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[专业资源] 胰腺和胆管系统的外科疾病 - 1胰腺和胆管系统的解剖

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发表于 2018-11-29 08:25:39 | 显示全部楼层 |阅读模式
1.1胰腺

胰腺的名字来自希腊语单词παν(整个)和κρέας(肉),因为它的肉质一致性以及没有骨骼或韧带。胰腺具有复杂的微观结构,并且作为外分泌和内分泌器官起作用。外分泌成分负责胰腺的消化功能,代表了器官质量的大部分(约98%)。外分泌成分由盲囊(acini)的复杂网络组成,其产生一系列消化酶并形成小导管,其互连以形成逐渐增加的口径的较大导管,最终导致主胰管。这种腺泡网络由松散的连接组织支持,包含血管,神经和胰腺星状细胞。散布在外分泌腺内的是朗格汉斯胰岛,它构成了胰腺的内分泌成分。朗格汉斯岛是β,α,δ,PP和ε细胞的簇(以丰度的降序排列),它们分别负责产生激素胰岛素,胰高血糖素,生长抑素,胰多肽和生长素释放肽。

1.1.1胚胎学

胰腺的发育生物学引起了科学界的兴趣,不仅因为胰腺结构的复杂性,而且还因为该器官发育畸变导致的多种疾病。尽管分子生物学的最新进展使得不同细胞类型的谱系追踪取得了重大进展,但胰腺发育的许多方面仍不清楚。

胰腺起源于前肠,因为两个独立的原基悬浮在肠系膜中。这些独立的组件融合形成最终的器官,这些器官位于腹膜后腔内(图1.1)。在妊娠第四周即将结束时,在未来的十二指肠水平上,在原始前肠的背侧形成间隙 - 细胞凝结。这反过来诱导潜在的前肠内胚层内层里形成背胰腺芽(图1.2)。具体地,间充质成纤维细胞生长因子2(FGF2)和激活素减轻了通过声波(SHH)信号传导对前肠内胚层施加的抑制,因此能够分化成胰腺原基。后者由转录因子胰腺和十二指肠同源框1(PDX1)的上皮表达引起,紧接着胰腺特异性转录因子1a(PTF1A)。这两种转录因子在胰腺发育过程中的突变强调了这些转录因子在胰腺发育过程中的重要性。 PDX1和PTF1A都已被用于各种基因工程的胰腺疾病小鼠模型中,特别是在胰腺癌小鼠模型中。此外,胰腺许可信号的未协调表达可以促进异位胰腺组织的发展 - 最常见于胃,十二指肠,空肠或回肠憩室(Meckel)的粘膜中 - 这可能导致非典型的胃肠道症状(例如,出血甚至癌症)。


图. 1.1  胰腺的胚胎发育。 (a-d)从第五周到第八周胰腺发育的连续阶段。 (e-g)通过十二指肠和发育中的胰腺的图解横切面。 十二指肠的生长和旋转(箭头)使腹侧胰芽朝向背芽,两个芽随后融合(经Moore等人批准,“人发育:临床导向胚胎学”,第10版转载。版权所有Elsevier /桑德斯2015)


图. 1.2  定义哺乳动物胰腺发育的细胞和分子相互作用。 (a)调节小鼠胰腺的发育。胰腺规格始于来自间充质的信号,具有不同转录因子的连续表达(i)。 “tip-trunk”模型解释了胰腺的复杂微结构(ii)。来自。 (b)转录因子和其他关键标记,用于鉴定早期胰腺规范和随后的人类谱系承诺中的不同细胞类型和阶段(基于免疫组织化学研究)。为简单起见,仅显示背侧胰腺规格(肝外胆管的标记为灰色)。 CS,卡内基阶段; wpc,周后概念(经许可转载)

在微观层面,胰腺发育遵循分支形态发生的过程。与周围组织缺乏接触的生长的胰腺芽的内细胞形成微容积(图1.2a)。相邻的微管随后融合以形成管状结构,而上皮内层被分成近端“主干”和远端“尖端”区域。躯干区域的细胞将发育成具有导管和内分泌功能的细胞。尖端区域的细胞最初保持多能,但在进行性分支和伸长后,细胞尖端细胞对腺泡谱系起作用并具有外分泌功能。多种转录因子的复杂表达模式调节每个细胞的命运,从而产生在成体胰腺中发现的不同谱系(图1.2b)。

胰腺实质细胞在妊娠早期增殖,导致发育中腺体积增加。背芽比腹芽早生长,呈逐渐长圆形。胃和十二指肠的旋转影响胰腺原基的解剖学和方向(图1.1)。腹侧胰腺芽跟随十二指肠的旋转,首先向右移动,然后移动到其最终背侧位置(图1.1)。两个芽通常在腹膜后融合形成单个器官。腹芽最终位于肠系膜上管的后面,位于背部胰腺芽的后部和下部,引起大部分钩突过程和胰头部的下部。胰头,颈部,身体和尾巴的其余部分都来自背芽。

