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[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 外部胆管瘘(EBF):裸管,准备和修复(BPR)管理方法

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发表于 2018-12-5 11:34:55 | 显示全部楼层 |阅读模式
6.1简介

外部胆瘘(EB​​F)是全球外科医生面临的一种不受欢迎,复杂且具有破坏性的问题,并且与患者的严重身体和精神创伤有关。它还与相当高的发病率和死亡率相关(图6.1)。

EBF最常见于医源性,胆管胆囊切除术后损伤为前沿。胆管损伤主要发生在0.1-0.2%的开腹胆囊切除术和0.3-0.5%的腹腔镜胆囊切除术中。在Sanjay Gandhi医学科学研究生院(SGPGIMS)是印度北部的三级医疗转诊中心,在过去的25年里,我们已经治疗了600多例胆管损伤。其中,超过70%与EBF相关(未发表的数据)。

外胆管瘘可分为:

1.基于是否存在腹腔内采集 - 未控制或受控制

2.根据出院的性质和相关损伤的程度 - 纯胆道或复杂的胆胰脏 - 内脏

3.基于是否存在相关的血管损伤

从技术上讲,作为分期管理的一部分或作为永久性选择(例如经皮经肝胆管引流[PTBD],内镜鼻胆管引流[ENBD],管胆囊切除术)的治疗意图的外部胆管引流也可被认为是EBF。这些瘘管通常控制良好且管理良好,因为主治医生会采取预防措施以防止管滑移和慢性胆汁流失的后果。因此,本章将不讨论这些实体,因为目前的讨论旨在纯粹关注胆道手术后的EBF。关于EBF“肆虐”的讨论(见下文)同样适用于这些患者的管理。


图6.1胆囊切除术后胆管损伤伴长期不受控制的外胆管瘘(EBF)患者的临床图像

6.2病因学

EBF可能导致:

1.胆囊切除术后有无胆总管探查(CBDE)

2.胆肠吻合术后

3.手术后肝脏包虫病

4.肝外伤后 - 钝/穿透

5.肝脏切除后切除疾病或作为器官捐献的一部分

6.肝移植术后

7.放射干预后(肝脏活组织检查,脓肿引流等)

8.由于胆管树中的自发穿孔,例如 胆总管囊肿破裂

或由于结石病或恶性肿瘤引起的自发性胆囊皮肤

随着时间的推移,EBF导致患者的显著生理变化,我们将其广泛地称为EBF的“破坏”。

6.3EFF的“破坏”

EBF的“破坏”是以下因素的作用:

(a)每日胆汁损失量

(b)瘘管的持续时间

(c)相关败血症的存在

(d)胆汁从胃肠(GI)道转移的程度以及这种转移是完全还是部分

EBF的“破坏”包括:

1.收集:在所有不受控制的瘘管中,腹腔内收集可能是局部的(胆汁瘤或脓肿,如果被感染)或全身性(胆汁腹水或腹膜炎,感染时)。受感染的集合可能因败血症,肠梗阻或多器官衰竭而变得复杂。受感染的集合,如果存在延长的周期,可能最终导致内部瘘管化。

2.脓毒症:胆汁瘤的继发感染导致严重的败血症。另外,这些患者中的大多数具有部分或完全阻塞的胆管系统,这是胆管炎的相关风险。复发性胆管炎患者,未患有早期胆汁引流的人,可能会发展为胆管脓肿,这进一步使脓毒症持续存在。这些脓肿更常见于胆管损伤,缺血导致肝脏清除细菌,导致缺血性肝脏形成脓肿。

3.不足:

(a)脱水和选择代谢缺乏症:长期总EBF导致液体和电解质紊乱,如果没有重新进行胆汁或及时更换热疗。钠损失通常大于氯化物损失,导致代谢性酸中毒。血清钾水平最初较低,但伴随的液体流失可能导致血浆容量减少,低输出性肾衰竭和随后的高钾血症。

(b)贫血:这些患者中遇到的贫血可能是由于先前存在的因素,慢性脓毒症和由此导致的分解代谢状态,和/或有时由于相关血管损伤导致的失血及其后果如血友病造成的,胆汁血症,相关的假性动脉瘤形成和相关的出血。

(c)凝血功能障碍:与维生素K依赖性凝血因子的产生受损有关。完全将胆汁从肠道转移到脂溶性维生素吸收不良中。相关的败血症也可能与凝血病的发展有关。

(d)出血:可能是由于凝血病(与维生素K吸收不良或相关的败血症有关)或由焦点出血引起的全身性粘膜出血或弥散性血管内凝血(DIC)的影响。肝动脉假性动脉瘤或瘘管肉芽组织出血或两者兼而有之。

(e)营养缺陷:EBF还可导致严重的蛋白质能量营养不良,这是由于胆汁盐损失富含蛋白质的胆汁,胆汁导致胆汁转移引起的脂肪吸收不良,摄入不良以及由于持续的败血症导致的分解代谢状态。在被忽视的情况下,其他脂溶性维生素如维生素A和D的缺乏也以夜盲症和骨质疏松症的形式出现。

(f)皮肤脱落:EBF相关的皮肤问题通常是复杂的胆瘘(和胰腺酶的相关活化)的标志,而不是纯粹的胆瘘。无论何时发生,都是由于手术伤口或排水部位周围的表皮损失。这进一步促进了分解代谢,导致蛋白质和失血,从而以疼痛和降低生活质量的形式进一步发病。

(g)胆汁的总转移也可能导致肠屏障功能,细菌移位和败血症的破坏。

这些“破坏”决定了患者的临床表现。通常,患者由于不引流的收集而出现败血症,或由于胆道系统阻塞导致的全身性胆汁性腹膜炎或胆管炎。较不常见的表现包括缺乏败血症和受控的胆瘘。

6.4管理原则:“BPR”方法

多学科方法对于成功管理这些患者至关重要,并涉及外科医生,内窥镜医师和介入放射科医师一起工作(图6.2)。 所有EBF管理的一般原则是相同的,包括液体复苏,纠正选择代谢缺乏症,控制败血症,补充缺陷,研究性检查以描绘导致瘘管的胆漏的类型和程度,缓解任何远端胆道梗阻,允许 瘘管闭合和延迟确定性手术的保守治疗期。


