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[专业资源] 腹部外科解剖学-13-结肠-解剖

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发表于 2018-11-24 16:25:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
大肠从回盲瓣延伸到肛门,平均长度为1.5米。 大肠在地形上分为盲肠,上升,横向,下行和乙状结肠,以及直肠。

盲肠

盲肠是大肠的第一部分,长约6-7厘米(Negoi等,2010)。 虽然通常位于右髂窝,但其位置差异很大,从肝下到骨盆腔。

解剖学关系

前部:前腹壁。
后部:髂腰肌,股神经和股外侧皮神经。
横向:髂肌和腹股沟区的外侧半部。
中间:最后一个回肠环,蠕虫状阑尾,外髂血管,右输尿管和右侧生殖器血管。

升结肠

升结肠是次要的腹膜后器官,平均长度为10-15厘米。

解剖学关系

前部:前腹壁。
后方:方形腰肌,肋下,髂腹下和髂腹股沟神经,右肾。
侧面:侧腹壁,界定右侧的旁沟。
中位:小肠,十二指肠,下腔静脉,右输尿管和右侧生殖器血管。

横结肠

横结肠在右侧和左侧腹部弯曲之间延伸,其平均长度为50cm,并且是腹膜内器官。

解剖学关系

前部:前腹壁。
后方:右肾,十二指肠,胰头和身体,左肾。
上部:右半肝的内脏表面,胃窦,脾的下极。
下部:小肠圈。

降结肠

降结肠,平均长度为10-25厘米,是通过Toldt II聚结筋膜连接到后腹壁的第二腹膜后器官。

解剖学关系

前部:腹壁。
后部:方形腰肌,肋下,髂腹下和髂腹股沟神经。
侧面:腹侧壁,界定左侧的旁沟。
中间:空肠环,第四十二指肠节段,肠系膜下静脉,主动脉,左输尿管和左生殖器血管。

乙状结肠

乙状结肠是腹膜内器官,从髂嵴延伸到第三骶椎。 它的平均长度为50厘米(Negoi等,2010)。

解剖学关系

前部:前腹壁和回肠环。

后部:髂腰肌,常见和外髂血管,股动脉和生殖股神经,左输尿管和左生殖器血管。
横向:髂肌,腹股沟区的外侧半部,髂外血管和闭孔神经。
居中:回肠袢。
下级:膀胱和子宫。

乙状结肠系膜

它的根有倒V形,有两个分支:

•初始上升,平行于左外髂动脉和髂总动脉。
•下行的一个,与髂总动脉和静脉相交,终止于第三个骶椎的水平。

在这两个分支之间,左输尿管位于。

结肠的血管供应

动脉

右侧结肠(盲肠,升结肠和右侧三分之二的横向)由肠系膜上动脉血管化,而左侧结肠(左侧三分之一的横向,下行和乙状结肠)由肠系膜下动脉(Negoi等 ,2010)。

肠系膜上动脉

肠系膜上动脉结肠支:

•回肠动脉,分为前后动脉和上行动脉。
•右侧结肠动脉,分为上升和下降分支。
•中间结肠动脉,直接出现在胰颈下方。 在横向结构体内部,它分成左右分支。

子宫内膜动脉

肠系膜下动脉从主动脉分支,在其分叉处3-4cm处,在第三十二指肠段下方,在第三腰椎的水平处。


图 171. 解剖肠系膜下动脉(1)和肠系膜下静脉(2)的尸体模型。 3 - 左侧结肠动脉,4 - 乙状结肠动脉,5 - 直肠上动脉,6 - 下腔静脉,7 - 左髂总动脉,8 - 左髂总静脉(图片由IN)。


图 172. 肠系膜下动脉的血管造影(1)显示左结肠动脉(2)及其上行(3)和下行(4)分支,乙状结肠动脉(5),直肠上动脉(6)及其右(7)和左(8)分支机构。 9 - 直结肠动脉。 (图片由布加勒斯特紧急医院血管造影部)。

它的分支是:

•左侧结肠动脉,从肠系膜下动脉起源1-2厘米处出现。它分为上升和下降分支。上行分支具有与肠系膜下静脉平行的轨迹。

•乙状结肠动脉,可变数为1 - 9。它们分为上升和下降分支。

•直肠上动脉。
回肠分支,右结肠,中结肠,左结肠和乙状结肠动脉的分支是吻合的,从而产生了Drummond血管弓。它位于结肠壁1-8厘米处。从Drummond血管弓出现直的结肠动脉,其穿透结肠壁。


