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[专业资源] 腹部外科解剖学-6-肝脏-解剖

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发表于 2018-10-29 08:48:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
肝脏是体内最大的实质器官,约占平均体重的2%-5%,横径为20-23厘米,右肾水平的前后径为10-12.5厘米(Negoi等,2010)。成功的肝脏手术是基于(a)切除所有病理组织; (b)保存最大量的健康,血管良好的肝实质; (c)减少术中失血量(Poston和Blumgart,2003年)。

腔腹壁的肝脏检查

上边界:通过右锁骨中线第五肋骨的水平线和左锁骨中线的第五肋间隙。
侧面边界:腋中线,从第五肋到位于肋缘下方2厘米处的点。
下边界:通过右肋缘(第X肋)和左第VII肋骨软骨的斜线。

外部配置
 
肝脏具有膈肌和内脏表面,以及下边界。膈面光滑且凸起,该表面的大部分被内脏腹膜覆盖。在膈肌表面的后部,在冠状韧带的层之间,可以观察到腹膜外区域,称为裸露区域。在这个区域,肝脏直接接触隔膜,没有插入腹膜。肝脏的后关系包括:下腔静脉,横膈膜,胸膜凹陷和右肺底部。与膈肌的上关系,通过右肺,心脏和心包。内脏表面呈现三个裂隙,两个矢状面和一个横向裂缝。右矢状沟包括胆囊窝前部和后腔静脉沟槽。左矢状沟由圆韧带向前确定,在Arantii静脉韧带向后确定。横沟由肝门或肝门确定。左叶与腹部食管具有后关系,并且具有胃小弯。右叶与右肾和右肾上腺有直接关系,没有腹膜间插入。右肾上腺静脉直接排入下腔静脉,右半球动员时的撕脱导致大量出血。右半肝与结肠的直角和第一十二指肠节具有较差的解剖关系。

肝腹膜

肝脏在其大部分表面被腹膜覆盖,其在腹壁和邻近结构上的反折决定了肝脏的韧带。


图 67. 解剖尸体模型,揭示镰刀状(1)和圆(2)韧带:S2,S3,S4 - 肝脏部分(图片由SH,IN)。

较小的网膜,其两个部分,肝十二指肠和肝胃韧带,连接肝门和Arantius裂隙的静脉与十二指肠和胃小弯连接。肝十二指肠韧带包含门静脉,肝动脉和胆总管。在肝切除期间,在该水平,可以通过Pringle操作完成对肝血管流入的完全控制。这项策略由澳大利亚外科医生James Hogarth Pringle在苏格兰格拉斯哥开发,同时治疗肝脏创伤(Abdel-Misih和Bloomston,2010)。 Pringle操作可以通过使用血管夹实现,或者通过止血带减少创伤。

镰状韧带是三角形结构,将肝脏的膈面与前腹壁连接起来。它的下边界包含肝脏的圆韧带。在镰状韧带的基部,沿着肝脏可能会发现肝静脉流入下腔静脉(Abdel-Misih和Bloomston,2010)。

通过脐静脉的闭塞出现圆韧带。脐静脉将胎盘血带到胎儿体内,并从胎儿第7个月开始消失,并在出生后的头2 - 3年内继续消失。圆韧带的末端部分连接门静脉的左分支。脐静脉的肝内节段将门静脉的左分支与左肝静脉连接,并且在成人生命中将成为Arantius的静脉韧带。静脉韧带位于肝脏下表面的裂缝中,位于尾状叶后部和左前叶之间,并且被小网膜的腹膜包围(Abdel-Misih和Bloomston,2010)。

Dahmane等人研究了50具人体尸体中静脉韧带的解剖结构。发现它的长度为52-70毫米,厚度为5-8毫米(Dahmane等,2009)。他们还发现这种韧带具有纤维化结构,并且在96%的病例中没有专利。左肝静脉的肝外段测量3-19mm,中肝静脉3-18mm,两个静脉的共同躯干4-5mm。作者得出结论,静脉韧带的外科解剖可以促进肝静脉的外实质钳夹(Dahmane等,2009)。