图6.2治疗外部胆瘘(EB​​F)的多学科团队

裸露,准备和修复(BPR)方法是EBF管理的分阶段方法。在下面的叙述中,我们将主要讨论胆囊切除术后胆管损伤,因为它们构成了我们实践中EBF的最常见原因。其他条件的管理将在之后的各个部分详细说明。

分期(BPR)方法的例外是胆管损伤后早期(72小时内)转诊的患者,在缺乏败血症的情况下早期尝试修复是可行的。尽管该子集中没有EBF的“破坏”,但外科医生的缺点是在非扩张的导管上进行。这里详述的分阶段方法是一种适用于这种情况的通用方法,并且它提供了在日后扩张的管道上操作的额外舒适性。然而,在目前肝脏移植和胆管重建系统不断增加的经验以及能够提供令人满意的长期效果的情况下,管道直径对长期成功的影响受到质疑,特别是在高容量胆管中。只要可以确保无败血症的环境,就可以移植中心。这进一步强化了在专门从事肝胆外科手术的外科医生的高容量中心转诊和管理此类患者的需要。

6.5'裸露,准备和修复'

6.5.1裸露

术语“裸露”包括尝试获得有关EBF患者的完整理解。它代表了一种整体方法,涉及评估患者的EBF的一般状况,合并症和后果(上面列出的“破坏”),并了解精确的胆道解剖学对每个节段和异常管道的影响以及它们是否扩张。 “裸露”阶段对后续管理阶段至关重要。这种理解导致更好的患者优化和发展良好的确定性管理策略,包括内窥镜检查,手术或两者兼而有之,旨在实现短期和长期的最佳可能结果。它还有助于预测患者。

总之,'裸'旨在理解:

1.受伤的破坏

2.胆管系统的状态及其详细解剖结构(直至亚段管)

6.5.1.1评估'收获'

1.历史记录和审查旧记录:

第一步涉及详细和相关的历史。 良好的病史,特别是术后EBF,可以了解胆道病理学(导致指数手术),手术的性质和程度以及随后发生的事件的级联。 必须认真努力检索所有先前的记录,包括术前血液结果(例如完整的血象,肝功能检查),术前成像(腹部超声/ USG,计算机断层扫描/ CT扫描,磁共振成像/ MRI)和手术记录。 这些文件提供了导致手术的事件的洞察,这可能导致胆道损伤和由此导致的EBF。

至关重要的是联系参与手术的外科医生,并查看导致损伤的一系列事件(包括术中发现,例如异常解剖,粘连的存在,手术的容易程度,是否注意到胆汁,任何不愉快的出血可能导致急于控制出血,任何修复尝试和使用的缝合类型,胆囊标本胆囊管的“两个开口”等)及其后果。必须在患者的笔记中努力记录这些信息

2.临床检查:

(a)评估生命功能,水合程度,以及瘘管部位皮肤的性质和损伤

(b)暗示电荷性血症的特征

(c)脓毒症改变的感觉,发热,心动过速,快速呼吸和酸中毒呼吸的临床证据

(d)腹膜炎的临床症状

(e)监测尿量

(f)留下引流沟数量,确保其牢固固定,排出量和污水性质

对于具有长期EBF病史的患者,临床需要评估的其他功能包括:

(g)蛋白质 - 热量营养不良的证据 - 脚蹬水肿,颞/颊低位,骨骼肌萎缩,体重指数低(BMI),缺乏肤色和膨胀

(h)脂溶性维生素缺乏症的证据 - Bitot斑点和皮肤棘皮症(维生素A缺乏症),病理性骨折(维生素D缺乏症),皮蒂氏病和容易瘀伤的迹象(特征支持维生素K导致的凝血功能障碍不足)

(i)微量营养素和其他维生素缺乏症的证据,包括有口腔炎,明显的红舌等。

3.实验室检查:包括完整的血象,肾功能检查和电解质,肝功能检查,白蛋白和凝血特征(凝血酶原时间,国际标准化比率/ INR,活化部分促凝血酶原激酶时间/ APTT)。此外,还评估了血清钙,镁和磷酸盐的水平。这些测试可能必须根据患者的临床状况连续重复。

4.横断面成像 - 寻找收集:

(a)USG

(b)腹部和骨盆的三相对比增强CT(CECT)扫描

(c)腹部和骨盆的MRI

腹部USG通常是首次在EBF患者中寻找收集品的调查。它简单且无创,可在患者床边进行,可引导经皮引流管的放置,并可连续重复以寻找收集的解决方案。 USG需要关注EBF后的常见部位,如肝下,膈下,腔积液和骨盆腔。它可以很容易地采摘大型生物量,但它对其他地方的小型收集和收集不敏感,特别是在肠道附近。入住重症监护病房(ICU)的病人可以使用床边USG。

腹部和骨盆的三阶段CECT扫描与口腔对比是选择EBF患者的所有腹腔内收集的最敏感的调查。对于给定的集合,CT扫描提供良好的空间定向,洞察集合的形态,其与相邻结构的关系,其中的空气的存在以及针对CT引导的经皮引流的集合的最佳可能路线(图6.3)。此外,CT扫描可以检测肠损伤(表现为造影剂泄漏),血管损伤,肝脓肿等 - 所有这些都与EBF患者的管理有关。 CT扫描具有额外的优点,即作为更广泛可用的模态,因此呈现更熟悉的界面,易于对治疗外科医生进行解释。应注意确保患者在扫描前充分补充水分并具有正常的肾功能,以防止造影剂引起的肾毒性。在患有肾功能不全的患者中,使用MR胆管造影/ MRCP进行腹部MRI检查是“裸”期的良好替代。新一代快速序列MRI(如果有的话)消除了常见的常规MRI扫描(参见下文)的几个缺点,并且可能是EBF管理中的一站式服务。

腹部MRI具有与用于定位集合的CT扫描类似的准确度,具有MRCP用于描绘胆管解剖结构的额外益处。然而,传统MRI存在一些缺点。在世界的某些地方,MRI并不是广泛可用的,伴随着专业知识的限制来解释扫描。此外,它耗时,对患有败血症和疑似收集的病人具有重要意义。这种患者的首要任务是检测和引流收集品。关于胆道解剖学的信息是次要的。 MRI在指导治疗干预方面也存在局限性。此外,存在肝周围集合的MRCP在描绘胆道解剖结构时可能是不准确的。


