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[专业资源] 腹部外科解剖学-7-肝外胆管-解剖

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发表于 2018-11-1 13:15:49 | 显示全部楼层 |阅读模式
出于教学目的,胆管被分成肝内和肝外胆汁系统。 肝外胆管包括胆总管和辅助系统(胆囊和胆囊管)。 成功的胆道手术基于(a)切除所有病理组织;

(b)维持横切胆管的足够血液供应;

(c)胆管系统的最大和有效引流(Poston和Blumgart,2003)。

肝内胆管

肝内胆管系统起源于肝小叶水平。 最初,小叶内肝管不存在壁,而是由肝细胞表面界定。


图 99. 磁共振胰胆管造影显示胆总管(1)。 2 - 来自S3的分段胆管,来自S2的分段胆管(3)。 4 - 前段胆管(来自S5和S8),5 - 后段胆管(来自S6和S8)(图片由布加勒斯特急救医院放射学科)。

在肝小叶的外围,它们获得了壁,被称为Hering通道。 它们将汇合为小叶间,节段和截面,直至肝门的右肝管和左肝管。 在合并并产生右肝管之前,右前段导管具有垂直下降轨迹,而右后段导管具有水平过程。


图 100. 内镜逆行胆胰管造影显示胆总管(1),右后管(3)连接左肝管(2)和右前段导管(4)(图片由GC,Gastroenterology Department,Bucharest Emergency Hospital)。

常见的肝管

右肝管和左肝管在肝门的右下端连接在一起,位于门静脉分叉的上方和前方,从而形成肝总管。 肝总管的平均直径为4毫米,可变长度在1到7厘米之间。 通常,肝总管位于左肝动脉的侧面和门静脉的前面。 最常见的是,与肝总管有关,右肝动脉有后路轨迹。


表 11

经典分布的胆管变异(Healey,J.E.,Schroy,1953; Couinaud,1957)

CBD - 胆总管,LHD - 左肝管,RHA - 右肝管。


图 101. 肝内胆管和胆道汇合解剖[图片经John Wiley和Sons,来自胆道外科解剖学,Denis Castaign,HPB,10(2),72-76,2009(Castaing,2008)]。


图 102. 磁共振胰胆管造影术,显示右后段导管(1)低插入肝总管(2)。 3 - 左肝管,4 - 右前段导管,5 - 胆囊管(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。


图 103. 内镜逆行胰胆管造影显示右后段导管(1)低插入肝总管(2)。 3 - 右前段导管,4 - 左肝管(图片来自布加勒斯特急救医院消化内科收集)。

胆囊

胆囊的长度约为7-10厘米,容量约为30-50毫升(Negoi等,2010)。它位于肝脏的内脏表面,位于胆囊窝中,位于4和5段之间。胆囊通过Glisson荚膜与肝实质分离,称为胆囊板。来自其下表面的腹膜继续来自肝脏内脏表面的腹膜。胆囊可以在地形上划分为底,体和颈部。底位于肝脏下缘1-2厘米处,与前腹壁紧密接触。在临床检查期间,胆囊底可以在胆囊点触及。它位于右肋缘与右腹直肌的外侧边缘的交叉处。胆囊的身体上表面与肝脏的胆囊窝接触。其下表面由腹膜覆盖,与下行十二指肠和横结肠有解剖关系。在胆囊板的水平,可以发现Sappey的附属门静脉,胆囊静脉很少存在。

胆囊颈位于内侧,与肝门和肝十二指肠韧带的右边缘形成紧密的解剖关系。胆囊动脉位于肝脏和膀胱颈之间的结缔组织中。颈部的粘膜呈现横向折叠,形成螺旋形凹槽。该螺旋槽与胆囊管(Heister's valve)的螺旋瓣一起继续。胆囊颈部呈现较低的扩张,称为Hartmann小囊。由肝总管(内侧),胆囊管(下部)和肝脏下部(上部)界定的肝细胞三角形是重要的解剖学空间,特别是在腹腔镜胆囊切除术期间。在这个区域通常会发现胆囊动脉和Mascagni淋巴结。肝三角有几个名词,例如Calot三角,它们令人困惑,应该被抛弃(Strasberg,2010)。Steven Strasberg描述了腹腔镜胆囊切除术中的“安全性的批判性观点”,其中假设肝三角的清除,胆囊管的分离,以及胆囊漏斗从胆囊板降低的解剖(Vettoretto等; Strasberg,Hertl和Soper,1995)。如果手术医生可以通过切开的肝三角观察右半侧的下表面,则获得“安全性的批判性观点”。在大约10%的病例中,可能会发现胆囊深至胆囊管大,其损伤可能引起明显的胆漏。


