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[专业资源] 腹部外科解剖学-9-胰腺-解剖

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发表于 2018-11-7 14:15:19 | 显示全部楼层 |阅读模式
胰腺是一种消化腺,具有混合外分泌(由腺体腺泡产生的胰液)和内分泌(由朗格汉斯胰岛分泌的激素)功能。它的重量约为70-90克,长度约为15-18厘米(Negoi等,2010)。胰腺,头部,身体和尾巴的经典解剖学描述。外科解剖学还描述了颈部和钩突过程。

头部具有圆形形状,具有前表面和后表面,并且圆周与十二指肠密切相关。在下方和左侧,钩突继续进行胰头。胰头颈部的长度约为2至3厘米,位于头部和身体之间的边界处。它被定义为位于门静脉和肠系膜上静脉之前的胰腺节段。身体呈棱柱状,尾部延续,位于脾门。

形态

除了它的尾,胰腺是次要的腹膜后器官,后面是Treitz聚结筋膜。在前腹壁上,胰腺被投射到脐周和左上象限。后投影位于第一至第三腰椎的水平。

解剖学关系

胰头

胰头由横向结肠根在其前表面上横穿。在横结肠系膜上方,它与胃的幽门区域具有解剖学关系。在横结肠系膜下方,胰头与小肠环和中间结肠动脉具有解剖学关系。在胰头的前表面位于前胰十二指肠血管弓。

在后部,胰腺和Treitz筋膜之间可以发现门静脉,胆总管和后胰十二指肠血管拱廊。 在Treitz筋膜后面,胰头与右肾,肾蒂(最右前部为右肾静脉),下腔静脉和右生殖器血管有解剖关系。


图 123. 胰十二指肠切除术中的主动脉腔内淋巴结切除术的术中观察:1 - 胰腺残端,2 - 肠系膜上静脉,3 - 肝总动脉,4 - 胃十二指肠动脉残端,5 - 肝动脉,6 - 主动脉,7 - 下腔静脉(图片由MB)。


图 124. 计算机断层扫描,冠状切面,显示胰头(1),肠系膜上静脉(2)和动脉(3),门静脉(4)和胰体(5)(图片由急诊医院放射科和意象科提供)。


图 125. 胰十二指肠切除术中切除部位的术中观察:1 - 肠系膜上静脉,2 - 门静脉,3 - 左胃静脉引流至脾静脉(4)。 5 - 胃十二指肠动脉残端,6 - 右生殖器动脉(图片由MB)。

无法完成的过程

钩突过程的长度变化很大,但通常具有以下解剖关系:

上部:左肾静脉。
下部:十二指肠第三段。
前部:肠系膜上部血管。



体的前表面通过网膜囊与胃的后表面具有解剖学关系。其下表面位于横结肠系膜下方,与Treitz十二指肠空肠角和小肠环具有解剖关系。
在后面,胰腺和Treitz筋膜位于脾脏血管之间。脾动脉在胰体上缘附近有蜿蜒的轨迹。脾静脉具有线性过程,与胰体后表面紧密接触。在Treitz筋膜后面,胰体与主动脉,肠系膜上动脉,左肾静脉,左肾上腺和左肾的起源有关系。



胰尾是其唯一的腹膜内区段,位于脾肾腹膜韧带中,与脾门密切接触。 在该区域中,脾血管位于胰尾之前。


图126.内窥镜逆行胰胆管造影术显示扩张的胰管(1)伴有结石(2)。 还可以观察到,胆囊管(3)以平行方式连接到肝总管(4)(图片由布加勒斯特急救医院消化内科提供)。


表 13

根据通常的手术切除分析胰腺实质[改编后(Kooby等,2011)]


图 127. 血管造影显示肠系膜上动脉(9)伴有明显的肝和脾血管逆行,表明腹腔干狭窄。这种动脉构象在胰十二指肠切除术,胃十二指肠动脉横切过程中尤其危险
 
引起明显的肝脏缺血。为了防止不良预后,必须对胃十二指肠动脉进行试验夹闭,以预防不良预后:1 - 脾动脉,2 - 肝总动脉,3 - 左肝动脉,4 - 右肝动脉,5 - 胃十二指肠动脉,6 - 上胰十二指肠上动脉,7 - 上胰十二指肠前动脉,8 - 右胃网膜动脉,9 - 肠系膜上动脉,10 - 下胰十二指肠动脉,11 - 第一空肠动脉,12 - 回肠结肠动脉(图片由布加勒斯特急诊医院血管造影科提供)。