图6.3对比增强计算机断层扫描/ CT扫描在腹腔内采集管理中的应用。 (a)胆囊切除术后胆漏。 (b)同一患者的经皮穿刺引流(PCD)轴向切片,证明该系列具有完全的分辨率

因此,CECT扫描仍然是EBF患者胆道收集的首选调查。 可以在患有肾衰竭的EBF患者中考虑MRI。

6.5.1.2胆汁图

在患有EBF的患者中,一旦实现败血症的控制,就必须制定具有精确胆道解剖结构的清晰路线图以制定明确的管理计划,特别是在胆囊切除术后胆管损伤患者的亚组中,其中立即修复可以预期的。

“胆汁图”旨在揭示以下内容:

1.确切的部位和受伤程度

2.胆肠连续性的状态

3.任何远端胆道梗阻

4.任何潜在的胆道疾病,特别是恶性肿瘤

5.可视化整个胆管系统

为了获得整个胆管系统的完整图,单个成像模态可能不足,并且可能需要采用成像模态的组合来实现目标。可能需要以下组合使用的方式:

(a)MRCP

(b)三相CT扫描

(c)内镜逆行胰胆管造影术/ ERCP

(d)经皮肝穿刺胆管造影术和胆道引流术/ PTC和

PTBD

(e)瘘管造影照片

(f)羟基去油酸乙酯/ HIDA扫描

(g)腹部USG

MRCP可以检测存在并描绘胆道梗阻水平,准确度接近85-100%。这是一种简单的非侵入性方式,可以在没有胆红肠连续性的情况下绘制胆管系统。虽然它能够描绘出孤立的胆管系统,但MRCP充满了过高的伤害水平。

三相CT扫描允许详细评估肝脏解剖结构;萎缩 - 肥大复合体;胆道,动脉和门静脉解剖;和指示肝硬化的变化。 CT瘘管造影可用于评估瘘管以及孤立的节段/部门胆管系统。


图6.4 BARE:使用补充研究准确的胆道图。 (a)内镜下逆行胰胆管造影术/ ERCP-气囊闭塞ERC显示右后部导管未充盈(箭头)。 (b)经皮经肝胆管造影/ PTC显示扩张的右肝管扩张/ RHD并漏入肝下胆管瘤

ERCP是一种有用的诊断和治疗方式,其中胆管 - 肠道连续性至少部分地(图6.4),胆管损伤后和肝移植后通过导管 - 导管重建得以维持。它可以提供准确的胆管图,但现在很少用作具有MRCP等非侵入性技术的诊断模式。它不能描绘孤立的胆系统,并且在没有胆汁 - 肠道连续性的情况下其使用受到限制。

在目前的时代,PTC已被MRCP取代,即使在分离的系统中也能很好地展示胆道解剖结构。 Chaudhary及其同事在一项前瞻性研究中证实,PTC在图像质量,狭窄程度评估,导管内胆管检查,胆管炎肝脓肿和肝叶萎缩方面与MRCP相当。需要在PTC进行多次穿刺以使所有胆管基底不透明,手术后胆管炎的风险和血管损伤的风险是PTC的一些主要缺点,这使得MRCP成为首选的研究。

每当PTBD已经被放置用于胆道减压时,应始终执行通过PTBD导管/ PTBD克的胆管造影,因为这是准确描绘胆道解剖结构的简单且成本有效的方式。同样,应使用留置胆囊造口术或T管胆道造口术进行直接造影胆管造影。这些管状图时的对比剂注射应该是温和的,患者处于头低位置,以便在适当的抗生素覆盖下充分填充肝内胆管根。在我们的中心,我们更倾向于使用重力辅助注射到这些管中,而不是推注,因为我们认为这可以降低术后胆管炎的风险。当患者脱离败血症时,必须通过管进行胆管造影。

也可以尝试通过经皮引流(PCD)管来放置肝周围集合,一旦控制瘘管,在适当的抗生素覆盖下,并且一旦患者摆脱败血症,就可以尝试进行瘘管造影。这提供了直接胆管造影,有效描绘了胆瘘部位和胆道解剖结构(图6.5)。它还确定瘘腔是否已转变为瘘管。然而,瘘管造影在伤后早期阶段无效。在早期阶段没有成熟的管道时,对比将溢出到腹膜腔中并且更可能掩盖损伤部位而不是描绘胆管系统。

HIDA扫描是评估肝功能和胆汁分泌的有用的非侵入性方法,以确认胆肠的连续性,瘘管的存在和引流的充分性。它对于胆道标测没有用,因为由于空间和解剖学描绘的限制,它没有证明准确的解剖学细节。

USG腹部很少用于胆道标测,因为它不能描绘整个胆管解剖结构,也不能定义节段性胆道损伤。然而,它可以揭示CBD阻滞的水平,初级或次级汇合的形成,并有助于辨别肝硬化的特征。其主要作用是管理不引流的收藏品。

与BDI相关的血管损伤的发生率为18%至47%。虽然血管解剖的描述可能不被认为是大多数中心的常规实践,因为它们不会改变管理计划,但评估血管损伤可能是谨慎的,因为这有助于预测患者和法医学的观点。伴随BDI的动脉损伤的患者在修复后往往具有较差的结果。当缺血性胆管组织转变为纤维化组织时,相关的血管损伤使愈合复杂化,导致明显成功修复胆道损伤的结果不良。同样,伴有门静脉损伤的患者存在肝脏萎缩的风险,需要通过肝脏空肠造口术和肝脏残余部分切除肝脏以纠正问题。


图6.5裸露树的互补成像。 (a)MRCP,(b)瘘管MRCP显示来自脐部的胆汁外渗,但未提供任何节段细节。成像(瘘管造影)的互补使用揭示了作为胆瘘源的右前部导管(白色箭头)的孤立性损伤

没有单一的成像模式可能能够在给定的EBF患者中提供所有答案。因此,使用互补成像模态的组合可以使外科医生能够全面了解问题。 MRCP是临床环境中最常用的方式,可用于疑似胆红素血管损伤的CT血管造影术。