两个胰腺芽中的每一个都有自己独立的主导管(图1.1)。腹芽的导管与主胆管连续。两个导管系统通常在十二指肠和胰腺旋转期间融合成一体(图1.1和1.3a)。腹芽形成近端主胰管(Wirsung),而背芽管形成跨越腺体颈部,体部和尾部的主要泛气管的其余部分。背芽管的近端部分通常作为辅助胰管(圣托里尼岛)持续存在于十二指肠乳头中(图1.3a)。

两个胰芽的旋转和/或融合的异常可导致解剖学变体。胰腺最常见的先天性异常是胰腺分裂。这是由于腹侧和背管系统融合失败,可以根据通信范围和两个管道系统的位置进行细分(图1.3a)。大约10%的人发现胰腺分裂,通常无症状(超过95%的个体);已发现它是复发性急性和慢性胰腺炎的原因。另一种罕见的发育异常被称为环状胰腺。在这种情况下,腹侧胰腺芽具有双歧构型,这导致十二指肠的包围并且可导致十二指肠变窄(图1.3b)。大约一半的环状胰腺患者也有胰腺分裂。其他先天性胰腺异常见表1.1。


图. 1.3  胰腺原基及其导管系统的旋转和相关的异常。 (a)十二指肠的旋转将两个胰芽结合在一起。 它们的管道最初是分开的,通常融合形成排入十二指肠的成人主胰管。 融合失败导致胰腺分裂,胰腺的两个部分保持不同程度,每个部分都有自己的导管[来源:UpToDate; 图78,995版本3.0]。 (b)胰芽的不正确旋转可能导致环状胰腺,其中腺体环绕十二指肠。 这种先天性缺陷导致十二指肠完全阻塞(闭锁)或部分阻塞(狭窄)(经Moore等人,“发育中人:临床导向胚胎学”,第10版。版权所有Elsevier / Saunders 2015)


表1.1先天性胰腺异常和变异体的解剖分类腹侧/背侧导管畸形

1.1.2手术解剖学

在健康的成年人中,胰腺是一个柔软的腹膜后腺体器官,横向和斜向躺在L1-L2椎骨水平的脊柱上(图1.4)。胰腺的体积或体积在生命的前2-3年内变化和增加,但随着衰老逐渐萎缩。

胰腺分为五个部分:头部,颈部,体,尾和钩突(图1.4)。颈部,头部和钩突过程包括在十二指肠的C环中,到中线的解剖学右侧,并且与内侧的肠系膜上血管密切相关。身体后来延伸到胃的后部的解剖学左侧,尾部终止于脾门。器官周围是一个薄的囊,松散地附着在它的表面。胰腺的大部分前表面覆盖有腹膜,除了横切结肠根部穿过的地方,以及与十二指肠的第一部分和脾门直接接触的地方(图1.4) 。

胰腺头部是腺体最厚的部分。在前面,它与横向结构的起源有关。在后面,头部与下腔静脉(IVC)有关,在其进入腔静脉的入口附近的右性腺静脉和膈肌的右侧小脚。胆总管在胰头的后表面上运行或嵌入腺体的实质内。


图. 1.4  原位胰腺[资料来源:Netter,F.H。,Atlas of human anatomy。第6版。 2014年:桑德斯]

头部和胰腺体之间的过渡区称为颈部。它的定位在门静脉形成之前的解剖位置(通常由肠系膜上静脉和脾静脉的汇合处)。它大约2厘米宽,通常是胰腺最前面的部分。颈部前方被腹膜覆盖,并且与幽门有关。其后部由肠系膜上静脉(SMV)和门静脉(PV)开槽。

胰腺前部由腹膜层覆盖,腹膜层构成小囊后壁的一部分(图1.5a)。朝向胰腺的下缘,腹膜层在前后反折,形成横结肠系膜的上叶(图1.5)。身体的后表面位于腹膜后Toldt融合筋膜上,即Treves的所谓不流血的平面。后体与腹主动脉和肠系膜上动脉(SMA)的起源,膈肌的左小脚,左肾静脉,左肾和左肾上腺,从右到左(图2和图3. 1.4和1.5a)。

胰腺与主要血管有重要关系,与胰腺手术有关。脾静脉沿着腺体的后表面在可变深度的凹槽中延伸,有时几乎完全嵌入胰腺实质内(图1.5)。腹腔干及其分支沿着身体的上缘发出,肝总动脉向右流动,脾动脉向左流动(图1.4和1.5b)。泛糖尿病的下边界由肠系膜下静脉(IMV)向后穿过,通常与脾静脉汇合,并且它作为在横断面成像中识别前血管的有用标志(图2.1.5B)。


图. 1.5  胰腺的描述性解剖及其与周围器官和血管结构的关系。 (a)L1椎体水平的轴向横截面。网膜囊或较小的腹膜囊是明显的。胰周炎可通过粘连导致该潜在空间的消失,并使胰腺夹层复杂化。 (b)十二指肠和胰腺的后关系[资料来源:Netter,F.H。,Atlas of human anatomy。第6版。 2014年:桑德斯(a); Jarnagin,W.R。等,Blumgart的肝脏,胆道和胰腺手术。第5版。 2012年,费城,宾夕法尼亚州:桑德斯(b)]