对来自防腐成人的50只肝脏进行解剖学检查发现,静脉韧带起源于所有标本中左侧门静脉的横向和脐部之间的一个点,并终止于肝中静脉和左肝静脉的共同主干61%病例和左肝静脉中39%的病例(Hur,Kim和Lee,2015)。静脉韧带是左门静脉的内侧和外侧部分之间的解剖学标志。 Sareli等人,发现在8-12%的病例中,前段静脉或右侧胆管转移到左门静脉蒂的内侧部分(Sareli等,2009)。基于这项解剖学研究,作者得出结论,左门静脉蒂与静脉韧带的会合结扎可以防止转移的右侧血管或胆管的错误损伤(Sareli等,2009)。静脉韧带在其颅端可能是右的,当进行较小的卵巢切除术 - 网膜囊肿切除术治疗腹膜癌病时会产生明显的出血。根据这一点,Paul Sugarbaker建议在从大网膜囊的上方移除标本之前结扎这种解剖结构(Sugarbaker,2015)。


图 68. 剖析尸体模型揭示脐裂(1),Arantius静脉韧带裂隙(2),S1(3),S2和S3的螺旋叶 - 肝段(图片由SH,IN提供)。

在镰状韧带内可以发现Sappey脐静脉,其从肝脏开始并终止于腹壁的脐周区域(Skandalakis等,2004)。

冠状韧带由膈膜上腹膜的后反射决定。在其上层和下层之间划分了肝脏的裸露区域。冠状韧带的两个椎板横向连接,确定右三角韧带和左三角韧带。在肝脏手术期间,为了获得足够的肝脏动员,所有这些无血管结构应该分开。

门静脉

门静脉的起源位于胰头后方。然后,它具有上行轨迹,位于十二指肠的第一段之后,公共胆管紧邻前方和右侧,胃十二指肠动脉位于前方和左侧。在肝十二指肠韧带中,门静脉是肝蒂的三个元素之一,与位于前部和左侧的正常肝动脉以及位于前部和右侧的胆总管一起。


图 69. 门静脉解剖结构的成像:(a)正常门静脉解剖结构的门静脉造影。 (b)在正常门静脉解剖结构的门静脉期进行轴向增强计算机断层扫描(CT)扫描。 (c)正常门静脉解剖结构的超声(US)。 (d)1型门静脉解剖学的门静脉造影。 (e)在1型门静脉解剖结构的门静脉期进行轴向增强CT扫描。 (f)1型门静脉解剖结构的轴向3-D重建。 (g)2型门静脉解剖结构的轴向增强CT扫描。 (h)2型门静脉解剖的轴向3-D重建。 (i)门静脉造影,3型门静脉解剖的轴向三维重建。 (j)3型门静脉解剖学的轴向三维重建(图片由John Wiley和Sons从Charlotte Mouly,David Fuks,FrançoisBrowet,FrançoisMauvais,Arnaud Potier,Thierry Yzet,Qassemyar Quentin,Jean-Marc Regimbeau。右肝切除术中Glissonian法的可行性.HPP-国际肝癌胰胆管协会官方期刊.2013 15(8),638-645)(Mouly等,2013)。

门静脉的肝内分布

在肝门的右边缘,主门静脉分支成两个主要分支,即左右。门静脉分裂最常见的变异是右门静脉缺失,前门和后门分支直接与门静脉主干左门静脉一起出现。从它的起源,右门静脉有一个1-1.5厘米的肝外线。


图 70. 术中观察右门静脉(1)和右肝动脉(2)。 应该注意的是,门静脉主干分叉到肝门的右端,因此左门静脉的出现非常接近解剖区域(图像来自IN的个人收集)。

在肝实质内,在非常短的轨迹之后,右门静脉分为前半部分和后部分支,用于右半肝的相应部分。 这些前分支和后分支中的每一个进一步分成上升和下降分支,用于肝脏的相应区段。 从右门静脉的最初部分出现一个薄的分支,为尾状叶。 右门静脉的肝内分布类似于右肝动脉和右胆管的肝内分布。