管理的“裸”和“准备”阶段同时进行。在“裸露”阶段,我们尝试全面了解患者和受伤,在“准备”阶段,我们优化患者的病情,以提供最佳的治愈机会,并在瘘管修复后获得成功的长期结果。

这个阶段可以由三个'C'概述:

1.通过关注以下值得关注的方面来纠正EBF的破坏(首字母缩略词:CHARN):

(a)凝血

(b)水合作用

(c)贫血

(d)肾功能

(e)营养

2.如果可能,通过以下方式控制瘘管引流管和胆管系统:

(a)插入PCD

(b)手术引流 - 腹腔镜/剖腹手术

(c)内镜下胆道引流术(ENBD)/内镜下支架置入术

(d)经皮经肝胆管引流术(PTBD)

3.控制感染/败血症:

(a)肝脏脓肿的PCD

(b)胆管炎的胆道引流(ENBD / PTBD /内窥镜支架术)

6.5.2.1正确:EBF的残余:'CHARN'

慢性胆汁损失的后果如下:

1.脂溶性维生素吸收不良 - 维生素K,A,D和E

2.由于缺乏膳食脂肪的消化/吸收导致的蛋白质能量营养不良

3.脱水和体积收缩状态 - 由于慢性液体流失

4.由于富含电解质的胆汁的损失导致钾和碳酸氢盐耗尽

5.由于体积收缩引起的急性肾损伤

6.由于慢性疾病和败血症引起的贫血

7.细菌移位引起的肠粘膜屏障破坏

8.免疫抑制状态 - 由营养不良和慢性疾病引起

通常情况下,患有EBF的患者营养性贫乏,处于贫血,脱水和肾功能衰竭的败血症状态,腹部膨胀,多管排出腹部胆汁。尽管是良性疾病,EBF可以将患者减少到与终末恶性肿瘤没有区别的状态。

因此,管理的第一步是复苏和稳定患者。接下来,纠正缺陷和恢复胆汁生理学尽可能接近正常。这些措施是同时进行的,而不是以顺序的方式进行,并且与'裸'相同。

1.凝血:凝血酶原表现为凝血酶原时间/ PT和INR。它们通常是由于维生素K缺乏和败血症,并且很容易通过肠胃外给予维生素K来纠正。如果患者病情太重并且需要紧急干预(PCD),请将患者用新鲜冰冻血浆(FFP)输注以立即纠正凝血病是一种选择。

在PT和INR正常化后,其他脂溶性维生素缺乏症需要通过肌内注射液进行校正。在校正凝血缺陷之前施用储库注射可能导致大的注射部位血肿。在这个阶段,口服脂溶性维生素是徒劳的。

2.水合作用:确保足够的静脉通路,使患者保持水分。在尝试获得中心静脉通路之前,谨慎地纠正凝血功能障碍。

晶体管是水合作用的首选溶液,其目标是保持平均动脉压(MAP)> 60 mmHg,尿量> 0.5 mL / kg / h。初始补液应该是慷慨的,以考虑过去许多天累积的液体缺乏。此后,补充流体包括维持液和更换每日胆汁损失。输注白蛋白可作为血浆渗透压低的严重营养不良患者的有用辅助手段。

通常会遇到低钾血症,低钙血症和低镁血症。需要定期监测钾,钙和镁水平,并相应地提供补充剂。使用静脉血气分析监测代谢紊乱如碳酸氢盐缺乏是可取的。良好的水合作用,通过令人满意的尿量和电解质缺乏的校正证明,通常确保逐渐校正碳酸氢盐,同时需要碳酸氢盐输注不常见。严重酸中毒患者可能需要肾脏替代疗法(RRT)。

3.贫血:在患有EBF的体弱患者中,贫血会产生额外的压力性高动力状态并且还会妨碍愈合。建议输注包装的红细胞(PRBC)以维持血红蛋白水平至少为9 g%。此外,为了促进愈合,维生素C的补充是必要的。

4.肾功能不全:EBF患者的肾功能不全通常是肾前性的(由于体积收缩状态)并且倾向于通过令人满意的水合作用得到纠正。在肾脏停用的情况下,可能需要建立RRT,同时采取其他纠正措施。与常规血液透析相比,血流动力学不稳定的患者可以更好地耐受缓慢的低效透析(SLED)或连续肾替代疗法(CRRT)。

5.营养:在纠正其他缺陷的同时,开始进行营养治疗。通常这些患者由于持续的败血症而处于严重的分解代谢状态。由于胆汁损失,肠脂肪吸收不良加剧了这种情况。一种双管齐下的方法 - 建立有监督的营养治疗(肠内或肠外)和胆汁重新进食(只要耐受肠内喂养) - 是正确的方法。

营养治疗可以是肠内或肠胃外,取决于患者的临床状况,肠运动和相关的肠损伤。这些患者通常需要30-35千卡/千克/天和1.5-2克/千克/天的蛋白质。只要有可能,肠内营养是首选,因为它便宜,易于给药并具有相关的免疫学益处。在严重营养不良的情况下,可能需要开始最初7-10天的肠外营养,直到建立足够的肠内营养。

一种有用的方法是根据易于获得的饮食项目,通过饮食咨询和每日摄入量监测,为每位患者设计饮食图表。虽然口服饲料是优选的,但是对于不能耐受或保持足以满足其日常需要的足够口服饲料的患者,放置用于肠内喂养的荧光镜引导的鼻空肠管(NJ)是另一种选择。 NJ喂养的优点是多方面的,包括控制的卡路里和蛋白质的输送,容易的胆汁再喂食,没有胆汁反流性胃炎的问题,并且与鼻饲喂养相比总体上更好的患者耐受性。

必须尽一切努力重新输入从排水管,PTBD或ENBD中丢失的胆汁。胆汁再进食可纠正脂肪吸收障碍并提高营养治疗的成功率。此外,它恢复肠道粘膜完整性和肠道免疫力。在开始胆汁重新喂食之前,发送连续胆汁培养物以指导适当的抗生素治疗5-7天有助于避免感染性腹泻。虽然研究描述了通过肠管(NG,NJ或喂养用空肠造口术/ FJ)重新进食胆汁,但作者并未采用仅用于胆汁重新给药的饲管。口服胆汁可以防止管道并发症,并且可以方便地在家中进行喂食。为了改善患者口服营养治疗的适口性,作者建议将胆汁与患者喜欢的软饮料或添加调味剂混合。这种做法不仅掩盖了胆汁的颜色,而且有助于提高其接受度。脂肪致密食物如奶油或黄油的添加不仅增加了胆汁的适口性,还增加了它的热量值。除了偶尔使用甲氧氯普胺和硫糖铝悬浮液易于人工治疗的胆汁性胃炎外,患者通常能够很好地耐受胆汁反流并改善健康状况。作者已经成功地在肝移植受者中使用了长期口服胆汁再喂食,该患者进行了肝管造口术3个月,然后进行了延迟的Roux-en-Y肝脏空肠吻合术(Manuscript in press)。