胰腺的尾部是胰腺的相对活动的最左侧部分,其被限制在脾肾韧带的层与脾动脉和脾静脉的起源之间(图1.4和1.5a)。它在成人中长1.5-3.5厘米,并且可以在50%的病例中可变地延伸到脾门,并且可以延伸到门中的血管后面。这使得胰腺尾部易于在脾切除术中受伤并且需要在结扎脾血管之前可视化。

由于其不同的胚胎起源和位于肠系膜上血管后方的位置,钩突过程可被视为胰腺的一个独特部分(图1.4和1.5)。它在前肠系膜血管和前后主动脉之间的平面上延伸(图1.5b)。它涉及左肾静脉。它直接位于二重组的第三部分之上,因此在钩突过程中产生的肿瘤可压缩前者导致十二指肠梗阻(图1.4和1.5b)。

Wirsung的主要胰管从胰腺尾部开始,穿过身体大致位于上下边界之间的中间位置(图1.6a)。它在整个过程中接收多个小导管,排出胰腺实质,从而逐渐增加直径,从尾部1毫米到头部3毫米。当它朝向主壶腹部时,它在头部中向下和向后偏离。胰管和胆管通常由经膜隔膜分开,然后在十二指肠壁内以“Y”形连接(图1.6c)。两个导管的末端部分被称为Oddi括约肌的平滑肌纤维的复杂圆形排列所包围(图1.6b,c)。 Oddi括约肌在解剖学上与十二指肠的肌肉层不同,它具有双重功能:(a)调节胆汁和胰腺分泌物进入十二指肠腔的流量;(b)阻止肠道回流内容进入胰胆管系统。


图. 1.6  胰管和Oddi括约肌。 (a)在十二指肠壁内与胆管交界处的胰管解剖。 (b)Oddi括约肌的示意图:缺口(a);胆道括约肌(b);经胸膜间隔(c);胰腺括约肌(d); Boyden膜静脉隔膜(e);括约肌(f);十二指肠壁平滑肌(g)[资料来源:Netter,F.H。,Atlas of human anatomy。第6版。 2014年:桑德斯(a); Jarnagin,W.R。等,Blumgart的肝脏,胆道和胰腺手术。第5版。 2012年,费城,宾夕法尼亚州:桑德斯(b)]

圣托里尼岛的附属管道上并与Wirsung管道平行。它将胰腺头部的一部分排入小十二指肠乳头,靠近Vater壶腹约1-2厘米。主管和辅助管道的融合模式是可变的,可以完全分开(胰腺分裂)(见上文)。

1.1.2.1区域血液供应和淋巴引流

腹腔干在离开膈肌主动脉裂孔后立即从主动脉出现,刚好高于胰颈上缘(图1.4)。它向前延伸很短的距离然后通常分叉成左胃动脉(LGA),脾动脉和肝总动脉(CHA;图1.4和1.7a)。 LGA可能偶尔直接从主动脉作为单独的分支出现(图1.4)。脾动脉是三个腹腔分支中最大的一个,在胰腺上缘向脾门后方经过一个曲折的过程(图1.4)。脾动脉通过多个短胃动脉以及除胰腺和脾之外的左胃网膜动脉为胃提供血液供应。 CHA最初向前行进,然后在胰腺上方向右弯曲。它产生胃十二指肠动脉(GDA)和右胃动脉,之后它成为合适的肝动脉。合适的肝动脉在CBD左侧的肝十二指肠韧带和门静脉前方上升一小段距离(图1.5a),通常分为左肝(LH)和右肝(RH)动脉(图。 1.7A)。 LH动脉垂直向肝脏脐裂的基部上升,向尾状叶发出一个或多个分支,并向称为肝中动脉的方形叶(IV段)分支。 RH动脉通常在肝总管后面通过,并在通往右肝的途中进入肝细胞三角区。它释放出供给胆囊的胆囊动脉,以及尾状叶的分支。

SMA起源于L1水平的锐角主动脉,远离腹腔干的起源约1厘米(图1.5b)。它向下延伸,位于胰腺颈后部,PV和SMV以及左肾静脉前方,整个过程和十二指肠的第三部分,最终继续进入小肠肠系膜分支进入结肠,回肠和空肠动脉(图1.5b)。在其起源附近,它被包含淋巴管和神经的脂肪组织所包围,胰腺癌经常被胰腺癌侵袭,胰腺癌是可切除性的关键决定因素。

肝脏,胆管树和胰腺的动脉血液供应的典型解剖结构仅在大约60%的病例中发现。存在很大程度的变异性,对这些变异的了解对于安全的肝脏和胰腺外科手术非常重要(图1.7b)。 CHA可能来自SMA而不是腹腔干(图1.7b-a),位于门静脉右侧和CBD的后外侧。这种变化很重要,因为它在胰十二指肠切除术中将CHA置于手术损伤的风险中,并且应在术前对成像研究进行鉴定。 GDA可能来自右肝动脉(图1.7b-b),可能是重复的。在高达25%的病例中,RH动脉由SMA产生(图1.7b-c,e),并且可能或可能不与LH动脉吻合。在相似比例的病例中,LH动脉可以由左胃动脉产生的分支(图1.7b-d)或复制(图1.7b-f)代替。在极少数情况下,两条肝动脉中的任何一条都可以独立于腹腔干而获得。


