为关注的是,AGA建议,在胰腺囊肿内没有变化的情况下,患者可以在监测5年后出院,无论年龄大小。实际上,监测应该持续到个人不再被认为适合接受胰腺手术的程度。

总之,由国际小组建立的福冈指南为IPMN的诊断,监测和治疗提供了最清晰的指导。因此,大多数胰腺单位的IPMN管理基于这种共识观点。

12.3.9治疗

MD-IPMN与恶性肿瘤的高发病率相关。福冈工作组对已发表的证据进行了审查,得出的结论是恶性肿瘤的平均频率为61.6%,侵袭性恶性肿瘤占这些IPMN的43.1%。在缺乏确定恶性转化的可靠因素的情况下,强烈建议对所有适合患有疑似MD-IPMN的患者进行手术切除。值得注意的是,具有侵袭性恶性肿瘤的MD-IPMN的5年存活率在31%至54%之间。欧洲共识声明建议切除所有主导管和混合型IPMN,因为这些亚型中恶性肿瘤的患病率高达60%。最初有利于右侧切除,因为技术上更容易将切除术延伸到左侧。节段切除需要横切边缘的冷冻切片取样,而全面扩张的MPD最好通过全胰切除术。

与MD-IPMN相比,BD-IPMN具有较低的恶性率,恶性肿瘤的平均频率在15%至25%之间,并且侵袭性癌症的平均频率为约17.7%。福冈指南建议在存在“高风险的耻辱感”的情况下对BD-IPMN患者进行手术,详见表12.4。

如果BD-IPMN与壁结节相关,MPD> 6 mm直径或存在特定症状 - 腹痛,胰腺炎,新发糖尿病和黄疸,欧洲指南建议切除。每年> 2 mm的囊肿快速增加或CA 19-9水平升高是考虑手术的相对适应症。如果没有风险因素,BD-IPMN可以保持监视,直到它们达到4厘米的大小,此时将对个体进行切除。欧洲共识声明和福冈指南都建议在年轻患者(<65岁)中考虑手术,没有任何由于累积的恶性风险而导致的风险因素。

尽管有这些建议,但关于BD-IPMN的最佳管理存在相当大的争议。海德堡的一项研究调查了他们在8年内超过500名患者的队列,并建议切除所有BD-IPMN。切除标本的组织病理学分析指出67例被误诊为BD-IPMN的病例实际上涉及主导管。在没有任何风险因素的情况下检查BD-IPMN,18%(26/141)的病例中发现恶性肿瘤(高度异型增生或腺癌)。具体而言,小的亚厘米 BD-IPMN,其被归类为低风险,在组织病理学分析中具有34%的恶性率(高度异型增生或腺癌),并且作者认为囊肿的大小与恶性肿瘤风险无关。

总之,MD-IPMN和混合型的管理途径已明确定义,并为所有手术适合的患者提供切除。对于风险较低的BD-IPMN的管理存在争议,因为没有单一的测试能够可靠地预测恶性转化,并且MD-IPMN可能被误诊为分支管道变种。鉴于恶性肿瘤的累积风险,应在与患者进行诚实的讨论后制定个性化的定制方法。

12.3.10后续行动

文献报道了术后环境中IPMN的复发,估计高达20%。关于真正复发的辩论存在,因为扩张的MPD可能继发于吻合口狭窄。欧洲专家的共识声明建议每年进行一次随访,通过EUS或MRI对非侵入性IPMN进行更好的成像。所有侵入性IPMN都被视为胰腺癌,并根据适当的指南进行随访。福冈指南根据切除边缘组织学将IPMN分为三组。切除病原体中正常或非发育不良的胰腺组织(PanIN1A / PanIN1B)建议随访2年和5年复发。切除边缘发育不良(低,中,高等级)建议每月进行六次MRCP随访。腺癌的存在要求对PDAC进行管理和随访,而矛盾的是,在大多数医疗保健系统中,这种情况低于非侵入性IPMN推荐的PDAC。

12.4结论

在过去的几十年里,我们对胰腺囊肿的了解有所增加。特别是仙台和福冈指南的共识声明极大地改善了粘液性囊性病变的诊断,成像和治疗的标准化。所有有症状的MCN或具有令人担忧的影像学特征的患者都应考虑进行治愈性切除。监测MCN <3 cm的作用或实质保留手术的作用尚未完全建立,只应在精心挑选的患者中考虑。主胰管IPMN,具有高风险特征的混合导管IPMN或BD-IPMN应主要通过切除术治疗。监测可以在已经评估过的IPMN中进行,并且不会显示出令人担忧或高风险的特征,并且基于最大囊肿的大小。只要患者足够适合进行切除,就应该进行随访。

12.5未来方向

血清和囊肿生物标志物研究对于阐明MCN和BD-IPMN的侵入潜力至关重要。需要进行现代CT与MRI(MRCP)的随机试验,以确定最佳的横断面诊断方法。 PET-CT的作用已经出现并且正在进入侵入性IPMN的诊断,并可能篡夺其他方式。内镜技术如针头共焦激光内镜显微镜具有很大的前景,但需要在多中心临床试验中仔细评估。

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree

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