图 71. 对直肠癌异时转移的节段6,7,8切除后残余肝切除表面的术中观察,显示段5(1)的glissonian蒂(图像来自个人收集的IN)。

左门静脉更薄更长。最初,它具有3-4厘米的横向或水平部分,从肝门的右边缘到左边缘,在节段4的基部。左门静脉的这个初始横向节段与节段的下表面由结缔组织分开,称为肝门板(Hann,2012)。从最初的横断面出现尾状叶的分支。在横向过程后,左门静脉向前转90度。左门静脉的这个第二节段位于肝脏圆韧带的凹槽深处,并且被称为左门静脉的脐部分。在左边的转折点门静脉,横切和脐段之间插入Arantii静脉韧带。左门静脉的脐部可以被在肝脏实质之间穿过的部分3和4之间的桥梁覆盖,它可以是厚达2cm的薄纤维带或者甚至不存在。与右门静脉相反,左门静脉的任何部分都不进入肝脏物质,而是直接位于表面上(Strasberg,2010)。在节段4的基部,左门静脉的初始横向节段伴有左肝管,左肝动脉连接在脐裂底部的滑动蒂椎弓根。从左门静脉的脐部分的左侧,从其近端部分出现门2分支(通常仅一个)的门静脉分支,并且从其远端部分出现用于分段3的门静脉分支(通常仅一个)。从右侧出现第4段的分支(通常不止一个)。


图 72. 选择性蒂钳夹(肝外,经肝和Glissonian)。 (a)选择性蒂夹紧。 (b)肝外夹紧。 (c)经肝钳夹。 (d)Glissonian法。 a,肝动脉; b,胆管; c,门静脉; d,经皮引流管; e,Rouviere沟; f,右门分支(图片由John Wiley和Sons从Charlotte Mouly,David Fuks,FrançoisBrowet,FrançoisMauvais,Arnaud Potier,Thierry Yzet,Qassemyar Quentin,Jean-Marc Regimbeau。右肝切除术中Glissonian方法的可行性 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊.2013 15(8),638-645)(Mouly等,2013)。


图 73. 计算机断层扫描,轴向切片,显示左门静脉脐段的末端部分(1),段3(2)和段4(3)的分段分支(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。


图 74. 计算机断层扫描,冠状切面,显示肝静脉中间(1)和左(2)。 3 - 左门静脉脐部(3),4 - 圆韧带,5 - P4,4段门静脉分支,6 - P3,3段门静脉分支.S2,S3,S4,S5,S6,S7, S8是肝脏部分(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。

共同的肝动脉

在普遍的解剖学模式中,肝总动脉起源于腹腔干,以及脾和左胃动脉。在第一个十二指肠的上边缘上方2-3厘米,向下和向右的短轨道之后,它分成适当的肝和胃十二指肠动脉。

肝固有动脉

大约三分之一的血流量和一半的肝脏氧气由合适的肝动脉带来。合适的肝动脉位于肝十二指肠韧带的前部和左侧,它在2-3厘米的过程中分成左肝动脉和右肝动脉。


图 75. 计算机断层扫描,轴向切片,显示腹主动脉(1),腹腔动脉(2),脾动脉(3),肝总动脉(4),左(5)和右(6)肝动脉(图片由Radiology和布加勒斯特急救医院)。

右肝动脉,最常见的(80%的病例)在肝总管后面有一条轨迹。在这个水平,在Calot肝三角中,出现了胆囊动脉。 Calot三角的边界是胆囊管,肝总管和肝脏的内脏表面。右肝动脉进一步分为类似于右门静脉的实质内分支。左肝动脉具有上升的轨迹,进入肝门左侧的肝实质。从最初的实质外节段出现第4节的中间分支。尾状叶通常接收两条动脉,每条动脉分支左右肝动脉。


图 76. 肝动脉血管造影(1)显示左肝动脉(2),分段2(5)和3(6)动脉分支,右肝动脉(3)和胃十二指肠动脉(4),(图片由布加勒斯特急诊医院血管造影科)。

在肝脏手术期间,建议不要根据大小或位置做出关于肝动脉的假设,而是依赖于暴露,试验性闭塞和术前想象(Strasberg,2010)。大约25%的患者有替代或副肝动脉。 “替换”意味着动脉具有不寻常的起源并且代表肝脏各个区域的唯一动脉源。 “附件”是指特定动脉具有不寻常的起源,与具有正常起源和病程的较小动脉共存。 Hiatt等人,研究了1000名接受原位肝移植肝脏收获的患者肝动脉的解剖变异(Hiatt,Gabbay和Busuttil,1994)。