胰头

胰头具有共同的血管供应,其具有十二指肠的第二和第三节段,由前胰十二指肠血管和后十二指肠血管弓代表。
前胰十二指肠血管拱廊由上胰十二指肠前动脉(胃十二指肠动脉的末端分支)形成,其与下胰十二指肠动脉的前支(肠系膜上动脉的分支)吻合。后胰十二指肠动脉由上胰十二指肠上动脉(胃十二指肠动脉的侧支)形成,其与下胰十二指肠动脉的后支吻合。上胰十二指肠上动脉的起源位于第一十二指肠段后面,并且在胆总管前方具有初始轨迹,然后环绕它,向后通过。从这两个拱廊将出现十二指肠和胰头的末端动脉。

体和尾

胰体和尾部具有单独的血管供应,来自脾动脉通过三个来源:胰腺背侧,胰腺大动脉和胰尾动脉。背侧胰动脉分支靠近其起源的脾动脉。在胰体后面的短轨道之后,它分成三个分支,两个向右,一个向左。右侧分支将与前后胰十二指肠弓吻合。左分支被称为胰腺下动脉,在胰体下缘具有左侧的轨迹。

大胰动脉从右三分之一与左三分之二交界处的脾动脉出现。在胰体后面,它将分成三个分支,终止于胰腺下动脉。胰尾动脉出现在脾门中,通常来自脾动脉的末端分支。它也终止于胰腺下动脉。

外科手术的外科解剖学

胰十二指肠动脉

下胰十二指肠动脉(IPDA)与第一个空肠动脉(FJA)形成共同的躯干或直接来自SMA,通常来自其左背侧(Cho,Yamamoto和Kainuma,2014)。 IPDA通常位于距SMA起源38±8.8 mm处(Kawai等,2008; Cho,Yamamoto和Kainuma,2014)。分析160名患者的图像数据,Inoue等。结果显示,134名患者患有单一IPDA,25名患者有两种IPDAs(称为前后IPDAs),而IPDA缺乏1例(Inoue等,2015)。


图 128. 腹腔动脉血管造影显示肝总动脉(1),左胃动脉(2),脾动脉(3),胃十二指肠动脉(4),胰背动脉(5),其左分支称为胰下动脉(6) )和胰大动脉(7)(图片由布加勒斯特急诊医院血管造影部提供)。


图 129. 腹腔动脉血管造影显示脾动脉(1),肝总动脉(2),左肝动脉(3),右肝动脉(4),右前动脉(5),右后动脉(6),左胃动脉(7),胰背动脉(8),胰大动脉(9),下(10)和上(11)叶脾支和下段支(12)(图片来自布加勒斯特急救医院血管造影科)。

IPDA从71.6%的病例中出现第一个空肠动脉的共同主干,24.6%独立于SMA,3.8%的病例取代右肝动脉。其起源位于SMA的背侧,65.6%的患者,右侧为20.8%,左侧为13.7%。第一个空肠静脉在67.5-83.3%的病例中位于SMA后面,两个或多个分支在21.9%的病例中有前路和后路,在10.6-16.7%的患者中有前路[Nakamura et al。,2013 ; Inoue等,2015)。

肝右动脉置换术

在胰十二指肠切除术期间,必须早期识别解剖变异,例如源自SMA的替代或副肝动脉(Pallisera,Morales和Ramia,2014)。


图 130. 肠系膜上动脉的血管造影显示替换的右肝动脉(1和4),其起源于此水平,左肝动脉(2)起源于肝总动脉(3)。 5 - 胃十二指肠动脉,6 - 胰十二指肠后弓,7 - 胰十二指肠前弓(图片由布加勒斯特急诊医院,血管造影部提供)。

肝血管系统最常见的异常包括替换右肝动脉(RHA)(11-21%),替代LHA(3.8-10%),辅助RHA或LHA(0.8-8%)和腹腔动脉狭窄(2- 7.6%)(Shukla等,2010)。分析他们的254例胰十二指肠切除术,Yang等。研究发现,在多达20%的病例中,肝动脉系统出现明显的解剖变异,包括来自SMA的肝总动脉(2.34%)和来自SMA的替代RHA(9.82%)(Yang等, 2007)。
 
静脉

胰腺静脉与相应的动脉相似,并排入脾脏,肠系膜上静脉或门静脉。 Miyazawa等人研究了Henle胃结肠干的解剖结构。在120名患者中(Miyazawa等,2015)。