6.5.2.2控制瘘管

如前所述,“受控制的”EBF是在没有任何腹内收集的情况下胆汁直接排出到外部的瘘管。战略目标是通过排干所有收藏品将不受控制的瘘管转变为受控制的瘘管。

最初在患有不受控制的瘘管和败血症的患者中,启动了经验性的广谱抗生素,其涵盖肠道器官的共同范围。应对每个可用的胆汁/脓液样本进行培养,并对抗生素敏感性进行分析,以便根据培养报告更改抗生素。

基于在'裸'阶段与USG或USG集合的映射

CECT腹部,这些集合和瘘管可以解决如下:

1.经皮引流(PCD)

在尽可能建立PCD之后,通过串行USG或CT监视集合的大小,并且PCD可以逐渐升迁或重新定位,直到完全解决所有集合。在适当选择的患者中,PCD通常可以控制胆汁瘘,发病率低,无需手术。

在缺乏相关肠瘘的情况下,PCD通常可成功控制患者的瘘管,即使是大型但有“围住”的收集。在没有腹膜炎的相对稳定的患者中,PCD通常实现对瘘管的控制,但可能需要多次干预和长时间的住院治疗。此外,对于因手术病情太重或因ICU多器官功能衰竭而入院的患者,PCD可能是可行的,因为在USG指导下可以在床边使用。

对于在不可能的位置或相关的肠损伤中多次收集的患者,PCD可能不会成功。在这种情况下,手术是一个更好的选择。

2.外科引流

手术引流一直是传统的“黄金”标准,旨在一次性完成所有胆管收集的令人满意的排水。然而,外科引流需要全身麻醉和相对适合的患者来忍受大手术的损伤。因此,在严重的老年病人中可能不可行。

目前,用于控制EBF的手术指征仅限于两种情况 - 成功放置PCD或PCD失败后以及存在相关肠损伤的可能性较低。它可能是缺乏干预放射学专业知识的中心的唯一选择。

手术探查的唯一目标是通过进行腹膜灌洗并确保足够和完全的引流,将不受控制的情况转变为受控制的情况。不应该尝试划定或修复受损的胆道解剖结构,因为它可能导致弊大于利。带有接线孔的大口径引流管必须放置在肝下空间并尽可能靠近肺门。

3.胆管系统的内镜引流

在控制瘘管之后,如果输出非常高或由于远端阻塞导致瘘管持续存在,则考虑内窥镜胆道引流。但它只能在维持的bilio--肠道连续性存在的情况下尝试。另外,在A型Strasberg损伤中,内窥镜引流可导致瘘管的最终愈合。

虽然有些中心建议在每次胆管损伤的情况下进行常规ERCP以寻找胆肠 - 肠道连续性和干预,但如果有必要,在相同的情况下,作者认为ERCP过于侵入且成本高,常规用于建立胆汁 - 肠道连续性。如果在给定患者中存在治疗益处的可能性,则ERCP是有用的。

在存在胆肠连续性的情况下,胆管树的内窥镜引流可能会降低EBF的输出并加速瘘管闭合。在下列情况下特别指出内镜引流年龄:

(a)远端胆道梗阻导致持续的高输出瘘管,例如胆总管结石胆管爆裂伴胆总管结石(图6.6)

(b)周围性损伤,如Strasberg A型损伤

(c)横向伤害,例如Strasberg D型伤害或RHD的侧面伤害,例如: 在胆囊胆囊切除术中延长胆囊切除术(图6.8)

(d)肝移植后胆管漏出,导管与导管重建


图6.6准备:EBF由于胆囊管残端爆裂,漏出胆总管/ CBD结石。 (a)注意ERCP与胆囊管残端的对比度泄漏和CBD结石的存在。 (b)在CBD清除和内镜下鼻胆管引流/ ENBD后7天闭合瘘管


图6.7 EBF的内镜干预。

(a)在延长的胆囊切除术中需要多个支架的右肝管损伤,需要在平片X射线腹部注意到。

(b)ENBD用于控制的位置,如ENBD克所示。瘘管在2周内愈合

(e)包虫囊肿手术后胆囊通信(CBC)引起的胆汁泄漏

(f)肝切除术后肝脏切面漏出胆汁

内镜引流可通过以下程序之一实现:

(a)内镜下括约肌切开术(ES)

(b)跨越缺陷的ES +支架

(c)ENBD单独使用或与支架组合使用(图6.7)

虽然对于A型Strasberg损伤,ES可能是必要的,但大多数内窥镜医师也会放置支架。对于肝脏移植后D型Strasberg损伤或胆漏,支架穿过缺损肯定有助于EBF的愈合。 ENBD与支架植入相比具有多种优势,因为它允许对培养物进行胆汁取样,反复冲洗以防止堵塞,还可以选择获取胆管造影以检查结果。然而,从长远来看,ENBD对患者来说是不舒服的,并且可能导致显著的液体和电解质损失。 ENBD高输出后的液体和电解质损失可以通过胆汁重新进料来控制。

4.经皮经肝胆管引流术(PTBD)

PTBD适用于胆道减压和控制胆管 - 肠道不连续患者的瘘管,其中内镜下引流是不可能的。在持续的高输出瘘管中,PTBD用于从胆瘘部位转移胆汁以促进愈合,从而“干燥”瘘管部位并帮助将来的修复尝试。

与ERCP一样,PTBD是一种具有并发症风险的侵入性手术,因此必须明智地使用。

6.5.2.3.控制感染/脓毒症

收集引流后,大多数EBF患者无脓毒症,但仍有一些患者继续保持败血症。这些患者脓毒症的原因可能是胆管炎和胆管脓肿或腹部以外的病灶,如肺炎。在这些患者中,必须特别寻找和妥善管理败血症的原因。