图 77. 腹腔动脉血管造影显示左肝动脉(1),右肝动脉(2),脾动脉(6)与背胰动脉(7)和胃后动脉(8),左胃动脉(4) 它的心脏食管分支(5)。 3 - A4,动脉分支来自左肝动脉为4段,A2 - 动脉分支来自左肝动脉为2段,A3 - 动脉分支来自左肝动脉为3段,A6 - 来自右肝动脉的动脉分支 对于段6,A7-来自右肝动脉的动脉分支用于段7,A8-来自右肝动脉的动脉分支用于段8(图片由布加勒斯特紧急医院,血管造影部)。


表 10

根据Hiatt等人的肝动脉供应模式。 (Hiatt,Gabbay和Busuttil,1994)

CHA - 肝总动脉; CA - 腹腔动脉; GDA - 胃十二指肠动脉; PHA - 肝动脉; LHA - 左肝动脉; RHA - 右肝动脉; SMA - 肠系膜上动脉。


图 78. 3条肝动脉的变化:中间,从腹腔轴; 左胃动脉左侧; 直接来自肠系膜上动脉[图片经John Wiley和Sons,来自胆道外科解剖学,Denis Castaign,HPB,10(2),72-76,2009(Castaing,2008)]。


图 79. 计算机断层扫描,轴向切片,显示左肝动脉取代,左胃动脉起源,穿过Arantius静脉韧带裂隙,进入肝实质(图片来源于布加勒斯特市急诊医院放射影像科)。

肝静脉

有三条肝静脉,右侧,中间和左侧,排入下腔静脉。 右肝静脉位于右侧交叉平面,并且有一个短的,约1厘米的肝外路线。

肝中静脉位于中间交叉平面。 分析20例右肝切除并保留肝中静脉的肝中静脉远端分支模式,Faitot等。 发现70%的经典模式,20%的患者有B型,10%的患者有C型(Faitot等,2012)。


图 80. 根据Renz-Neumann分类,中肝静脉(MHV)类型。 (a)A型由经典处置组成,其中MHV干线分叉为V和IVb段的两个主要支流。 (b)B型呈现一条长的公共干线,其中有多条小支流流径段IVb。 (c)C型有一个短的共同主干,一条大的IVb支流穿过第四段的薄壁组织[图片经Jon Wiley和Sons的,来自Francois Faitot,Eric Vibert,Chady Salloum,David Lee Gorden,Franck Coscas, RenéAdam,Denis Castaing。右肝切除术后保留肝中静脉远端分支对左肝均匀右侧的重要性。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 14(11),746-753,2012(Faitot et al。,2012)]。

肝中静脉的起源直接位于囊性板的深处。在胆囊切除术期间,如果在胆囊床深处进行胆囊切除,则可能发生明显的出血。

左肝静脉在第2和第3段之间开始。它在该平面中行进大部分长度。距离其收敛到IVC 1厘米处,可以在左交叉平面中发现左肝静脉,其中接收到排出区段4的左侧部分的“脐静脉”(Strasberg,2010; Hann,2012)。通常中肝和左肝静脉距离IVC约1cm的距离,一个共同的干。

在大约63-68%的病例中可能发现右下肝静脉,其排出第6段(Poston和Blumgart,2003; Jones和Poston,2011)。有许多小肝静脉,从尾状叶直接排入下腔静脉。


图 81. 下腔静脉的示意性纵向视图显示尾状静脉的分布,其根据中肝静脉和左肝静脉的尾部边缘与典型尾状静脉的孔之间的距离。 典型的尾状静脉被分类为在该距离内以5毫米为增量的类别[图片经John Wiley和Sons,竹村信行,长谷川清,菅原康弘,张楠,Taku Aoki,Yoshifumi Beck,Masatoshi Makuuchi,Norihiro Kokudo。 晚期肝脏手术尾状静脉的形态学分析。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊,2010,12(9),619-624,(Takemura等,2010)]。