图. 1.7  动脉流入肝脏,胆管系统和胰腺。 (a)腹腔干的通常解剖结构。 LH左肝动脉,MH中肝动脉,RH右肝动脉[来源:Jarnagin,W.R。等,Blumgart's肝脏,胆道和胰腺手术。 第5版。 2012年,费城,宾夕法尼亚州:桑德斯]。 (b)腹腔干的分支的常见解剖变异

胰腺是丰富的血管化器官。 与前肠 - 中肠交界处的胚胎起源一致,胰腺从腹腔干和SMA的分支接收其动脉流入,在腺体内和周围形成多个弓(图1.8)。 头部和钩状突起以及相邻的十二指肠由两条主要动脉血管供给:上胰十二指肠动脉(SPDA),胃十二指肠动脉分支和下胰十二指肠动脉(IPDA),SMA的一个分支(图2。1.8)。


图. 1.8  供给胰腺的动脉在腺体周围和内部形成丰富的吻合网络[资料来源:Standring,S.,Gray's Anatomy:临床实践的解剖学基础。第41版。 2016年]

这些动脉中的每一个分为前分支和后分支。前动脉联合形成前(或腹侧)胰十二指肠弓,后分支可在后(背侧)弓中联合(图1.8)。两个弓通过多个小动脉连接,这些小动脉在胰十二指肠沟中运行或穿过胰腺实质。通常,称为交通动脉(或中间胰十二指肠拱廊)的大分支在主胰管和辅助胰管之间延伸,以连接前弓和SPDA。

胰腺的体和尾由脾动脉的分支提供(图1.8)。这些动脉在其上部和下部边界处进入腺体的物质。在胰腺切除术期间,应在横切前将其结扎在胰腺的边缘,以防止出血。三个大分支值得特别关注。最突出的是背侧胰动脉,通常起源于最初2厘米的CHA(图1.8)。它提供多个小分支并分为左右终端分支。右侧向头部延伸以与胰十二指肠弓结合,而左侧分支朝向尾部,最终与横向胰动脉结合。另外两个命名的分支是巨大的胰腺(胰腺动脉)和胰腺尾部的动脉(胰岛动脉),它们都可以连接沿着腺体下边缘的横向胰动脉。

胰腺通过广泛的淋巴网络排入多个胰周淋巴结。位于腺体结缔组织内的淋巴管结合形成较大的分支,沿着区域动脉行进。胰腺体和尾部的淋巴引流发生在脾动脉和下胰腺和脾门部淋巴结的节点中,并从那里到腹腔和前主动脉淋巴结。胰腺的颈部和头部对所有供血动脉的淋巴结具有更宽的排水。淋巴结状态是胰腺癌最重要的预后因素之一,这意味着适当的淋巴结切除术和适当的分期(包括淋巴结的数量和淋巴管侵入的存在)对于这些患者的适当管理非常重要。

1.1.2.2神经支配

胰腺具有丰富的自主神经支配,有助于调节腺体的外分泌和内分泌功能。在小叶间结缔组织内分布于整个腺体的副交感神经纤维通过其肝,胃和腹腔分支向迷走神经传递脉冲。这与来自胃和十二指肠的肠神经元以及交感神经传出神经元的额外反馈相结合。此外,交感神经支配胰腺内血管和导管,引起血管收缩和抑制外分泌。与胰腺疾病相关的疼痛通过腹腔神经丛和胸内脏神经的内脏传入传递到T6-T12背根神经节,从而解释其不良定位和不明确的性质。然而,在涉及腹膜后的广泛炎症或浸润过程的情况下,可能涉及区域性躯体神经导致局部化至下胸椎的疼痛。

1.2胆管系统

胆管系统由一系列上皮内层的导管结构组成,其起胆汁的作用,从肝脏到十二指肠产生胆汁。胆管分为肝内和肝外部分,后者进一步细分为肝外胆管和辅助胆管(胆囊和胆囊管)。深入了解胆管系统的解剖结构及其相关的脉管系统构成了每个上腹部外科医生和普通外科医生必须具备的基本知识。胆囊切除术是在发达国家进行的最常见的腹部手术,并且在此过程中继续发生胆道损伤。

1.2.1胚胎学

导致肝脏和胆管系统胚胎发育的事件与上述胰腺的一些相似。肝原基出现在妊娠第三周的中间,作为远端前肠腹侧的内胚层内层的生长。肝祖细胞或成肝细胞迅速增殖并穿透基底层以扩展到横隔膜 - 一个分离心包腔和未来腹腔的中胚层板。随着这种生长(称为肝憩室或肝芽)继续生长到横隔膜中,与远端前肠的连接逐渐变窄,导致胆管的形成(图1.1)。位于肝脏和腹腹壁之间的隔膜横切部分最终转变为镰状韧带,而肝脏原基和前肠之间的部分形成较小的网膜。在发育中的胆管的腹侧方向上的外翻导致胆囊和胆囊管。胆汁形成在妊娠第12周开始。