在EBF环境中的胆管炎通常与阻塞的胆道系统有关。根据胆管 - 肠道连续性的存在与否,内镜或经皮胆管引流通常有助于缓解胆管炎(图6.8)。

胆管炎性肝脓肿可能发生在被忽视的EBF复发性胆管炎患者或胆红素血管损伤患者中。大多数患者对胆汁引流和适当抗生素的延长疗程有反应。对于尽管有胆汁引流的持续性败血症患者,或者对于具有大胆管脓肿或相关血管损伤的患者,可能需要将PCD置于这些脓肿中以使患者摆脱败血症。

6.5.3.修复

这是患者管理的最后阶段,在实现裸露和准备阶段的所有目标之后。 对于成功的维修和长期结果,有三个先决条件:

1.优化的患者

2.适当的时间和程序

3.经验丰富的外科医生


图6.8采用膈下收集和胆管炎的EBF患者MR胰胆管造影/ MRCP与MRI腹部。该患者需要PCD和经皮经肝胆管引流/ PTBD在修复前无脓毒症

在“准备”阶段中概述的原则实现以下后,对EBF患者进行维修:

1.无败血症的患者

2.优化肝肾功能,电解质和血红蛋白

3.良好的营养和功能性能

4.愈合的瘘管和理想干燥的右上象限

5.准确的胆管图

一旦患者无败血症并处于恢复期的合成代谢阶段,大多数EBF将在2-3个月内干涸。但是,有些可能会持续存在并需要采取进一步措施。 EBF患者可能出现的各种情况包括:

1.患者在受伤后72小时内出现EBF 2.患者在受伤后72小时内出现EBF:

(a)即使在2-3个月的等待期后仍持续瘘管(b)愈合的瘘管没有瘢痕和狭窄(c)愈合瘘管形成狭窄

6.5.3.1患者在受伤后72小时内出现EBF

如果没有腹腔内收集或相关的血管损伤,如果患者在72小时内出现EBF,至高容量肝胆中心,可考虑进行明确修复。由于受伤后的间隔非常短,因此这些患者不存在EBF的“肆虐”。肺门组织通常不发炎或水肿,修复结果看起来似乎与延迟修复相似。因此,如果患者不是脓毒症,作者建议在患者初始稳定后评估完整的胆汁系统,立即进行修复。在作者的中心,患者在没有胆汁污染和败血症的情况下转诊,并且血流动力学稳定,接受MRCP以及其他评估(如上所列),并直接从MRI控制台带到手术室进行手术修复(图6.9;)。时机对结果至关重要。

早期修复可以导致最低的发病率,短暂的住院时间和低的住院费用,并且在专家肝胆外科医生的手中具有良好的长期结果。 Sahajpal及其同事根据修复时间,即在桌上,或在受伤后72小时内将BDI修复分类为立即修复,损伤后72小时至6周作为中间修复,并在损伤后超过6周延迟修复,并在<72 h内接受修复的13例患者中取得了令人满意的结果。 Perera及其同事[9]也表明,早期修复的结果与专家外科医生进行的延迟修复相当。在作者的中心,他们在6年内进行了8次早期修复,并获得了出色的MacDonald A结果(未发表的数据)。

然而,只有少数患有EBF的BDI被提及得如此早,其中只有一部分患者没有败血症并且适合这种早期修复。绝大多数存在于败血症和收集中,需要上面概述的BPR方法。


图6.9 MRCP的冠状位重建描绘了汉诺威D2或Stewart-Way 3级损伤(白色箭头),在患有胆囊切除术后60小时的患者中。患者立即进行了平稳的修复

6.5.3.2患者接受EBF治疗72小时后出现的患者

大多数患者在接受EBF(晚期转诊)72小时后出现明显发炎和易碎的肺门组织。肺门切除可能导致进一步损伤,易碎的组织可能无法很好地缝合缝合线,这两者都有助于导致吻合口漏和长期失败的机会很高。

在法国对543名BDI进行的全国性审查中,194名患者接受了BDI的立即修复,在45天内进行了216次修复,45天后进行了133次修复。与延迟修复相比,早期修复具有更高的并发症(29%对14%,p <0.001)和失败率(43%和8%,p <0.001)。来自丹麦的Stilling和同事在对BDI治疗后中位数为5天的139次修复进行的综述中,报告了中位随访102个月时死亡率为4%,发病率为36%,再狭窄率为30%。同样地,Sahajpal和同事注意到在受伤后72小时和6周之前进行修复的结果更差(p <0.03)。

相反,延迟修复(损伤后超过6周)产生了出色的长期效果。作者在1989年至2004年期间以延迟的方式操作了300名患者。在149名随访超过5年的患者中,91%的患者在需要再次干预的结果不佳的情况下获得了满意的结果。只有5%的患者注意到。 Lillemoe及其同事报告了156例延迟修复患者,平均随访58个月成功率为91%,加入再次干预成功率为98%。

因此,在72小时后出现的这组患者中,即使没有脓毒血症,也不建议在出现时进行早期确定性修复。 这些患者需要根据图6.10中概述的BPR方法进行管理,在瘘管愈合时进行4-6周的保守性试验,同时无脓毒症且处于合成代谢状态。 在这样的试验期后,作者遵循延迟修复的政策,最终,这些患者可能演变为以下情况之一:

持续性瘘管即使在等待2-3个月后也是如此

一旦肝门的炎症消退,就需要进行手术,因为这为坚固的组织提供了令人满意的修复的可能性。 但是,有时甚至在等待2-3个月后,EBF可能无法愈合。 在这种情况下,可以进行具有PTBD的近端胆道转移以减少瘘管输出的体积,这可以帮助瘘管的愈合。


图6.10演示EBF管理的“BPR”方法的算法

很少,即使采取了所有这些措施,瘘管仍可能存在,需要进行外科手术修复。在作者研究所的一项研究中,364名接受胆道修复的患者中有110名患者在手术时有EBF。在110名患者中,92名(84%)获得了成功,而18名(16%)患者的修复失败(MacDonald's C和D)。虽然在这种情况下修复的成功率低于在干燥系统中实现的成功率(> 90%),但它可能是给定方案的最佳结果。