图 82. 通过术前计算机断层扫描检测135个典型尾状静脉的分布,横向观察对比材料。 下腔静脉的表面被示意性地分成15°的间隔[图片经John Wiley和Sons与Nobuyuki Takemura,Kiyoshi Hasegawa,Yasuhiko Sugawara,Kerning Zhang,Taku Aoki,Yoshifumi Beck,Masatoshi Makuuchi,Norihiro Kokudo。 晚期肝脏手术尾状静脉的形态学分析。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊,2010,12(9),619-624,(Takemura等,2010)]。


图 83. 横断面术中超声检查130个典型尾状静脉的分布。下腔静脉的表面被示意性地划分为10°的间隔[图片经John Wiley和Sons与Nobuyuki Takemura,Kiyoshi Hasegawa,Yasuhiko Sugawara,Kerning Zhang,Taku Aoki,Yoshifumi Beck,Masatoshi Makuuchi,Norihiro Kokudo。晚期肝脏手术尾状静脉的形态学分析。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊,2010,12(9),619-624,(Takemura等,2010)]。

复发性下腔静脉CAVA

在肾静脉水平,下腔静脉(IVC)位于Treitz筋膜下方的十二指肠和胰头后面。在这个水平之上,它通过Winslow孔后面,然后在肝脏裸露区域的水平上以肝实质确定的方式具有上升轨迹。 IVC穿过第八胸椎水平的中央肌腱穿过横膈膜。在其过程中,肝后IVC接受正确的肾上腺静脉。在右侧肾静脉下方,IVC在其后外侧表面接收腰静脉,但在此水平以上,通常后部没有支流(Hann,2012)。

肝脏分割

肝脏的功能性外科解剖学由胆管和血管结构的肝内分布决定,其仅部分地与外部构型重叠。它的理解是肝脏切除术的基石。

肝脏分裂的肝内分布,随后描述肝脏分裂,由Ton That Tung,Healey和Schroy,Goldsmith和Woodburne,Couinaud和Bismuth精心呈现(Tung,1939,1979; Healey,JE,Schroy,1953) ; Couinaud,1957; Goldsmith,NA,Woodburne,1957; Bismuth,Houssin和Castaing,1982)。最完整的描述是Couinaud提出的,与手术肝脏切除相关。该分类基于肝内门静脉分布将肝脏分为解剖单元(Couinaud,1999)。
 
肝动脉,胆管和门静脉的分水岭是相同的,除了它们在肝脏左侧的二级分裂(Strasberg等,2000)。动脉和胆道结构的分水岭通过脐裂将肝脏的左侧分开。门静脉分水岭通过位于2和3段之间的平面划分肝脏的左侧。为了使肝脏分裂术语在国际上标准化,特别是在有关肝脏切除术的已发表文献中,国际肝脏切除术委员会-Biliary Association由Steven Strasberg担任主席,2000年在澳大利亚布里斯班会面,并提出了“布里斯班2000肝脏解剖和切除术语”(Strasberg等,2000)。该术语基于动脉和胆道元素的肝内分布,并添加了基于门静脉的二阶分裂术语,其在解剖学上也是正确的附录。基于动脉和胆管流域的二阶分割术语是“部分”(Healey和Schroy),而基于门静脉分布的二阶分裂术语(Couinaud的概念)是“扇形”(Strasberg等, 2000)。


图 84. 在107只健康肝脏中获得的体积数据[表格经John Wiley and Sons,Yoshihiro Mise,Shouichi Satou,Junichi Shindoh,Claudius Conrad,Taku Aoki,Kiyoshi Hasegawa,Yasuhiko Sugawara,Norihiro Kokudo。 107个正常肝脏中的三维体积显示临床相关的节段间大小变化。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 16(5),439-147,2014(Mise等,2014)]。


图 85. 两个半肝的示意图(图片经John Wiley和Sons许可,来自布里斯班2000肝脏解剖和切除术语。国际肝胆胰胆管协会术语委员会.HPB.2000; 2(3):333- 39)(Strasberg等,2000)。