图 173. 肠系膜下动脉的血管造影(1)显示左侧结肠动脉及其上升(2)和下行(3)分支,Drummond边缘弓(4)和直结肠动脉(5)(图片由布加勒斯特紧急医院, 血管造影科)。

静脉

静脉引流与相应的动脉同源,并排入肠系膜上部或下部。

肠系膜下静脉持续直肠上静脉的轨迹。它接受乙状结肠和左结肠静脉。经过与第四十二指肠段平行的径路后,它有胰后轨迹,流入脾脏、肠系膜上静脉或门静脉。


图 174. 肠系膜下动脉造影与晚期图像采集,显示肠系膜下静脉(1),左结肠静脉(2),乙状结肠静脉(3)和直肠上静脉(4)(图片由布加勒斯特急诊医院)。

淋巴管

从结肠排出淋巴结的区域淋巴结分为四组:

• 结肠上 - 在结肠浆膜下面。

•结肠旁 - 沿着Drummond的边缘动脉。

•中间体 - 沿着肠系膜上动脉的分支。

•中央 - 位于肠系膜动脉的起源处。
完整的结肠切除术(CME)与中央血管结扎术(CVL)代表了已经标准化的直肠癌切除术的结肠癌切除的延伸,具有相同的指导原则,即在胚胎平面之后的外科锐利切除应该改善肿瘤学结果( Negoi等,2015a)。


图 175. 右侧结肠癌(5)或左结肠肿瘤(6)的中央血管结扎完全结肠切除的示意图。根据日本癌症结肠癌学会(JSCCR)的研究,淋巴结分为Dl(pericolic) - 1; D2
(中级) - 2;可能观察到西方CME与CVL和东方D3淋巴结切除术之间的等效性[个人绘图IN,(Negoi等,2015a)]。

2007年,Hohenberger等人。来自德国埃尔兰根的一个新概念的技术细节,称为结肠癌的完全结肠切除和中央结扎(Hohenberger,Merkel和Weber,2007)。在用CVL治疗右侧肿瘤的CME期间,应在其来源于肠系膜上动脉,回肠结肠和如果存在的右侧结肠动脉(Negoi等,2015a)进行连接。

横结肠肿瘤需要在其起源处横切中结肠动脉。对于左侧肿瘤,肠系膜下动脉应从其主动脉的原点横切(West等,2012)。 Erlangen小组使用CME和CVL报告,当地5年复发率从6.5%降至3.6%,癌症相关,5年生存率从82.1%降至89.1%(Hohenberger等。 ,2009)。与标准手术相比,这种标本定向技术与更多组织的去除有关,从肿瘤到更高血管系带的距离更远(131对90 mm,p <0.0001),大肠长度更长(314对206 mm,p <0.0001),移除肠系膜的较宽区域(19657对比11829mm 2,p <0.0001)和更大的淋巴结产量(30对18,p <0.0001)(West等,2010a)。这些可能部分解释了CME和CVL报告的较高生存率(Negoi等,2015a)。

应该注意到D3淋巴结切除术(推荐作为东部国家II期和III期结肠癌的标准治疗)和Western CME(West等,2012; Watanabe等,2012)之间的相似性。日语命名法包括D1作为结肠周的(靠近肠壁),D2作为中间(沿着供血动脉)和D3作为主要(在供血动脉的起点)淋巴结。对于右侧肿瘤,D3淋巴结切除术需要切除其来源于肠系膜上动脉的供血动脉。在左侧癌症中,D3淋巴结切除术需要切断靠近其主动脉起源的IMA(Higuchi和Sugihara,2010)。

神经支配

结肠接受副交感神经和交感神经自主神经支配。

右结肠

交感神经支配来自肠系膜上神经丛。 该神经丛通过腹腔神经丛从内脏神经接收纤维。 副交感神经纤维起源于迷走神经干,通过肠系膜上神经丛。

左结肠

交感神经支配来自腰内脏神经进入主动脉前丛。 从这个神经丛,通过动脉周围的肠系膜下丛,纤维到达左侧结肠。 副交感神经纤维来自S2 - S4脊髓的盆腔内脏神经。 在这个水平,它们通过下腹下神经丛,然后到下腹神经,上腹下神经丛,然后通过动脉周围神经丛到达左侧结肠。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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