收藏本站邀请好友

珍屯网

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 41|回复: 0

[专业资源] 腹部外科解剖学-5-胃-解剖

[复制链接]
鲜花(7) 鸡蛋(0)
发表于 2018-10-25 08:54:17 | 显示全部楼层 |阅读模式
胃是上消化道的扩张部分,位于食道和十二指肠之间,成人的能力约为1500ml。胃的描述性视图显示前表面和后表面,较小和较大的曲率以及心脏和幽门孔。

胃周围的腹膜结构

小网膜

较小的网膜是腹膜结构,其连接肝门与腹部食道,胃的较小曲率和十二指肠的第一部分。根据其地形,较小的网膜可分为三个部分:

•肝食管韧带:其中可以发现前迷走神经的肝分支,在某些情况下是左肝动脉附件,从左胃动脉分支出来。
•肝胃韧带:最薄的区域,仅由两个腹膜层组成。在其层内位于左迷走神经的肝分支,并且当存在时,来自左胃动脉的附属或替换的左肝动脉。
•肝十二指肠韧带:其中可见肝蒂成分,如门静脉、肝固有动脉和胆总管。
 
网膜囊

网膜囊或较小的腹膜腔位于胃的后方,并通过温斯洛的孔与更大的腹膜腔连通(Negoi等,2010)。Winslow孔的解剖学界限是:

•前部:肝十二指肠韧带,包含肝蒂(门静脉,肝动脉和胆总管)。
•后部:下腔静脉。
•上:肝脏叶状突起。
•下:十二指肠的第一部分。
•前部:胃后壁,小网膜和胃结肠韧带。
•后部:胰腺的前表面,腹主动脉,右膈柱,下腔静脉和横膈膜。
•下腹部:横结肠及其结肠。
•上:肝脏的尾状叶,横膈膜,腓肠肌韧带的下侧。

血管供应

动脉

胃是血管最丰富的器官之一,其动脉供应由多个来源完成,这些来源在器官壁的内部和外部吻合。如果至少有一条动脉通过外科手术保留,胃仍然可行。有五种动脉来源:

•左胃动脉在大多数情况下从腹腔动脉分支,2.5-7.5%直接来自主动脉。从其腹膜后起源,动脉具有向胃小弯的上升轨迹。从最上的地方出现了心脏食管分支。在胃小弯上,它被分成前分支和后分支,其与来自右胃动脉的相应动脉吻合。我们应该永远记住,Huang等人报道,有可能从左胃动脉出现附件或替换左肝动脉。频率为11.5%(Huang et al。,2013)。
•右胃动脉,从肝动脉分支出来。
•左侧胃网膜动脉是脾动脉的最大分支,分支到脾门。它具有较差的轨迹,进入胃脾和胃结肠韧带,平行于胃大弯,相隔1-2厘米。它与伴有胃网膜动脉的胃结肠韧带吻合。从左侧和右侧胃肠动脉分支出来的是大网膜的表层分支。两条大的表层动脉,称为左右动脉,在大网膜内吻合,形成Barkow的弧形(Lin和Chaikof,2000)。 Barkow的环形拱廊发出了与中间结肠动脉相通的多个小分支(Lin和Chaikof,2000)。
•右胃网膜动脉是胃十二指肠动脉的末端分支之一,与前上胰十二指肠动脉一起。动脉粥样硬化动脉起源于右侧胃网膜动脉85%,15%的胃十二指肠动脉起源于胃十二指肠动脉。
•短胃动脉,5-7个血管,起源于远端脾动脉。通过胃脾韧带,这些血管到达胃底。
•在50-66%的患者中,可能存在胃后动脉,其原点位于脾动脉的中段。


图 49. 通过细致的解剖术中暴露附件左肝动脉(ALHA)的起源和终点。 bLGA,左胃动脉; SPA,脾动脉; CHA,肝总动脉; CV,冠状静脉。 doi:10.1371 / journal.pone.0064300.g002(转载自Huang CM,Chen QY,Lin JX,Zheng CH,Li P,Xie JW,et al。(2013)附件左肝动脉短期临床意义 接受胃癌根治性胃切除术的患者.PLoS ONE 8(5):e64300.doi:10.1371 / journal.pone.0064300)(Huang et al。,2013)。