内胚层原基与隔膜横切间充质和上覆心脏中胚层的双向通信对于肝脏规格是至关重要的。整个肠道内胚层具有形成肝脏组织的潜力,但这受到周围组织,特别是脊索的作用的抑制。源自横隔膜的骨形态发生蛋白(BMP)使得内胚层能够响应肝诱导信号 - 这种现象称为肝功能并且由叉头盒蛋白A(FOXA)转录因子的表达介导。接下来,心脏中胚层成纤维细胞生长因子(FGF)对肝脏规范程序的影响,该程序受到压抑,导致肝脏诱导。血管形成内皮细胞也有助于这一过程。

增殖的成肝细胞产生成熟的肝细胞和胆管上皮细胞,而隔膜的周围中胚层形成肝脏的基质细胞(主要是肝窦内皮细胞,肝星状细胞和库普弗细胞)及其脉管系统。值得注意的是,在胚胎发生的这个阶段,肝脏是造血的重要部位。门静脉和肝静脉放射线开始形成来自卵黄静脉。双潜能肝母细胞最初表达成体肝细胞(ALB,HNF4A)和胆管上皮细胞(KRT19)的基因。随后,他们下调两者中的任何一个并承诺相反的血统(图1.9a)。该事件似乎取决于细胞与门静脉支流的接近程度,可能受信号控制,如转化生长因子-β(TGF-β)和起源于门静脉间充质的Wnt(图1.9)。


图. 1.9  肝脏和胆管系统的胚胎发育。 (a)肝细胞分化成肝细胞或胆管上皮细胞(BEC)的模型。肝细胞是双潜能的,其反映在肝细胞(白蛋白)和BEC(CK19)的表达中。与门静脉间充质的相互作用通过BEC促进(OC1,OC2,HNF1β)的表达和成熟肝细胞(HNF4和C / EBP)转录因子的抑制促进向BEC的分化。相反,不受门静脉间充质信号(例如Wnt和TGF-β)影响的成肝细胞经历向成熟肝细胞的分化。来自门静脉网膜(Notch,EGF和HGF)的其他信号促进导管板重塑,而其他因子(OSM,Dex,HGF和Wnt)促进肝细胞成熟(经Zorn,AM,肝脏发育许可转载(10月) StemBook,ed。干细胞研究社区,StemBook,版权所有2008 Aaron M. Zorn)。 (b)胆管的形成从肝门进展到肝脏周围。显示了成熟不同阶段的切片,周边最不成熟(导管板;切片1)和门附近的成熟胆管(切片4)。导管板细胞的一部分形成不对称的导管,导致成熟的胆管,而其余的退化成肝细胞亚群包围门静脉以形成潜在的胆管上皮细胞带。该条带被称为“导管板”,其成分细胞称为胆​​管细胞(图1.9b)。很快,这变成了一个具有焦点扩张的双层。后者引起门静脉三联征中的肝内胆管。导管板的重塑始于最早的导管板,其围绕门附近的较大的门静脉并沿门静脉系统向肝的外围前进。未结合到胆管中的其余导管板细胞然后通过细胞凋亡渐行。导管板是血管内皮生长因子(VEGF)的重要来源,其驱动肝动脉发育。胆管,门静脉和门静脉间充质发育关系的重要性由导管板畸形突​​出显示,导管板畸形由不适当的相互作用和导管板重塑引起。例如,Alagille综合征是一种常染色体显性疾病,与JAG1和NOTCH2突变有关,其中胆管不存在于门静脉,而肝动脉和纤维化的数量增加。

值得一提的是,导管板畸形与胆道闭锁根本不同。胆道闭锁始于正常发育的胆管系统,随后由于对胎儿的围产期环境损害(感染性和/或非感染性)而由炎症和纤维化消除。它主要涉及肝外胆管系统,并表现为进行性新生儿黄疸,如果不及时治疗,在很小的时候就会导致肝硬化。虽然罕见,但至关重要的是尽早确认,因为如果在3个月之前进行过形成,并且可能使婴儿免于肝脏移植手术,那么门静脉造口术(Kasai手术及其变体)可以产生显著更好的结果。

1.2.2手术解剖学

由于它们共同的胚胎起源和共同的生理作用,胆管系统的外科解剖结构与肝脏解剖结构相结合。虽然已经提出了肝脏结构解剖学的多种分类,但最具手术相关性的是Couinaud描述的那种。肝脏被分成八个不同的部分 - 每个部分都有自己的离散胆管引流,血管流入作为椎弓根进入节段,血管流出(图1.10a)。肝脏的功能单位是肝小叶,由从中央静脉向外辐射的肝细胞片组成(图1.11)。在这些多边形单元的外围是多个门静脉三联体 - 每个由肝动脉的分支,门静脉的分支和胆管组成,包裹在被称为门静脉的结缔组织的小梁内。肝动脉和门静脉分支代表肝小叶的血管流入。然后血液以向心方式在称为血窦的空间中在肝细胞之间循环,随后流入中央静脉(图1.11)。后者是肝静脉的支流,构成肝小叶的血管流出,最终流入IVC。当肝细胞发挥其代谢功能时,它们将胆汁分泌到小管中,所述小管终止于门静脉三联体内发现的胆管支流。来自相邻肺叶的胆管支流合并形成口径逐渐增大的胆小管,最终形成节段性胆管,每个胆管排出八个肝段中的一个(图1.10)。


