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[专业资源] 腹部外科解剖学-4-食管-解剖

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发表于 2018-10-22 08:07:54 | 显示全部楼层 |阅读模式
食道是一个25厘米长,2厘米宽的肌肉导管,有三个解剖区域:颈部,部和腹部。 从手术的角度来看,食管可根据气管分叉分为近端和远端段(Skandalakis等,2004)。

食道呈现三个凹痕(Lerut等,2011):
•食管上括约肌,位于切牙15-17厘米处。 食管上括约肌是真正的解剖括约肌,以环咽肌为代表。
•由于左主支气管和主动脉弓位于距切牙25厘米处的压痕。
•位于切牙38-40厘米处的食管下括约肌是一个生理性括约肌,以高压区为代表。


表2

根据TNM分期手册对食道进行解剖分割(Edge et al。,2010)

根据TNM分期手册第7版,食管胃交界处和胃近端5厘米与食管癌属于同一类(Edge等,2010)。


图 37. 食管解剖部位的示意图及其与周围结构的关系:A - 颈椎,B - 上胸椎,C - 中胸,D - 下胸,和 - E - 腹部食管。 1 - 奇静脉,2 - 右下肺静脉。 A + B =食管上段,C =食管中段,D + E =食管下段(图片由IN提供)。

在西方文献中,食管胃交界处的癌症根据Siewert的分类进行划分(RüdigerSiewert等,2000):

•I型:癌症的中心位于食管胃交界处近端5厘米至1厘米的范围内。
•II型:癌症,其中心位于距离食管胃交界处远2 cm处1 cm处。
•III型:癌症,其中心位于食管胃交界处远端2 cm至5 cm范围内。

根据Nishi的分类,日本文献将食管胃交界处定义为肿瘤,肿瘤的中心位于食管胃交界处近端和远端2厘米处(日本食管协会,2009)。因此,腹部食道的癌症包括在食管胃交界的癌症中。

食道的腹节长1.5-2.5厘米。将门牙作为解剖标志,心脏口位于44厘米的平均距离。腹部食管的上限由其膈肌裂孔表示,投射在T10椎骨的水平。腹部食管的下限位于食管胃交界处或心脏口处。心脏口的解剖学投影在第七肋骨软骨的前面并且在T11椎骨的后面。在管腔内,食管胃交界处标有Z线,食管粘膜与胃粘膜突然改变(Negoi等,2010)。

腹部食管与膈肌的解剖学关系

膈肌的食管裂孔与胸膜上部具有密切的解剖关系,中间的食管膜和腹膜下部。


图 38. 食管裂孔的示意图:1 - 纵隔胸膜,2 - 胸内筋膜,3 - 横膈膜,4 - 腹内或横筋膜,5 - 膈膜下表面的腹膜腹膜,6 - Laimer-Bertelli的食管食管膜,7 - Z线(IN)。

Laimer-Bertelli的食管动脉膜继续从膈肌的下表面进行腹腔内横筋膜。该食管食管膜具有上升和下降的薄层。上行椎板具有截锥形状,并且在横膈膜上方2cm处周向环绕食道。下行椎板围绕腹部食道。这种解剖结构在患有裂孔疝的患者中失去其功能。食管动脉膜的主要功能是密封食管裂孔,保持胸腔和腹部之间的压力差,同时尊重呼吸过程中的活动性。

预防解剖机制
 
胃食管反流

有多种生理机制阻止胃内容物回流到远端食管,任何改变都会导致慢性食管炎,其后果是肠上皮化生或Barrett食管。这些机制是:

•腹部食管的长度。因此,所有抗反流手术的关键因素是将3-4厘米的食管恢复到腹部(Lerut等,2011)。
•食管与膈肌的解剖关系,膈肌压迫食管,起食管下括约肌的作用。
•心脏口的倾斜配置。
•His的急性角度和粘膜褶皱由心脏缺口决定。
•心脏切口上的胃斜肌分布。

解剖学关系

•前部:前迷走神经干,腹膜和肝左叶。
•后部:后迷走神经干,膈肌支柱,中间弓状韧带,膈肌主动脉裂孔和降主动脉。
•右侧:肝左叶。

腹膜覆盖腹部食道的前侧和左侧。从食道的右侧,腹膜形成肝脏食管韧带,这是小网膜的一部分。

血管供应

动脉

•左胃动脉,来自腹腔动脉。从它的凸起,腹部食道的前壁和右壁的心脏 - 食管动脉分支。
•短胃动脉,从脾动脉分支出来。
•左下膈动脉,从腹主动脉出现。
供应动脉的食管分支进入食管壁并形成丰富的粘膜下网络,其允许在器官手术动员后长距离存活。
腹腔动脉是腹主动脉的第一个内脏分支,位于中间弓形韧带的正下方,位于T12椎骨的水平。在1厘米的短片段后,它分成三个分支:左胃,肝总动脉和脾动脉。它的两侧是两个交感神经的半月神经节。

