收藏本站邀请好友

珍屯网

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 78|回复: 0

[专业资源] 急性肝功能衰竭

[复制链接]
鲜花(7) 鸡蛋(0)
发表于 2018-8-26 00:30:19 | 显示全部楼层 |阅读模式

马尔堡病毒引起的急性肝功能衰竭(伴有肝细胞坏死和窦性血管出血),这是一种罕见的病因

急性肝功能衰竭是肝病首次出现后(例如黄疸)出现严重并发症,并表明肝脏已经遭受严重损害(肝细胞功能丧失80-90%)。并发症是肝性脑病和蛋白质合成受损(通过血清白蛋白水平和血液中凝血酶原时间来衡量)。 1993年的分类定义超急性在1周内,急性为8-28天,亚急性为4-12周。[1]它反映了疾病进展的速度强烈影响预后的事实。根本原因是结果的另一个重要决定因素。[2]

视频: ↓ 肝功能衰竭的首要症状



内容
1 症状和体征
1.1 脑病和脑水肿
1.2 凝血
1.3 肾功能衰竭
1.4 炎症和感染
1.5 代谢紊乱
1.6 血液动力学和心肺功能受损
1.7 怀孕晚期
2 原因
3 病理生理学
4 评价
4.1 定义
5 治疗
5.1 一般问题
5.2 神经系统并发症
5.3 心血管并发症
5.4 肺部并发症
5.5 凝血功能障碍和胃肠道出血
5.6 营养,电解质和代谢紊乱
5.7 感染
5.8 肝移植
5.9 乙酰半胱氨酸
6 预后
7 术语
8 参考

体征和症状
急性肝衰竭的主要特征是快速发作的黄疸,虚弱,最终精神状态的变化可以从轻微的混乱开始,但进展为昏迷。[需要引证]

脑病和脑水肿
在ALF中,肝性脑病导致脑水肿,昏迷,脑疝,并最终导致死亡。脑病的检测是诊断ALF的关键。它可能从较高的脑功能(例如情绪,I级浓度)到深度昏迷(IV级)的微妙缺陷而变化。出现急性和超急性肝功能衰竭的患者发生脑水肿和IV级脑病的风险更高。发病机制尚不清楚,但可能是多种现象的后果。大脑中有氨,硫醇,苯二氮卓类,血清素和色氨酸等有毒物质的累积。这会影响神经递质水平和神经受体激活。脑血流的自动调节受损,并且与无氧糖酵解和氧化应激有关。神经元细胞星形胶质细胞对这些变化敏感,并且它们膨胀,导致颅内压增加。炎症介质也起着重要作用。[2] [3] [4]

不幸的是,颅内压升高的迹象,如视神经乳头水肿和瞳孔反射的丧失,是不可靠的,并且发生在疾病过程的后期。大脑的CT成像在检测早期脑水肿方面也没有帮助,但通常用于排除脑内出血。通常建议通过硬膜下途径进行侵入性颅内压监测;但是,必须权衡并发症的风险与可能的益处(1%致命性出血)。[5]目的是维持颅内压低于25 mm Hg,脑灌注压高于50 mm Hg。[2]

凝血功能障碍
凝血功能障碍是ALF的另一个主要特征。肝脏在几乎所有凝血因子和一些凝血和纤维蛋白溶解抑制剂的合成中起重要作用。肝细胞坏死导致许多凝血因子及其抑制剂的合成受损。前者使凝血酶原时间延长,广泛用于监测肝损伤的严重程度。存在显着的血小板功能障碍(具有定量和定性血小板缺陷)。进展性血小板减少症伴随着更大和更活跃的血小板的丧失几乎是普遍的。有或没有DIC的血小板减少症会增加脑出血的风险。[6]

肾功能衰竭
肾功能衰竭很常见,超过50%的ALF患者存在,或者是由于原始损伤如对乙酰氨基酚导致急性肾小管坏死,或者是由于高动力循环导致肝肾综合征或功能性肾衰竭。由于尿素的产生受损,血尿素不代表肾脏损害的程度。