图. 1.10  胆汁引流肝脏。 (a)根据Couinaud的命名法,以及两个功能性半肝的胆管引流,显示肝脏及其节段的功能分裂[来源:Jarnagin,WR等,Blumgart的肝脏外科,胆道和 胰腺。 第5版。 2012年,费城,宾夕法尼亚州:桑德斯]。 (b)肝内和肝外胆管树的整体排列。 注意,I段(尾状叶)经常通过右肝管和左肝管排出。 虚线表示肝门部肝实质的水平[来源:Standring,S.,Gray's Anatomy:临床实践的解剖学基础。 第41版。2016]


图. 1.11  肝脏微结构[来源:Standring,S.,Gray's Anatomy:临床实践的解剖学基础。第41版。 2016年]

1.2.2.1肝内胆管解剖

左肝(II,III和IV段)将其胆汁排入左肝管,右肝(V,VI,VII和VIII段)排入右肝管(图1.10)。胆管通常位于相应的门静脉分支上方。节段分支连接形成扇形管,从肝实质内的位置得出它们的名称(图1.10b)。因此,区段II和III的胆管合并形成左侧外侧导管,其随后由区段IV的导管连接以形成左肝管。类似地,区段VI和VII的管道形成右后部(或侧向)部门管道,并且区段V和VIII的管道形成右前部(内侧)部门管道。右后部导管沿水平方向延伸并向下转动以连接垂直向右前部分支连接以形成右肝管。较小的尾状叶(I段)具有更多变化的胆管引流,因此在78%的情况下,它排入右肝管和左肝管,而在15%和7%的情况下,它仅排入左侧或右肝管系统,分别为(图1.10b)。

胆道解剖结构受到显著变化(图1.12)[9-11],女性更多。高达15%的个体缺乏确定的右肝管,而是具有“三叉模式”,其中肝总管(CHD)由右后前部和右前部导管与左肝管的结合形成(图3。 1.12)。同样常见的变体涉及右侧部分导管(更常见的是前部),直接插入CHD中。较不频繁的右侧导管(通常是后部)可能会排入左肝管。也可能发生涉及各个节段导管的异位引流的变化。值得注意的是,有20-50%的病例报告了一种膀胱导管,连接冠心病或右肝管。与Luschka的真正导管不同,它不会排出任何特定的肝脏区域并且从不与胆囊通信,并且如果切除不正确并且存在囊状板破裂,则在胆囊切除术期间存在受伤和术后胆漏的风险。左侧导管系统的解剖学变化不太常见,并且通常涉及段IV导管的排出部位的变化(最常见地连接段III的导管)或从段IV出现的多个节段分支。

1.2.2.2肝外胆管解剖

肝外胆管系统可分为肝外胆管和辅助胆管装置(图1.10b)。 前者包括右肝管和左肝管的肝外部分,连接形成一条排入十二指肠的单个主胆管。 右肝管近乎垂直,肝外短(0.5-2.0)。 左肝管的肝外部分在方形叶的下边缘(分段IV)后面延伸更加水平,并且更长(成人1.5-3.5cm)。 值得注意的是,肝外导管的结扎或狭窄导致导管扩张和相应肝叶的萎缩,后续胆管炎甚至脓肿形成的可能性很高。 因此,任何胆管损伤应在被识别时和可行时进行修复。


图. 1.12  胆管的解剖变异。肝管汇合的主要变化。 (a)汇合的典型解剖结构。 (b)三重汇合。 (c)右侧部分导管异位引流至肝总管(c1,右前部[ra]导管引入肝总管; c2,右后[rp]导管引入肝总管)。 (d)右侧部分导管异位引流至左肝导管系统(d1,右后部导管引流至左肝[lh]导管系统; d2,右前部导管引流至左肝导管系统)。 (e)没有肝管汇合。 (f)没有右肝管和右后管异位引流进入胆囊管

右肝管和左肝管在门静脉分叉处和门静脉右支的起源之前联合起来(图1.10b)。这种汇合位于肝门部裂隙的右侧,紧靠肝脏方形叶的后方。肝板/鞘系统是Glisson囊和包围胆管和血管元件的结缔组织的融合(图1.13)。它由肝脏下表面上称为“板”的扁平纤维平面和称为“鞘”的管状延伸部分组成,其扩散到肝实质中以传递门静脉血管结构。熟悉板系统的解剖学是非常重要的,因为它有助于由于其无血管性质而安全地解剖肝周结构。因此,肝门板可以在方形叶的下边界处分开,后者升高以便于进入胆管汇合和左肝管 - 一种称为“降低肝门板”的操作(图1.13)。