愈合瘘管没有狭窄

少数患有胆红素 - 肠道连续性的患者可以通过明确的内镜治疗进行治疗,这可能导致EBF愈合而没有狭窄。这些患者包括Strasberg A型和D型损伤患者。这些患者不需要任何进一步干预,尽管他们需要定期随访,因为其中一些患者,特别是那些患有Strasberg D型损伤的患者,可能会继续发展良性胆管狭窄(BBS),需要在以后进行明确的手术日期。

愈合形成狭窄的瘘管

多年来,已经发布了各种BBS分类。然而,经过时间考验和常用的系统是1982年描述的铋分类。作者根据主要汇合点的存在或不存在进一步将Bismuth III型分类为IIIa和IIIb。这种区别有助于制定进一步的手术策略。

预期难以进入肺门的患者(铋型IV-V狭窄,萎缩 - 肥大复合体等)通过胆道前或术中经皮导管插入术获益。这些导管可用于通过导丝或用盐水冲洗或获得胆管造影,从而指导术中识别肺门处的导管。 Strasberg及其同事表明,这种方法与修复成功的可能性增加有关。

根据作者的经验,大约70%的BDI继续开发BBS。用BBS的发展的风险相关联的面式职责范围为女性性别,开腹胆囊切除术作为索引操作,在介延迟伤愈的标识,EBF的持久性超过4周,EBF输出> 400毫升/天和完成BDI [32]。

没有胆汁 - 肠道连续性,手术治疗是唯一的选择。根据BBS的类型和相关血管损伤和萎缩 - 肥大复合体的存在,确定手术的类型和程度。它可能包括肝脏空肠吻合术/ HJ,肝切除术,甚至肝脏移植,多次尝试修复失败。

肝脏空肠吻合术:外科修复原理

手术修复的长期成功取决于多种因素。最重要和可控的因素是声音手术技术。导致成功修复的良好技术的基本原则是:

1.使用健康,非水肿的导管粘膜和壁

2.粘膜与粘膜的近似

3.肝门板的最小炎症

4.脐部无脓毒症的环境(尽可能)

5.良好的血管分布

6.无张力修复

7.宽吻合术,以达到> 2 cm的造口大小

8.在高度狭窄的情况下加入所有部门管道

左肝管的Hepp-Couinaud方法涉及降低段4b下方的肝门板以确保肺门的良好暴露。这极大地促进了造口向左导管的延伸以及宽粘膜对粘膜吻合的性能,确保了良好的长期效果。

与在手术中制作的相比,胆管在损伤后通过过度愈合和环状纤维化的机制愈合,导致长期的造口尺寸减小。因此,需要具有良好血管分布和粘膜与粘膜近似的宽气孔以促进有限纤维化的初级愈合,这将导致令人满意的长期结果。

长期修复结果

通过采用上面列举的良好技术的逐步方法实现最佳的长期结果。 HJ的良好长期效果最好由经验丰富的肝胆外科医生实现。作者报告了长期成功率> 90%。

长期结果的预测因素是术前胆红素,先前的修复尝试,肝硬化,门静脉高压症,EBF存在时的修复,胆肠瘘,萎缩 - 肥大复合体和吻合口漏。尚未发现损伤修复间隔,术前支架置入和术后支架置入的持续时间会影响修复结果。

对于左右导管汇合水平或以上的狭窄患者(铋III型,IV型和V型)的修复,已被发现是某些系列失败的另一个危险因素。然而,在作者的经验中,没有注意到低(Bismuth的I型和II型)和高(Bismuth的III型,IV型和V型)狭窄之间的修复结果的这种差异。

6.6特殊情况

6.6.1外部慢性难治性胆管瘘(ECRBF)

ECRBF是一种罕见的情况,即使在尝试了胆道减压(ES和/或支架植入术或PTBD)的所有保守措施之后,瘘管变得慢性且持续超过5个月。报告的此类实体的发生率为0-5%。它可能发生在任何肝脏或胆道外科手术后,尽管最常见的是肝脏包虫囊肿保守性手术后。

肝损伤或孤立的部分管损伤或胆管 - 血管损伤伴萎缩 - 肥大复合体后的一些ECRBF可能需要肝切除来控制瘘管(图6.11)。

瘘管空肠造口术仍然是另一种可行的选择,在EBF中获得了良好的结果。最近的报道表明胶水注射(氰基丙烯酸正丁酯)用于难治性瘘管理有不同程度的成功。然而,这种技术存在将胶水溢出到胆管系统中的风险,从而对患者造成灾难性后果。在进一步说服这种技术的证据之前,它们充其量只能被视为实验性的。

6.6.2胆总管 - 肠吻合术后的EBF:

'泄漏'瘘管

吻合口漏是术后环境中的一个严重问题,具有广泛的长期影响。 初始管理是根据BPR方法。 如果在缝合线处没有缺血或疾病并且没有远端阻塞,则大多数轻微泄漏自发愈合,但是主要或持续性泄漏可能需要用PTBD进行胆道转移以进行愈合。

一旦发生愈合,这些患者需要密切监视。 如果吻合口狭窄发展,进一步的管理取决于胆道标测的阻滞和部门分离水平。 选项包括PTBD与狭窄的气囊扩张,修订HJ或肝切除术与修订版HJ。


图6.11右侧门静脉/ RPV血栓形成的肝门损伤后的EBF。 (a)MRCP的冠状重建显示胆管靠近左侧导管的胆漏,左侧导管拥挤,继发于RPV损伤引起的萎缩。 (b)术中照片显示左导管胆漏的部位(黑色箭头)。患者行右肝切除术,行左导管肝空肠吻合术。 (c)右肝切除标本的照片

如果狭窄远低于完整左侧导管的汇合,则专家肝胆外科医生手中的HJ版本提供了获得成功的长期结果的最佳机会。然而,如果涉及肺门和左侧导管的狭窄,或者最初在高容量肝胆中心进行狭窄的HJ,则通常是球囊扩张的PTBD是第一种选择。如果萎缩 - 肥大复合体的每次皮肤干预失败,右肝切除术和左侧导管HJ可能是下一个选择。