图 50. 术前增强的横断CT图像显示胃肝韧带上有良好的左肝动脉(ALHA):(a) 三维CT重建,显示源自左胃动脉的ALHA。(b)中。 LGA,左胃动脉; SPA,脾动脉; CHA,肝总动脉; PHA,肝动脉; LHA,左肝动脉; RHA,右肝动脉。 doi:10.1371 / journal.pone.0064300.g003(转载自Huang CM,Chen QY,Lin JX,Zheng CH,Li P,Xie JW,et al。(2013)附件左肝动脉短期临床意义 接受胃癌根治性胃切除术的患者.PLoS ONE 8(5):e64300.doi:10.1371 / journal.pone.0064300)(Huang et al。,2013)。


表 6

Adachi’s对腹腔动脉分支模式的分类(Huang和Zheng,2015a)

CA - 腹腔动脉,LGA - 左胃动脉,CHA - 肝总动脉,SPA - 脾动脉,AO - 主动脉,SMA - 肠系膜上动脉。


图 51. 图像显示在相对较大的左肝动脉(ALHA)相对较大的情况下切断左肝实质的血液供应受损(箭头)。

doi:10.1371 / journal.pone.0064300.g004(转载自Huang CM,Chen QY,Lin JX,Zheng CH,Li P,Xie JW,et al。(2013)附件左肝动脉的短期临床意义 接受胃癌根治性胃切除术的患者.PLoS ONE 8(5):e64300.doi:10.1371 / journal.pone.0064300)(Huang et al。,2013)。


图 52. 腹腔动脉血管造影显示肝总动脉(1),左胃动脉(2),脾动脉(3),胰背动脉(4),胃十二指肠动脉(5)和左肝动脉(6)(图片提供) 布加勒斯特急诊医院,血管造影科)。

静脉

胃的静脉回流排入门静脉。 左胃静脉排入门静脉主干或进入脾静脉。 在淋巴结切除术期间,左胃静脉附近的区域难以解剖癌症。 左胃静脉小且易碎,在胰腺癌患者的胰腺淋巴结清扫术中容易撕裂(Lin JX,2013)。 在术前计划中引入多排螺旋计算机断层扫描来评估胃周血管解剖结构与术中失血量相关(158.6 ml对94.1 ml,p = 0.0032)(Miyaki等,2012)。


图 53. 左胃静脉(LGV)终止部位及其频率。类型a:门静脉终止(PV); b型:脾 - 肠系膜上皮(SMT)终止; c型:脾静脉终止(SV); SMV:肠系膜上静脉; IMV:肠系膜下静脉。 LGV终端(当位于SMT或SV上)与PV的原点之间的距离始终大于10毫米(由黑匣子划分的区域)[图片经John Wiley和Sons许可再现Lionel Rebibo,Cyril Chivot,David Fuks,Charles Sabbagh,Thierry Yzet,Jean-Marc Regimbeau。胰腺切除术中左胃静脉的三维CT诊断分析。 HPB - 国际肝癌胰胆管协会官方期刊。 14(6),414-21,2012(Rebibo et al。,2012)]。

其术前定位很重要,CT的敏感性为93.8%(Kawasaki等,2010)。在他们的研究中,川崎等人。发现左肝静脉位于肝总动脉背侧49.4%,肝总动脉腹侧22.2%,脾动脉腹侧21%,脾动脉背侧2.5%,其他位置4.9% (Kawasaki等,2010)。 Natsume等。使用64排CT评估126例连续患者(92-胃癌,10-胃GIST,7-结直肠癌和17例其他)的左胃静脉的解剖变异(Natsume等,2010)。他们发现左胃静脉位于肝总动脉后面39.2%,22.4%位于脾动脉前方(Natsume等,2010)。在245个日本尸体中的两个,Miyaki等人。
 