图. 1.13  肝板/鞘系统。 (a)板/鞘系统的示意图(顶部)和原位外观(底部),显示由胆囊,肝门板(HP)和脐带板(UP)覆盖的胆囊板(CP)。大的弯曲箭头表示在胆囊切除术期间囊状板的解剖平面和在接近左肝管期间的肝门板的解剖平面。 S4P,4节蒂; RPP,右后路蒂。 (b)在Glisson囊在其基部切开后,通过向上提起方形叶,可以暴露胆管汇合和左肝管。该技术中,“所述门板的下ING-” ,一般是用于显示上述医源性狭窄或肝门胆管癌一个扩张胆管[来源:自Fischer,J.E。,等人,Fischer的通达外科的照片。第6版。 2012年,费城:Wolters Kluwer Health / Lippincott Williams&Wilkins;来自Jarnagin,W.R。等人的示意图,Blumgart的肝脏,胆道和胰腺手术。第5版。 2012年,费城,宾夕法尼亚州:桑德斯]

通过胆囊管(CD)的入口将主胆管分成两部分(图1.10b)。上部CHD长约2-3厘米,成人平均直径小于6毫米。它位于小网膜的游离边缘,位于门静脉前方和肝动脉左侧。下部是胆总管(CBD)。 CBD的管腔直径小于8毫米(基于放射学测量),60岁以上的人群可能会增加(表1.2)。它长6-8厘米,可根据其与十二指肠和泛乳糖的关系细分为三个部分(图1.10b)。上十二指肠部分(3-4厘米长)下行于IVC前后,位于肝外动脉右侧的肝十二指肠韧带内和肝动脉右侧(图1.5a)。十二指肠部分穿过十二指肠的第一部分到GDA的右侧。后胰部分穿过胰腺实质(或在其后面),在右肾静脉前方和SPDA后方。其尾端与Yirs构型的Wirsung主胰管一起进入十二指肠第二部分的壁。两个导管在十二指肠壁内结合,形成2-10mm长的共同通道,其被局部扩张,因此它被称为Vater肝胰壶腹(图1.6和1.14)。

1.2.2.3胆囊和胆囊管

辅助胆道装置由胆囊和CD组成(图1.14),并且在禁食期间用作胆汁的储库以及胆汁组成的改变剂,主要通过浓缩它。胆囊通常被描述为烧瓶状。它的大小不一,其体积可达50 mL。它由底,体和颈部组成。颈部靠近肝门。它以一定角度过渡到体,形成漏斗(或哈特曼氏囊),这在胆结石疾病的存在下更为突出。颈部和体位于十二指肠第二部分的前方(图1.14)。底位于前外侧,并且可以突出于肝脏边缘,与第九肋软骨水平的前腹壁紧密相连。如果是拉长的,底可能是高度移动的,并且在极少数情况下,它可能导致折回体。这种被称为“倒圆锥形帽(胆囊造影时表现的一种胆囊形式)”的变体可以在放射学上鉴定,可能是胚胎学起源,并且可能被错误解释为在正常胆囊中的隔膜或有时被混淆为恶性肿瘤。


表1.2常见胰胆结构的大小


图. 1.14  胆囊和胆囊管的解剖。注意肝细胞三角,受肝总管,右肝管,胆囊管和下肝边缘的限制。 Calot三角受到肝总管,胆囊管和胆囊动脉的限制[来源:Netter,F.H。,Atlas of human anatomy。第6版。 2014年:桑德斯]

已经描述了胆囊解剖学的各种罕见异常,包括没有胆囊管,胆囊发育不全和双胆囊。

胆囊位于肝脏下表面的囊性窝内,作为右肝和左肝之间分界的外部征象(Cantlie's 线)(图1.14)。它的表面被腹膜覆盖,除了胆囊窝,它与肝脏密切相关。颈部几乎总是有一个短的腹膜附着肝脏(肠系膜)通常包含胆囊动脉。偶尔,胆囊可能完全被腹膜包围,并在其自身的肠系膜中悬浮在肝脏上,使胆囊易于扭转。另一方面,它可能较少发生在肝实质深处,甚至完全埋在肝脏内(肝内胆囊)。后一种情况可能被误解为胆囊发育不全。更为罕见的是胆囊位于圆韧带左侧的情况。

胆囊和肝脏之间的结缔组织包括胆囊板(图1.13a)。它向前卵圆形,向后变窄,以连接右门静脉蒂和肝板的鞘。在胆囊切除术期间,胆囊从肝脏的解剖沿着胆囊板和胆囊之间的无血管平面进行,其中充满了乳晕状组织。在慢性炎症的情况下应该谨慎行事,在这种情况下,胆囊板可能有疤痕和收缩,这种无血管平面消失。这使得右侧蒂的胆管结构与胆囊紧密接触,如果胆囊切开进入肝脏,则易于受伤。在这种情况下,胆囊的解剖可以以“自上而下”或逆行方式进行,以最小化右蒂结构受伤的风险。并且在某些情况下,将后胆囊附着在肝脏上,除去前胆囊壁并通过烧灼消除剩余的胆囊粘膜更安全,作为胆囊切除术。极少数情况下,胆囊板可被亚毫米附件胆管穿透,胆管直接排入胆囊。这些被称为“Luschka管道”并且很重要,因为如果在胆囊切除术期间切断,它们可能导致术后胆汁泄漏。此外,来自右半侧的膀胱导管可以在其连接右肝管或冠心病的途中深深地嵌入胆囊板中,如果胆囊板未被识别并保存在其上,则存在受伤的风险。胆囊切除术的时间。