图 104. (a)安全照片的“充分”批评视图的例子。 (b)安全照片的“不充分”批评视图示例[图片由John Wiley和Sons,来自Tracey Lam,Val Usatoff,Steven T.F.chen。我们是否得到批判性观点?腹腔镜胆囊切除术中摄影记录的前瞻性研究。 HPB,16(9),859-863,2014(Lam,Usatoff和Chan,2014)]。

胆囊管

胆囊管将胆囊与肝总管连接起来。它长约3-4厘米,宽约2-3毫米,它与肝总管相连,形成胆总管。虽然已经描述了两个胆囊导管的存在,但这些异常极为罕见。当外科医生在肝三角剖分术中面对“两个囊状导管”时,这些通常是横切的胆总管和肝总管。

胆囊管的粘膜呈现横向褶皱,从而形成Heister螺旋瓣膜。这些螺旋形折叠防止了引入

在胆总管的外科评估期间的探索工具。

囊性和肝总管之间有三种类型的联合:
角型(60-70%):胆囊管以锐角连接肝总管。
平行型(20%):胆囊管与肝总管有较长的平行轨迹,向远端连接。
螺旋状(10%):胆囊管通过肝总管的前部或后部,在其左侧连接。


图 105. 内窥镜逆行胰胆管造影显示Heister螺旋瓣(1)在胆囊管水平产生的充盈缺损(图片来自GC收集,消化系,布加勒斯特急救医院)。


图 106. 磁共振成像显示壶腹恶性肿瘤(图片由布加勒斯特紧急医院)。


图 107. 磁共振胰胆管造影术(MRCP)显示壶腹恶性肿瘤(图片由布加勒斯特紧急医院)。

常见的胆管

胆总管的长度为5-15厘米,平均直径为6毫米。在手术期间,对于长期禁食的患者,肝总管可以窄至3mm,这使得其在医源性损伤的情况下极难重建。直径大于8毫米表明胆总管扩张。在形态上,它可分为四个部分:十二指肠上,十二指肠后,后胰和壁内。十二指肠段位于肝十二指肠韧带,门静脉前方和肝动脉右侧。十二指肠节段位于十二指肠第一部分的后面。在这里,它有解剖学与门静脉(后部)和胃十二指肠动脉(左侧)的关系。上部后胰十二指肠动脉从前穿过该段。胰腺后段位于胰头后部,位于其实质的沟槽或通道中。在它的左边,它与门静脉有关系。

在Treitz筋膜后面,胰十二指肠胆管与左肾静脉和下腔静脉有解剖关系。可以发现上胰后十二指肠上动脉与该胆总管段紧密相关。它有一个后路轨迹。胆总管的最后一段是壁内部,约1.5cm长,位于下行十二指肠的内侧壁。其轨迹导致十二指肠粘膜的折叠。在这个水平,胆管连接Wirsung主胰管。将胆总管连接到主胰管有三种解剖学变体:

他们联合在一起形成了Vater肝胰壶腹。他们在十二指肠之前加入,而不会产生壶腹。它们具有平行的轨迹,分别打开十二指肠。最常见的是它们形成Vater肝胰壶腹。它在下行十二指肠的后壁和内侧壁上打开,位于上三分之二和下三分之一之间。


图 108. 磁共振胰胆管造影,显示胆总管(1)连接主胰管(2),形成Vater壶腹(3)。 4 - 下行十二指肠(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。

Oddi首次描述了肝胰壶腹肌的括约肌。 他描述了一种来自十二指肠肌壁的单一括约肌。 随后,Boyden描述了胆管括约肌和壶腹括约肌,来自局部间充质。 Baraya将括约肌分为三个区域。 中段和下段之间的连接处是最窄的区域。


图 109. 磁共振胰胆管造影显示胰管(1)。 2 - 十二指肠,3 - 胆总管,4 - 左肝管,5 - 右肝管,6 - 右前段胆管,7 - 右后段胆管(图片由布加勒斯特急救医院放射科和意象科)。

血管供应

动脉

肝外胆管的动脉血管化由邻近的动脉表示。


图 110. 胆管的血液供应。要素1:供应动脉。显示的动脉都可以分支到边缘动脉,或者在某些情况下,直接供给结肠壁丛。 SMA,肠系膜上动脉; PSPDA,后上胰十二指肠动脉(最重要和恒定的动脉); CHA,肝总动脉; PHA,肝动脉; RGA,右胃动脉; GDA,胃十二指肠动脉; RHA,右肝动脉; LHA,左肝动脉; CA,胆囊动脉; LLHA,左侧肝动脉; A2,A3,A4,动脉到2,3和4段。更换的动脉也可以供应胆管[图片经John Wiley和Sons,来自Steven M. Strasberg,W。斯科特赫尔顿。腹腔镜和开腹胆囊切除术中血管胆管损伤的分析性综述。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 2011年第13(1),1-14页(Strasberg和Helton,2011年)]。