图 86. 这些部分的示意图(图片John Wiley和Sons,来自布里斯班2000肝脏解剖和切除术语。国际肝胆胰胆管协会术语委员会.HPB.2000; 2(3):333-39 )(Strasberg等,2000)。


图 87. 这些片段的示意图(图片John Wiley和Sons,来自布里斯班2000肝脏解剖和切除术语。国际肝脏 - 胰胆管协会术语委员会.HPB.2000; 2(3):333-39 )(Strasberg等,2000)。


图 88. 计算机断层扫描,轴向切片,显示右侧门静脉(1),右侧后(2)和右前(3)分支。 4 - 脾静脉。 S3,S4,S5和S6是肝脏节段(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。


图 89. 计算机断层扫描,轴向切片,显示右侧(1),中间(2)和左侧(3)肝静脉。 4 - 脐静脉,排入左肝静脉。如果左肝静脉位于左侧门静脉裂隙中(在区段2和3之间),则脐静脉位于左侧交叉平面中(区段3和4之间)。 S2,S4,S8,S7是肝段。上段和下段之间的解剖学界限由门静脉的右侧分支表示(图片由布加勒斯特急救医院放射学和意象学系)。

应该观察到,段用阿拉伯数字编号,罗马语对非西方国家不熟悉。

总之,根据其功能解剖学,肝脏可分为右半肝和左半肝。这两个解剖单元之间的界限由肝脏的中平面表示,其穿过胆囊窝和IVC。肝中静脉位于肝脏的中平面。
右半部分具有前部和后部,它们由右交叉平面分开。右交叉平面没有外部标志,并且在其水平上包括右肝静脉。前部包括段5和8.后部包括段6和7。
左半侧部分具有侧部和内侧部分,其由左交叉平面界定。左侧交叉平面穿过肝脏下表面的脐裂和肝脏膈面上的镰状韧带。应当注意,在左交叉平面中仅可以发现左肝静脉的末端区段,其近端部分位于区段2和3之间。中间区段包括区段4,并且侧区段包括区段2和3。


图 90. 基于门静脉的二阶分裂的示意图(图片来自John Wiley和Sons的许可,来自布里斯班2000肝脏解剖和切除术语。国际肝胆胰胆管协会术语委员会.HPB.2000; 2(3):333-39)(Strasberg等,2000)。

2013年,斯特拉斯堡和菲利普斯评估了布里斯班2000命名法在推出10年后的使用和传播(Strasberg和Phillips,2013)。术语“左右半肝切除术/肝切除术”的使用在引入术语后急剧增加,不利于“左右肺叶切除术”。在美洲和亚洲,这些术语的使用率从1990年至1999年间发表的论文中的不到50%增加到2006年的论文中的80%。作者得出结论,布里斯班术语正在全球范围内采用,但其采用仍然不完整( Strasberg和Phillips,2013年)。

肝尾状叶

尾状叶或节段1代表肝脏的背部,位于左门静脉三叉神经后部和肝后IVC前部。


图 91. 计算机断层扫描,矢状切面,显示尾状叶(1)。 2 - Arantius静脉韧带的裂隙,连接左门静脉(3)和左肝静脉(4)(图片由布加勒斯特急诊医院放射学和想象科)。

尾状叶在解剖学上和功能上与肝脏的其余部分分开,因为其血管化不依赖于门静脉分裂和三个主要肝静脉(Poston和Blumgart,2003)。

尾状叶的前表面与段4的后表面一致,这两个结构之间的界限是一个倾斜平面,其上部穿过左门静脉并通过左肝静脉。
尾状叶可根据Kumon分为三部分(Peng,2010):
Spigelian叶,位于IVC左侧的尾状叶的主要部分,通过较小的网膜与第2和第3部分的下表面分开。这部分尾状叶在网膜囊中是游离的。

腔旁部分,位于IVC的正前方。
尾状突,即延伸到节段6的下表面的尾状突的伸长,位于左门静脉(前部)和IVC沟(后部)之间。


图 92. 肝门韧带(1)和肝后下腔静脉(2)的术中观察(图片来自IN的个人收集)。

根据Couinaud的说法,尾状叶被分为两部分,中肝静脉作为一个标志性建筑(Abdalla,Vauthey和Couinaud,2002):
左侧部分,第I部分
右侧部分,第IX部分
尾状叶的左侧部分由纤维状物延续
 
