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[专业资源] 腹部外科解剖学-9-胰腺-胰腺癌

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发表于 2018-11-12 08:00:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
根据NCCN指南,R1切除术的存活益处可以与没有手术的确定化学放射学相当(NCCN On Practice Practice Guidelines in Oncology,2015)。另一方面,根据Konstantinidis等人的研究,与局部晚期不可切除的胰腺癌相比,切除边缘显微肿瘤外科手术可以提高生存率。在他们的研究中,只有当肿瘤距离切除边缘大于1 mm时,R0切除术与R1切除术相比具有生存获益(Konstantinidis等,2013)。目前的证据表明,只有横切边缘的残留肿瘤(内侧切除和胰腺横切)而不是操作边缘(后表面和前表面)与预后明显更差相关(Jamieson等,2010)。分析148个连续切除,在74%的病例中证实了RI状态(肿瘤的显微镜证据<或距离切除边缘= 1mm)。最常见的是内侧(46%)和后侧(44%)边缘。 R1操作的中间存活期为18.9个月,R1横断的中间存活期为11.1个月(p <0.001)。 R1操作和R0组的存活率没有差异(p = 0.52)(Jamieson等,2010)。

最近的证据证明,组织病理学研究的标准化伴随着R1切除率的增加,从53%增加到85%(Verbeke和Menon,2009)和14%到76%(Esposito等,2008)。 Maksymov等,强调了胰十二指肠切除标本的标准化评估的迫切需要(Maksymov,Hogan和Khalifa,2013)。如果他们应用美国病理学家学院的建议(仅评估胆管,胰颈和SMA边缘),将在25名患者中的9名中实现R1状态。将检查延伸至整个腹膜后边缘(包括SMV边缘和钩突处理边缘的后表面),将Rl切除率提高至25例中的14例。应用1-mm规则进一步将Rl的数量增加至25名患者中的20名(Maksymov,Hogan和Khalifa,2013)。

150例胰十二指肠切除术的切除边缘的法国多中心前瞻性评估发现,如果边缘定义为<1.0 mm,则61%的病例为R1切除(Delpero等,2014)。 PV-SMV是最常被侵犯的切除范围,占所有患者的35%,静脉切除是唯一与多变量分析中至少有一个0 mm阳性切除边缘风险相关的因素(p <0.001)(Delpero)等人,2014)。 R0和R1(0mm)组的2年无进展生存期(PFS)和中位PFS时间分别为42%和26.5%,19.5和10.5个月(p = 0.02)。 PV-SMV阳性和SMA边缘对PFS有显著影响,而阳性后缘没有影响(Delpero等,2014)。然而,约翰等人。发现Rl <1> 1 mm切除边缘似乎不影响结果,而淋巴结的存在,所涉淋巴结的数量以及所涉节点数与切除节点数的比例均为独立预后癌症特异性生存的标志物(John et al,2013)。

Jang等人,随机分配200例患者进行标准切除或扩大切除,后者包括解剖额外淋巴结和SMA和腹腔轴周围神经丛的右半部分(Jang等,2014)。扩展切除组的手术时间和估计的失血量较高。在扩展组中检索到的淋巴结的平均数量更高(33.7对17.3,p <0.001)并且R0率是可比较的。 R0切除术后的中位生存期在两组之间相似(18对19个月,p = 0.239)。作者的结论是扩大淋巴结切除术并解剖神经丛并不能提供显著的生存益处(Jang等,2014)。

动脉第一种方法胰腺十二指肠切除术

在标准的胰十二指肠切除术(sPD)中,横切胰颈,然后从上肠系膜(SMV) - 门静脉(PV)复合体解剖标本,结扎排出胰头的所有小静脉。最后一步涉及将胰头与肠系膜上动脉(SMA)分离。

虽然这可以通过多种方式完成,但“SMA动脉优先”方法的基本原则是在达到不返回点之前对动脉进行早期识别。 “SMA &#8203;&#8203; - 第一”方法允许早期胰腺切除术,尤其是在怀疑SMA受累时,尤其重要的是减少失血并导致更短的PV钳夹时间(Rose,2014)。


图 146. 图中显示了肠系膜上动脉的六种方法:S上路; A,前路; P,后入路; L,左后入路; R,右/内侧钩突方法; M,肠系膜方法[图片经John Wiley and Sons,来自P. Sanjay,K。Takaori,S。Govil,S.V。 Shrikhande,J.A。温莎。 胰十二指肠切除术的“动脉优先”方法。 英国外科杂志。 99(8),1027-1035,2012(Sanjay等,2012)]。


图 147. 后路,暴露于左肾静脉后肠系膜上动脉(SMA)的起源。 为清楚起见,SMA已经变得更加明显。 IPDA,下胰十二指肠动脉; LRV,左肾静脉; IVC,下腔静脉[图片经John Wiley and Sons,来自P. Sanjay,K。Takaori,S。Govil,S.V。 Shrikhande,J.A。温莎。 胰十二指肠切除术的“动脉优先”方法。 英国外科杂志。 99(8),1027-1035,2012(Sanjay等,2012)]。


图 148. 解剖尸体模型,使用后肠系膜上动脉(1)第一种方法。 2 - 胰头后表面,3 - 左肾静脉,4 - 下腔静脉(图像SH,IN)。


图 149. 解剖尸体模型,使用后肠系膜上动脉(1)第一种方法。 2 - 下胰十二指肠动脉,3 - 主动脉,4 - 下腔静脉,5 - 左肾静脉(图像个人礼貌SH,IN)。


图 150. 内侧钩突入路,展示钩突(UP),下胰十二指肠动脉(IPDA)和静脉(IPDV),肠系膜上动脉(SMA)和静脉(SMV)[图片John Wiley and Sons,来自P. Sanjay,K。Takaori,S。Govil,SV Shrikhande,J.A。温莎。 胰十二指肠切除术的“动脉优先”方法。 英国外科杂志。 99(8),1027-1035,2012(Sanjay等,2012)]。


图 151. 解剖尸体模型,通过上下入路显示肠系膜上动脉(2):1 - 肠系膜上静脉(图片由SH,IN)。


图 152. 解剖尸体模型,使用肠系膜上肠系膜动脉第一种方法:1 - 肠系膜上动脉,2 - 肠系膜上静脉,3 - 横结肠系膜收缩头,4 - 十二指肠空肠角,5 - 肠系膜(图像SH,IN)。


图 153. 解剖尸体模型,使用肠系膜上肠系膜动脉第一种方法:1 - 肠系膜上动脉,2 - 第一空肠动脉,3 - 第一空肠静脉,JA2和JA3 - 第二和第三空肠动脉(图片个人礼貌SH,IN)。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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