图 131. 胰十二指肠前上静脉(ASPDV)和GCT的支流类型:(a)0型被定义为没有右上斜静脉(SRCV),右结肠静脉(RCV)或中结肠静脉(MCV)的类型排入胃结肠干(GCT)。在0型病例中,GCT形成为胰十二指肠上前静脉(ASPDV)和右胃网膜静脉(RGEV)的汇合。 (b)I型被定义为由RGEV,ASPDV和SRCV组成的三脚汇合处的静脉干。在I型病例中,一个结肠引流静脉加入了GCT。 (c)II型被定义为静脉干,其中RCV或MCV另外加入I型GCT。在II型病例中,两条结肠引流静脉加入了GCT。 (d)III型被定义为静脉干,其中SRCV,RCV和MCV排入GCT。在III型病例中,三条绞痛引流静脉加入了GCT [图片由John Wiley和Sons从Motoki Miyazawa,Manabu Kawai,Seiko Hirono,Ken-ichi Okada,Atsushi Shimizu,Yuji Kitahata,Hiroki Yamaue转载。合并引流静脉对Henle胃结肠干的术前评估:
 
了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖结构。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences,22(5),386-391,2015(Miyazawa et al。,2015)]。

他们通过三维CT确定83.3%的胃结肠干:0型7%,I型71%,II型20%和III型2%患者(Miyazawa等, 2015年)。


图 132. 通过3D多排螺旋计算机断层扫描(MDCT)检测的胃结肠干(GCT)各种变异的代表性病例。 Type-0,Type-I,Type-II和Type-III的频率分别为7%(n = 7),71%(n = 71),20%(n = 20)和2%(n = 2) , 分别。 (a)0型:GCT仅由胰十二指肠前上静脉(ASPDV)和右胃网膜静脉(RGEV)的汇合形成。 (b)I型:GCT由三脚汇合形成,由RGEV,ASPDV和右上结肠静脉(SRCV)组成。中结肠静脉(MVC)头部向GCT排出。 (c)II型:两条结肠引流静脉,由SRCV和右侧结肠静脉(RCV)或MCV引流至GCT。 (d)III型:由SRCV,RCV和MCV组成的三个结肠引流静脉排入GCT [图片来自Motoki Miyazawa的John Wiley和Sons,Manabu Kawai,Seiko Hirono,Ken-ichi Okada,Atsushi Shimizu,Yuji Kitahata,Hiroki Yamaue。合并引流静脉对Henle胃窦干的术前评估:了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences,22(5),386-391,2015(Miyazawa et al。,2015)]。


图 133. 胰十二指肠切除术中胃结肠干(GCT)的方法。 (a)此案是第一类。中结肠静脉(MVC)(箭头)直接排入肠系膜上静脉(SMV)。箭头显示右上结肠静脉(SRCV)。首先,排入GCT的SRCV(箭头)被分开。箭头显示MCV。 (b)箭头显示胰十二指肠前上静脉(ASPDV)。接下来,ASPDV被分割了。 (c)然后,安全地解剖GCT下侧周围的脂肪组织。最后,在分离SRCV后鉴定GCT的颈部(虚线箭头)。 (d)在解剖GCT后,开发了用于在SMV的前表面和胰腺之间进行前进的手术区域(虚线箭头)。 MCV(箭头)被保留了下来。 [图片转载自John Motyi Miyazawa,Manabu Kawai,Seiko Hirono,Ken-ichi Okada,Atsushi Shimizu,Yuji Kitahata,Hiroki Yamaue的John Wiley and Sons。合并引流静脉对Henle胃窦干的术前评估:了解胰十二指肠切除术中的外科血管解剖。 Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sc​​iences,22(5),386-391,2015(Miyazawa et al。,2015)]。

淋巴管
 
胰腺淋巴引流的起源是在丰富的小叶周围网络中。这些小小叶通道合并形成几个淋巴通道,排入区域淋巴结,并从这里进一步进入导管(Shoup和Smith,2011)。根据胰腺的胚胎起源,从腹侧和背侧胰腺芽,淋巴管可分为右侧和左侧流动:

•右侧流动,排出腹侧胰芽的衍生物:头部的尾部和钩突过程。
•左侧流动,排出背部胰腺芽的衍生物:头部,颈部,身体和尾部的上段。


图 134. 日本胰腺协会淋巴结组; 显示了一级,二级和三级淋巴结组。 虚线表示后方定位的淋巴结站[图片由N.Alexakis,C。Halloran,M。Raraty,P。Ghaneh,R。Sutton,J.P。Neoptolemos的John Wiley和Sons。 英国外科杂志。 91(11),1410-1427,2004。 (Alexakis等,2004)]。