发现左肝静脉从心脏区进入肝胃韧带的左侧,向肝门的左侧延伸并与门静脉的肝内分支相连(Miyaki,Yamada和Kumaki,1987)。这种具有异常左胃静脉直接排入肝脏的构型可能对应于系统发育和个体发育的“左门静脉”(Ohkubo,2000)。在对2111名患者的分析中,Huang等人。发现左胃静脉平均直径为5.10±0.40 mm,平均长度为37.40±5.19 mm,左胃静脉末端与脾盂交界处之间的平均距离为13.05±0.86 mm(Huang et al。 ,2014a)。

右胃静脉的平均直径为2.18mm。它接受Mayo的幽门前静脉,其呈现垂直的浆膜下轨迹,位于幽门括约肌的前方。

左侧胃网膜静脉排入脾静脉。 右侧胃网膜静脉与前上胰十二指肠静脉和附属右侧绞痛静脉相连,形成Henle的胃结肠干。 这流入肠系膜上静脉。


图 54. 门静脉切除和切除脾静脉,保留冠状静脉(解剖情况2型)。 白色箭头:门静脉吻合; 点缀白色箭头:冠状静脉; 破白箭:脾静脉; 黑色箭头:额外的肠系膜上动脉吻合[图片由Thilo Hackert,JürgenWeitz,MarkusW.Büchler的John Wiley和Sons。 重新插入胃冠状静脉以避免胰腺手术中的静脉胃充血。 HPB,17(4),368-370,2015,(Hackert,Weitz和Büchler,2015)]。


图 55. 操作和准备冠状静脉。 保留一片脾静脉用于吻合术(钳子之间)。 胃的术中静脉充血是可见的(右上角)[图片由Thilo Hackert,JürgenWeitz,MarkusW.Büchler的John Wiley和Sons。 重新插入胃冠状静脉以避免胰腺手术中的静脉胃充血。 HPB,17(4),368-370,2015,(Hackert,Weitz和Büchler,2015)]。


图 56. 完成冠状静脉吻合术。 将静脉重新插入先前创建的门静脉吻合口上方。 通过释放静脉充血(右上角)可以看到胃引流的恢复[图片由Thilo Hackert,JürgenWeitz,MarkusW.Büchler的John Wiley和Sons。 重新插入胃冠状静脉以避免胰腺手术中的静脉胃充血。 HPB,17(4),368-370,2015,(Hackert,Weitz和Büchler,2015)]。


图 57. 解剖尸体模型。 可观察到胰腺下缘(1),Henle躯干排入肠系膜上静脉(2),右胃网膜静脉(3),前上胰十二指肠静脉(4),右上腹静脉(5)和中结肠静脉(6)(图片由SH,IN提供)。

淋巴系统

胃有丰富的淋巴网络。 对胃癌淋巴引流通路的研究表明,转移可以“跳”到更高的淋巴结站,而不是侵入最近的淋巴结,然后是连续扩散(Choi等,2015; Kim等,2015)。


表 7

神经

胃具有副交感神经和交感神经自主神经支配。副交感神经支配是通过前迷走神经和后迷走神经。前迷走神经有胃和肝分支。对于胃,有4-10个分支,在其前表面下降。其中一个较大的分支是胃小弯曲处前迷走神经的延续,被称为Latarjet小弯曲的主要前神经(Negoi等,2010)。肝脏分支的轨迹通过较小的网膜到肝门,在那里分成上升和下降的分支。下行纤维支配上十二指肠,而上行分支支配肝内胆管和血管。后迷走神经有胃和腹腔分支。有1-15个胃分支,较大的被称为Latarjet小弯曲的主要后神经。腹腔分支计入后迷走神经纤维的一半,并到达两个腹腔神经节,将副交感神经纤维带到腹腔神经丛。胃的交感神经支配由腹腔神经丛的突触后纤维形成,其通过动脉周围神经丛到达胃。腹腔神经丛的突触前纤维由内脏神经形成。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
回复 鲜花(7) 鸡蛋(0)

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

关注该公众号后回复:“邀请码”免费获取本站邀请码

Archiver|手机版|小黑屋|网站地图|珍屯网    

GMT+8, 2019-11-17 05:33 , Processed in 0.100706 second(s), 27 queries , Gzip On.

Powered by 珍屯网

© 2001-2020 zhentun.com

快速回复 返回顶部 返回列表