围绕IVC的组件,终止于段7的后表面。这种肝腔韧带,也称为Makuuchi韧带,不是简单的结缔组织,而是包含血管和胆道元素,需要在肝脏中进行手术控制(缝或缝合)操作。

尾状叶的血管供应是通过左右门静脉三联征的直接分支,而胆管引流直接进入右胆管和左胆管。小动脉直接来自右肝动脉和左肝动脉。门静脉分支是可变的:2-6个血管来自左门静脉,2-3个来自右门静脉,1-2个来自门静脉分叉(Guglielmi,Ruzzenente和Iacono,2008)。

尾状叶的静脉引流直接进入IVC,而不是通过肝静脉。 Takemura等人。分析了成人活体肝移植116例供肝切除术中尾状静脉的解剖学分布(Takemura等,2010)。 116例患者中检出152条尾静脉,其中典型的135例,非典型的17例。检测到一例尾状静脉占72%,两例占26%,三分之三占3%。术中超声检查发现67%的尾状静脉和CT检出的70%的尾状静脉位于下腔静脉的腹侧60度。剩下的静脉分散在两侧(Takemura等,2010)。在Budd-Chiari综合征中,当所有三条主要肝静脉闭塞时,通过尾状静脉完成肝静脉回流。在这种情况下,尾状叶经历代偿性肥大。

肝板鞘系统

肝脏的板和鞘由纤维组织代表,在肝脏的四块板的下表面形成:

肺门
胆囊

Arantian

这些板继续进入肝实质,具有管状结构,其覆盖了称为鞘的glisson(或门)蒂。
 
肝门板由位于肝门的血管和胆管结构的后部和上部的结缔组织代表(甚至来自右肝管和左肝管,这是肝门中最颅骨的结构)。 一旦进入肝实质,右侧门静脉蒂被纤维鞘包围。 左门静脉蒂不被纤维鞘包围,只有节段分支被纤维鞘包围(Strasberg,2010)。


图 93. 肝脏的肝门板(图片John Wiley和Sons,来自胆道外科解剖学,Denis Castaign,HPB,10(2),72-76,2009(Castaing,2008))。
 
胆囊板由位于其间的结缔组织代表
 
胆囊上表面和肝实质。 脐板位于左门静脉的脐带段上方。


图 94. 胆囊板与右侧门静脉蒂(a)在正常情况下的关系和(b)存在严重的收缩性炎症。胆囊板附着于右门静脉蒂的前表面。在平板深处向下解剖(箭头)将导致蒂,对血管和胆管造成损伤。当炎症是轻微的时,如在(a)中,通常通过肝组织的可视化容易地检测到进入平面。当存在严重的收缩性炎症时,胆囊板变厚,如(b)中所示,并且难以确定解剖相对于板的位置。另外,板被缩短,使得从板顶部到蒂的距离非常短。这两个因素都大大增加了蒂受伤的可能性[图片由Steven Strasberg的John Willey和Sons,Dirk Gouma。 “极端”血管胆管损伤:与严重发炎的胆囊中的眼底胆囊切除术相关。 HPB。 14(1),1-8,2012(Strasberg and Gouma,2012)]。

淋巴引流

肝淋巴毛细血管的起源是在窦周
 
Disse空间。从这个层面来看,淋巴引流是通过浅表和深层途径完成的。浅表淋巴管位于Glisson囊的正下方。从这里淋巴排入下腔静脉淋巴结,胸导管,肝十二指肠淋巴结和心包淋巴结。深部淋巴途径穿过肝实质,向上排入IVC淋巴结并向下排入肝十二指肠淋巴结。

神经支配

肝脏通过肝丛具有交感神经和副交感神经支配。肝丛接收来自腹腔神经丛的神经纤维,其轨迹围绕肝动脉和门静脉。在肝丛中,来自前迷走神经后部和后迷走神经干的副交感神经纤维。肝Glisson囊从下肋间神经接受躯体神经支配。肝脏的膈肌表面接收来自右膈神经的纤维,解释了胆绞痛向右肩的疼痛辐射。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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