炎症和感染
无论是否存在感染,约60%的ALF患者符合全身炎症综合征的标准[7]。这常常导致多器官衰竭。由于调理作用,趋化性和细胞内杀伤作用受损,宿主防御机制受损,大大增加了败血症的风险。主要由革兰氏阳性菌和真菌败血症引起的细菌性败血症分别在高达80%和30%的患者中观察到[6]。

代谢紊乱
由于水潴留和细胞内钠转运从Na / K ATP酶的抑制转变,所以低钠血症几乎是普遍的发现[需要引证]。低血糖(由于肝糖原储存和高胰岛素血症耗尽),低钾血症,低磷血症和代谢性碱中毒通常存在,与肾功能无关。乳酸性酸中毒主要发生在过量的对乙酰氨基酚(也称为对乙酰氨基酚)中。

血液动力学和心肺呼吸受损
高动力循环,由于全身血管阻力低导致外周血管扩张,导致低血压。心输出量有补偿性增加。 60%的ALF病例记录到肾上腺功能不全,并可能导致血液动力学受损。[8]氧气的运输和利用也异常。尽管向组织输送氧气是足够的,但组织摄氧量减少,导致组织缺氧和乳酸性酸中毒。[9]

高达50%的患者出现肺部并发症[10]。严重的肺损伤和低氧血症导致高死亡率。大多数严重肺损伤病例是由于ARDS,有或没有败血症。肺出血,腔积液,肺不张和肺内分流也会导致呼吸困难。

怀孕后期
在妊娠晚期,肝功能显着下降,可通过血液检查轻松监测。妊娠晚期ALF的早期临床表现包括低血压,食欲减退,尿琥珀深,深黄疸,恶心,呕吐和腹胀[11]。在怀孕后期死于ALF的患者中,大多数患者经历过阴道分娩。[12]

原因
对于急性肝衰竭常见的原因是对乙酰氨基酚(扑热息痛)过量,服药特异质反应(例如四环素,曲格列酮),过量饮酒(严重酒精性肝炎),病毒性肝炎(丙型肝炎A或B - 它是在丙型肝炎极其罕见),妊娠期急性脂肪肝,特发性(无明显原因)。 Reye综合征是患有病毒感染的儿童(例如水痘)的急性肝衰竭;似乎阿司匹林的使用可能起着重要作用。威尔森氏病(遗传性铜积累)可能很少出现急性肝功能衰竭。急性肝功能衰竭也是由于死亡蘑菇(Amanita phalloides)以及其他产生amatoxin的真菌物种引起的中毒。

病理生理学


肝胆系统图

在大多数急性肝衰竭(ALF)中,广泛的肝细胞坏死从中心分布开始并向门脉管发展。实质炎症的程度是可变的,并且与疾病持续时间成正比。[6] [13]

1区(门静脉)发生在磷中毒或子痫中。区域2(中间区域),虽然罕见,但在黄热病中可见。 3区(小叶中心)发生缺血性损伤,毒性作用,四氯化碳暴露或氯仿摄入。在急性对乙酰氨基酚过量时,发生毒性,主要发生在具有最高水平的P450微酶的III区。这个事实以及III区的氧气水平降低有助于解释为什么它优先是最初的损伤位置之一。

评估
所有具有中度至重度急性肝炎临床或实验室证据的患者应立即测量凝血酶原时间并仔细评估精神状态。如果凝血酶原时间延长≈4-6秒或更长时间(INR≥1.5),并且有任何感染率​​改变的证据,则应强烈怀疑ALF的诊断,并且必须住院。[14]必须进行初步的实验室检查,以评估病因和严重程度。