括号中的值表示百分比


图 135. 淋巴结受累于胰腺头部癌的患者。胰头癌和胰头部癌淋巴结癌患者胃周淋巴结的命名:1。右心淋巴结; 2.左心淋巴结; 3.小弯淋巴结; 4.大弯淋巴结; 5. 幽门上淋巴结; 6. 幽门下淋巴结; 7.左胃动脉周围的淋巴结; 8.肝总动脉周围的淋巴结; 9.腹腔干周围的淋巴结; 10.脾门淋巴结; 11.脾动脉的淋巴结; 12.肝十二指肠韧带的淋巴结; 13.胰十二指肠后淋巴结; 14.肠系膜上动脉周围的淋巴结; 15.中结肠动脉的淋巴结; 16.主动脉旁淋巴结; 17.胰十二指肠前淋巴结; 18.胰体下淋巴结[表格经John Wiley and Sons,来自A. Nakao,A。Harada,T。Nonami,T。Kaneko,H。Murakami,S。Inoue,Y。Takeuchi,H。Takagi。胰腺头部癌的淋巴结转移。 British Journal of Surgery,82,399-402,1995。(Nakao et al。,1995)]。

神经支配

胰腺具有来自腹腔神经丛的副交感神经和交感神经支配。副交感神经纤维起源于后迷走神经干。交感神经纤维来自更大,更小的和最少的内脏神经。为了降低不可切除的胰腺肿瘤疼痛强度,可以通过腹腔神经丛或内脏神经神经松解来中断敏感纤维。


图 136. 解剖尸体模型揭示奇静脉(1),后肋间静脉(2),主动脉(3),胸交感神经链(4)和更大的内脏神经(5)(图片SH,IN)。

根据日本胰腺癌研究通则,胰头神经丛是(Japan Pancreas Society,2003):
•胰头神经丛I(PL ph I)由连接右侧腹腔神经节(PL ce - 腹腔神经丛)与胰头的神经束代表。
•胰头丛神经II(PL ph II)由连接SMA右半周(PL sma - 肠系膜上动脉丛)与胰头的神经束代表。


图 137. 胰头的神经[图片由John Wiley and Sons,来自T. Nagakawa,K。Mori,T。Nakano,M。Kadoya,H。Kobayashi,T。Akiyama,M。Kayahara,T.Ohta,K .Ueno,Y。Higashino,I。Konishi,I。Miyazaki。胰腺癌和胆道癌的周围神经侵犯。英国外科杂志。 80,619-621,1993(Nagakawa等,1993)]。

从神经腹腔神经丛出现到左侧,脾丛(PL sp)围绕脾动脉,右侧出现肝总动脉丛(PL cha)。 PL cha由肝十二指肠韧带(PL hdl)内的神经丛继续(Kondo,2010)。

中胚叶

中胰腺由位于SMA和腹腔动脉右侧的胰后腹膜后组织表示,通过该组织,胰十二指肠下动脉和静脉、淋巴管和神经丛(Adham和Singhirunnus.,2012)。Adham和Singhirunnusorn的特征是倒三角“中胰三角”,其底部位于SMV和PV的后表面,顶部位于主动脉前表面,位于腹腔干(CT)和SMA的起源之间,两侧均受右半球限制。CT和SMA丛的弥散环(AdHAM和SuniHunnulurn,2012)。


图 138. 苏木精和伊红染色使用200 x胰腺导管腺癌的目标(1)伴有神经周围浸润(2)。 3 - 外分泌胰腺组织的正常面(图片VE)。

虽然中胰腺没有被纤维鞘或筋膜所包围,但它应该被接受为胰腺头部的“肠系膜”(Agrawal等人,2010)。这个解剖学实体的重要性来自于它是Rl切除最频繁的部位(Gaedcke等人,2010)。中胰腺全切除术的目标应该与扩大淋巴结切除术区分开来(Peparini和Chirletti,2013)。SMA和CT的右侧骨骼化以及它们之间在主动脉前表面的骨骼化,被认为是全中胰腺切除术的基本步骤,将移除所有的神经淋巴血管和软组织,实现主动脉间部分淋巴结切除术。主动脉瓣和主动脉前区(Peparini和Chirletti,2012)。SMA的最佳解剖和骨骼化可以通过谐波手术刀或结扎器来实现,因为知道用吻合器或钳夹和切割技术对SMA附近的软组织进行分割可以保留高达43%的中胰腺原位,从而增加了发生Rl的风险。切除术(伊万斯和Stuffes,2003;BAKE等,2009)。对6例侵袭SMV的胰头癌患者的分析表明,覆盖SMA的神经丛受累4例,主要位于SMA后面,最远到达SMA左侧者3例(Noto等人,2005)。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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