静脉

腹部食管是重要的内脏门 - 全身吻合的位置。胃粘膜下层具有静脉网络,靠近胃食管连接处,穿过肌层粘膜。在粘膜中,这些静脉形成平行垂直线丛 - 一个“栅栏区”,在胃食管连接处上方,它们穿过肌层粘膜以再次富集粘膜下层。来自粘膜胃食管丛的血液排出:

•下,通过左胃静脉进入门静脉(优先引流方式)。
•优先通过左下膈静脉进入下腔静脉。上升,通过食道静脉,血液流入半奇和奇静脉,并从这里进入上腔静脉。
当门静脉血流出现障碍时,门静脉高压会使血流通过粘膜食管胃静脉丛转移至上腔静脉,从而引起食管静脉曲张。

淋巴系统

淋巴毛细血管形成丰富的粘膜下网络,伴有食道淋巴的纵向流动。需要注意的是,食管没有节段性淋巴引流,任何肿瘤都可以转移至上淋巴结,对于较低的食管肿瘤,频率高达30%。

淋巴流是双向的,颅骨和尾部的,并且食道收缩性有利于该方向。淋巴毛细血管进入粘膜下层的纵向过程可以解释癌细胞的轴向扩散,在区域淋巴结转移之前长距离进入食管壁。气管分叉代表淋巴引流的分水岭,从上食道引流到气管旁和颈淋巴结,并从分叉下方的分叉进入下纵隔和腹腔淋巴结(Lerut等,2011)。

腹部食管的淋巴管排出:
•左胃再进入腹腔淋巴结。
•下膈淋巴结。


图 39. 210例食管癌切除术中阳性淋巴结率与肿瘤定位相关,后纵隔和腹部广泛淋巴结清扫[改编后(Akiyama等,1981)]。

值得注意的是,中胸段食管直接引流至胸导管,尸检研究报告的频率高达43%(Broering,Walter和Halata,2009; Lerut等,2011)。


表 3

食道淋巴结站(Broering,Walter和Halata,2009; Japan Esophageal Society,2009; Edge et al。,2010)


图 40. 根据美国癌症联合委员会(AJCC)的食管淋巴结站的示意图,前视图[图片由西蒙律学院重新绘制的图像(Law,2011)]。


图 41. 根据美国癌症联合委员会(AJCC)的食管淋巴结站的示意图,侧视图[图片由西蒙法学院重新绘制的图像(Law,2011)]。


图 42. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 标准纵隔淋巴结切除术(BI)被定义为腹腔镜下淋巴结切除术[图片由西蒙法学院重新绘制的图像(Law,2011)]。


图 43. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 扩展的纵隔淋巴结切除术(BII)被定义为沿右喉复发神经和右气管旁区域的BI加上纵隔组[图像重新绘制来自Simon Law(Law,2011)]。


图 44. 根据日本食管病学会的食道淋巴结站的示意图。 完全纵隔淋巴结切除术(BIII)定义为BII加左喉复发神经,包括左侧气管旁和主动脉旁区域。 三区淋巴结包括:(1)腹腔,腹腔淋巴结; (2)纵隔,完全纵隔清除(BIII)和(3)双侧颈部淋巴结[图像重新绘制IN来自Simon Law(Law,2011)]。


表 4

淋巴结根据与食道的距离进行分层(Lerut等,2011)


表 5

根据纵隔和腹部淋巴结的参与,无论颈淋巴结转移如何,两场野外淋巴结切除术患者的5年生存率[改编自(Akiyama H.,Tsurumaru M.,Ono Y.,Udagawa H.) ,1991)]


图 45. 解剖尸检模型揭示下食管旁淋巴结(1)(根据日本分类的110站或根据AJCC分期的8L)。 2 - 左迷走神经,3 - 下胸段食道(图片由SH,IN提供)。

神经

腹部食管的副交感神经支配是通过两个,前部和后部迷走神经干。

交感神经纤维来自腹腔神经丛。 它们到达左胃和左下膈动脉的动脉周围神经丛上的食道。


图 46. 解剖尸体模型显示下胸段食道进入后纵隔(1)。 2 - 下行胸主动脉,3 - 左迷走神经,4 - 右下心腔下方的下腔静脉(图片由SH,IN提供)。

参考:Surgical Anatomy of the Abdomen

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