CD来自胆囊颈部,沿着后内侧方向下降以加入CHD,标志着CBD的开始。它由粘膜排列,具有以螺旋形配置排列的多个新月形管腔内突起,被称为“Heister瓣”(图1.14)。 CD的管腔直径为1-3毫米,通常长2-4厘米。其长度取决于与肝外胆管系统的结合类型。在75-80%的病例中,CD进入十二指肠位置的主胆管;然而,这种联合可能在CBD的十二指肠或甚至胰腺部分更加尾部发生。相反,CD可偶尔加入右肝管或甚至右肝管。联合的方向和方式也可能有所不同。最常见的是,CD以有棱角的方式从右侧加入CHD。然而,CD可以在主胆管的前部,后部或内侧以平行或甚至螺旋的方式合并。胆囊管中的这种变化增加了胆囊切除术期间CBD的错误识别和损伤的风险。

1.2.2.4区域血液供应和淋巴引流

上面已经描述了供应肝胆结构(腹腔干,肝动脉,SMA)的主要区域动脉及其变化。右肝动脉和左肝动脉从肝动脉分支出来并进入封闭在结缔组织鞘中的肝脏,结缔组织是板/鞘系统的一部分,形成左右门脉三联体。它们与门静脉和胆管分支一起分叉成较小的分支,形成对应于各个部分的蒂。右肝动脉(RH)通常通过冠心病后进入Calot的肝细胞三角区(图1.14)。然而,在某些情况下,它位于胆管前方,这对后者的手术暴露很重要。肝细胞三角定义为由肝总管,胆囊管和肝右叶下表面界定的三角形空间(图1.14)。它在胆囊切除术中至关重要,因为必须对其进行解剖,以便在胆囊切除术中自信地识别胆囊动脉。术语“肝细胞三角形”现在可与“Calot三角”互换使用,尽管后者的原始定义包括胆囊动脉而不是肝脏的下表面作为上边界。值得注意的是,如果有替换或辅助的共同或右肝动脉,它通常在胆囊管后面进入Calot三角。

胆囊动脉通常来自RH动脉,并且可以向前或向后穿过肝总管。它在与胆囊接触时分为前分支和后分支。然而,这种分裂可能发生在动脉到达胆囊壁之前,在这种情况下,两个分支中的一个可能未被识别并且在胆囊切除术期间没有适当的结扎而分开,导致出血。存在胆囊动脉解剖结构的多种变化;因此,外科医生应保持警惕并准备识别它们,以避免无意中出血或胆管结构损伤以试图控制出血。胆囊的静脉引流通过多个小的胆囊静脉发生,这些静脉穿过胆囊板以连接节段性门静脉。极少数情况下,明显的胆囊静脉与胆囊动脉平行,排入门静脉主干。

肝外胆管的血液供应可以考虑其三部分:肝门,十二指肠和胰十二指肠。十二指肠导管由GDA的分支,上胰十二指肠动脉,胰十二指肠上动脉,RH和胆囊动脉供给(图1.15)。这些分支在管道的3点钟和9点钟位置以轴向方式运行(图1.15a)。它们在管道表面以及管道壁内形成丰富的吻合网络(图1.15b)。肝门管从邻近的动脉接受充足的血液供应,与十二指肠部分的结肠壁丛连续(图1.15a)。导管的胰十二指部分主要由十二指肠动脉的分支提供,该分支绕管道延伸以促成其动脉丛(图1.15a)。肝外胆管的静脉遵循与相应的动脉相同的路线,主要在3点钟和9点钟位置。它们与胆囊的静脉流出相通,并通过肝脏间接排入门静脉系统。


图. 1.15  (a,b)肝外胆管的动脉血供,显示出结肠壁动脉丛。 HA肝动脉[来源:Skandalakis,J。E.和G. L. Colborn,Skandalakis'外科解剖学:现代外科学的胚胎学和解剖学基础。 2004年,希腊雅典:Paschalidis Medical Publications,Ltd。; 麦格劳希尔]

胆囊的淋巴引流主要是肝十二指肠韧带淋巴结(图1.16)。 这可以通过位于肝细胞三角区的胆囊淋巴结,通过沿着CBD下降的淋巴管,或通过胆囊的肝脏方面的淋巴管,首先排入肝内淋巴管。 随后淋巴可以流入多个胰周节点,最终到达腹腔,肠系膜上和淋巴结前淋巴结。

1.2.2.5 神经支配

肝外胆管系统和胆囊由肝丛的分支支配。 肝丛是由腹腔和肠系膜上神经丛的交感神经纤维组成的综合网络,以及主要来自迷走神经前支的副交感神经纤维。 后者为胆管和胆囊提供运动刺激,并抑制Oddi括约肌。 交感神经传入纤维是疼痛感的主要来源,通过较大和较小的内脏神经。


图. 1.16  淋巴引流胆囊和胆道

参考:Surgical Diseases of the Pancreas and Biliary Tree

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