6.6.3肝损伤后的EBF

在0.5-14%的患者中,钝性或穿透性III级或IV级肝脏创伤可能因胆汁收集和胆瘘而复杂化。 EBF可能由直接胆管树损伤引起,在肝外伤的非手术治疗之后或有时在创伤的手术干预之后。

目前,非手术治疗是治疗血流动力学稳定的肝外伤患者的首选方式,其成功率为85-97%。然而,这种方法的缺点是延迟出现并发症,例如胆汁形成,血友病和肝脓肿形成的胆漏。胆汁瘤和肝脓肿需要PCD放置,而血友病需要选择性栓塞所涉及的动脉。

大多数创伤后胆管瘘来自外周小管(如Strasberg A型损伤)并自发愈合。可通过内窥镜干预加速愈合以减压胆系统。如BPR方法所述,诸如完全横断CBD的主要胆道损伤需要类似于任何BDI的方法。

受损伤分离的肝脏部分可能随着EBF的愈合而萎缩,或者可能导致持续的EBF。在隔离段中对持续性EBF的管理是困难的 - 如果涉及大段,则可能需要胆管空肠造口术或如果涉及小段则需要部分肝切除术。

尽管内窥镜介入治疗,但主要通过外科手术治疗的一小部分肝外伤患者(清创/切除/肝切除术)可能出现持续性胆管瘘。该方法由BPR策略决定。根据临床情况,手术,如果有必要,将包括正式的肝切除术或瘘管空肠吻合术或肝切开术,然后进行胆管空肠吻合术。

6.6.4肝切除术后EBF(包括供体肝切除术)

肝切除术后胆漏的发生率为1.7%至12%。 Yamashita及其同事确定了暴露主要Glisson鞘并且包括门的手术程序,例如前部切除术,中央肝切除术和尾状切除术,与术后胆漏的高风险相关。

在大多数患者中,胆汁泄漏来自肝脏的切面。这些通过内窥镜或经皮介入治疗自发停止或在胆道减压术后停止。有时,持续性瘘管需要再次手术,特别是当与主要BDI相关或由受伤的尾状叶管引起时。

有时,如果同时进行胆肠吻合术作为肝切除术的一部分,则可能是胆漏的部位。虽然确切地确定泄漏的确切部位(吻合术或肝切面)可能很困难,但使用动态闪烁扫描研究可能有助于解决问题。如上所述,它在任何其他泄漏的情况下进行管理。

6.6.5肝移植后的EBF

报告的肝移植术后胆漏的发生率差异很大,从10%到50%不等。胆汁泄漏的潜在来源包括胆管重建部位或移植物切除,分裂或活体肝移植物切割表面。 胆管-胆管重建或Roux-en-Y HJ / RYHJ后的泄漏率相似。

即使在肝移植后胆汁泄漏的管理原则仍然相同,即用于控制败血症和胆汁减压的收集物的引流(内镜干预胆总管 - 胆总管重建或RYHJ中的PTBD)。

切割表面的泄漏通常以保守的方式进行。在没有肝动脉血栓形成/ HAT的情况下,进入胆汁收集和内窥镜支架植入术(在导管到导管重建中)的PCD通常可以解决该问题。

胆总管 - 胆总管吻合术的泄漏无法通过内窥镜干预在患有肝动脉专利的患者中进行控制,可能需要转换为RYHJ。如果胆漏与HAT相关,并且移植的胆管脱落,则可能需要再次移植。

吻合口漏与技术错误,吻合部位的张力或HAT后的缺血性坏死有关。由于HAT是一个毁灭性的问题,甚至需要重新移植,所以在任何肝移植后出现胆漏的患者中都应该排除它。与缺血性坏死相关的泄漏需要用RYHJ进行外科翻修。术后胆漏的发展与晚期狭窄形成密切相关,需要终身监测。

6.6.6肝脏包虫病手术后

在大约10%的患者中,肝包虫病与膀胱胆管相通(CBC)有关。肝脏包虫病的手术,如膀胱部分性周围切除术或肝切除术,可能会导致EBF的发展。在膀胱部分性腹膜切除术后,EBF的发展是一个特别困难的管理问题,因为大多数EBF不能愈合&#8203;&#8203;并保持持久性。瘘管部位的纤维壁阻止自发性痉挛通常是这种持续性的原因。作者在超过15年的手术治疗的188例肝包虫囊肿中经历了40%的CBC发生率。

EBF可能由于术中缺失CBC或由于囊膜引起的远端胆道梗阻导致的CBC修复失败而发展。管理旨在通过内窥镜干预(在清除包虫膜的CBD(如果存在)后括约肌切开术和/或支架术)早期控制瘘管和胆管减压。另一种选择是在术中使用T管在所有情况下用CBC明确地减压CBD。同样可以用于进行“气 - 胆管造影”测试,这避免了在手术期间遗漏的CBC。

通过这种管理策略,大多数瘘管都会愈合,尽管可能需要很长时间(6个月到1年)。如果瘘管变得慢性和持续性,可以在以后进行瘘管空肠吻合术或肝切除术。

6.7 BPR方法的影响

管理EBF的BPR方法是一种基于科学原理的算法方法,使用首字母缩写词来轻松回忆 - 为年轻的研究生和外科医生提供便利的帮助。作者从2000年开始将这种方法作为其中心的标准做法,以尽量减少错误并导致不良后果。在1989年至2000年期间,他们管理了210例BDI,其中70%为EBF,总死亡率为1.9%。在制定BPR方法后,在2000年至2012年期间,另外395名具有相似EBF比例的BDI患者得到了治疗,总死亡率为0.5% - 总共减少了75%。

结论

EBF代表了一个不受欢迎,复杂且具有破坏性的问题。 它不仅会给患者带来巨大的身体压力,还会带来精神压力。 重要的是要了解问题的复杂性和由此引起的破坏,并在管理这些患者以实现最佳结果时遵循诸如裸,准备和修复(BPR)策略之类的算法方法。 虽然可以在专门的大批量中心实现出色的手术效果,但BPR方法旨在为各中心的EBF评估和管理制定统一的方案,而不论通过促进跨学科文化治疗的患者数量,外科医生, 介入放射学家和内窥镜医师协同工作,以实现患者的最佳结果。 无法管理或缺乏足够管理此类患者的设施,需要尽早向有能力处理此类患者的中心进行适当的转诊。

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree

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