胆囊动脉通常从右肝动脉分支出来,并且可以在肝三角中发现。一个有用的解剖标志

在腹腔镜胆囊切除术中确定胆囊动脉是Mascagni淋巴结,位于前方。胆囊颈内侧,胆囊动脉分支成前分支和后分支。在15%的病例中,胆囊动脉起源有变化,例如,右肝动脉穿过肝总管的前表面,取代的右肝动脉从肠系膜上动脉,肝动脉或肝动脉出来。胃十二指肠动脉。


图 111. 腹腔镜胆囊切除术后7个月,一名46岁女性患者的血友病:A - 来自Vater壶腹的血液外化的上内镜图像。 B - 右肝动脉血管造影(1)显示假性动脉瘤(2)和胆囊切除术后的金属夹,C - 血管造影方面选择性栓塞金属线圈后(4)(图片由MB,AC)。

肝三角中右肝动脉的非常危险的解剖构象是其在该区域中的循环,其中胆囊动脉从环的尖端出现。 当剪切和横断时,这种解剖构象易于使右肝与胆囊动脉混淆。


图 112. 术中观察胆囊动脉(1)起源于胃十二指肠动脉。 2 - 胆囊颈部(图片由LM和SP)。


图 113. 术中观察胆囊动脉(1),其起源于右肝动脉(2),其穿过肝总管的后表面(3),然后循环进入肝三角。 4 - 横切胆囊管,5 - 用于Pringle法的止血带,6 - 胆囊板,7 - 脐沟(图片来自个人收集的IN)。

胆总管通过来自右肝,上胰十二指肠和胃十二指肠动脉的小动脉接受其血管供应。可以描述肝外胆管系统的三个血管化区域(Poston和Blumgart,2003; Hann,2012):

肺门区:从右肝动脉和左肝动脉接受血液供应。与十二指肠区域形成丰富的网络。
十二指肠上区:从上胰十二指肠上动脉,右肝动脉,胆囊动脉和胃十二指肠动脉接受八条小动脉,直径0.3 mm。这些小动脉通常在胆总管的左侧(9点钟)和右侧(3点钟)侧面产生两个拱廊。来自该区的60%的动脉向上运动
 
下部血管,38%从右肝动脉向下延伸,2%是非轴向的,从肝动脉出现,与胆总管平行。

胰腺后区:从上胰十二指肠后动脉接受血液供应。


图 114. 胆管的血液供应。 要素2:边缘动脉。 边缘动脉设置在共同胆管/共同肝管上的3,9和很少12点(未示出)处。

肝门边缘动脉穿过左右肝管汇合的顶部[图片由John Wiley和Sons,来自Steven M. Strasberg,W。Scott Helton。 腹腔镜和开腹胆囊切除术中血管胆管损伤的分析性综述。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 2011年第13(1),1-14页(Strasberg和Helton,2011年)]。


图 115. 胆管的血液供应。要素3:胆总管丛。 胆总管丛由边缘动脉供应,有时直接由供应动脉供应。左右肝管汇合处周围的网络部分被称为“肝门神经丛”。然而,它与围绕共同管道的丛连续,可能最好被认为是胆总管丛的肝门组成[图片由Steven M. Strasberg,W。Scott Helton的John Wiley和Sons。腹腔镜和开腹胆囊切除术中血管胆管损伤的分析性综述。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 2011年第13(1),1-14页(Strasberg和Helton,2011年)]。

在肝 - 空肠造口术期间,胆管的横切应该在胆管的插入之上,在右肝管和左肝汇的汇合处下方1-2cm处,以获得上切边缘的充分血液供应。

静脉
 
很少有单一的胆囊静脉。通常,胆囊的上表面通过多个小的附属门静脉直接排入肝脏,而下表面通过两个较小的静脉中的一个排出。

淋巴管

胆囊和肝外胆管排入肝十二指肠韧带的淋巴结。

神经支配

肝外胆管通过肝丛接受交感神经和副交感神经纤维。 副交感神经纤维起源于迷走神经前主干的肝分支和后迷走神经干的腹腔分支。 交感神经纤维起源于腹腔神经丛。 腹腔神经丛交感神经纤维穿过三个内脏神经。 胆囊和肝脏也通过膈神经的腹腔神经纤维接收,这解释了右肩的疼痛辐射。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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