初步实验室分析[14]
凝血酶原时间/ INR
全血细胞计数
化学品
肝功能检查:AST,ALT,碱性磷酸酶,GGT,总胆红素,白蛋白
肌酐,尿素/血尿素氮,钠,钾,氯,碳酸氢盐,钙,镁,磷酸盐
葡萄糖
淀粉酶和脂肪酶
动脉血气,乳酸
血型和屏幕
对乙酰氨基酚(对乙酰氨基酚)水平,毒理学筛选
病毒性肝炎血清学:抗-HAV IgM,HBSAg,抗-HBc IgM,抗-HCV
自身免疫标志物:ANA,ASMA,LKMA,免疫球蛋白水平
血浆铜蓝蛋白水平(当威尔逊病被怀疑时)
妊娠试验(女性)
氨(如果可能的话,动脉)
艾滋病病毒感染状况(对移植有影响)
历史记录应包括仔细审查可能暴露于病毒感染和药物或其他毒素。从历史和临床检查中,应排除潜在慢性疾病的可能性,因为它可能需要不同的管理。

除了偶尔的恶性肿瘤外,通常不需要通过经颈静脉途径进行肝活检,因为凝血功能障碍。随着评估的继续,必须做出几项重要决定;例如是否允许患者入住ICU,或者是否将患者转移到移植设施。由于ALF快速发展的可能性,尽早咨询移植中心至关重要。

定义
急性肝衰竭被定义为“肝细胞功能障碍的快速发展,特别是没有已知肝脏疾病的患者的凝血功能障碍和精神状态改变(脑病)”。[15]第1557页

急性肝功能衰竭的诊断基于体格检查,实验室检查结果,患者病史和既往病史,分别建立精神状态改变,凝血功能障碍,发病速度快,以及未发现已知的既往肝病。[15]第1557页

“快速”的确切定义有些可疑,并且存在基于从第一次肝症状发作到脑病发作的时间的不同细分。一种方案将“急性肝功能衰竭”定义为在任何肝脏症状发作后26周内发生脑病。这被分为“暴发性肝衰竭”,其需要在8周内发生脑病,以及“亚衰竭”,其描述了在8周后但在26周之前发生脑病。[16]另一种方案将“超急性”定义为7天内发作,7天至28天之间为“急性”,28天至24周之间为“亚急性”[15]。

治疗
国王学院医院的标准
用于急性肝功能衰竭的肝移植[17]

对乙酰氨基酚有毒性的患者
pH <7.3或
凝血酶原时间> 100秒和
血清肌酐水平> 3.4 mg / dL(>300μmol/ l)
如果是III级或IV级脑病

其他患者
凝血酶原时间> 100秒或
以下三个变量:

年龄<10岁或> 40岁
原因:
丙型肝炎或乙型肝炎
氟烷肝炎
特异性药物反应
脑病前黄疸的持续时间> 7天
凝血酶原时间> 50秒
血清胆红素水平> 17.6 mg / dL(>300μmol/ l)
一般关注
由于ALF通常涉及精神状态的迅速恶化和多器官衰竭的可能性,因此患者应在重症监护室进行管理。[18]对于不在移植中心的患者,ALF快速进展的可能性使得早期咨询移植设施至关重要。因此,转移到移植中心的计划应该从有任何异常心理的患者开始。早期的解毒剂或特定疗法可能会阻止肝移植的需要并降低预后不良的可能性。适用于ALF特定原因的措施将在本章后面详细介绍。[19]

神经系统并发症
患有I-II级脑病的患者应转移到肝移植设施并列入移植。考虑进行脑部计算机断层扫描(CT)扫描,以排除心理状态改变或受损的其他原因。刺激和过度水合会导致颅内压升高(ICP),应该避免。可以用小剂量的短效苯二氮卓类药物治疗难以控制的搅动。在这个阶段可以考虑乳果糖。 ALFSG对117名患者的初步报告表明,在诊断后的前7天内使用乳果糖与生存时间的少量增加有关,但在脑病的严重程度或总体结果方面没有差异。对于进展为III-IV级脑病的患者,通常需要气道保护气管插管。许多中心使用丙泊酚镇静,因为它可以减少脑血。床头应升高至30度,并经常监测电解质,血气,葡萄糖和神经系统状态。[20] [21]

心血管并发症
增加的心输出量和低的全身血管阻力是ALF的特征。应考虑肺动脉导管插入术。低血压应优先用液体治疗,但如果液体置换不能维持50-60 mm Hg的平均动脉压,则应使用肾上腺素,去甲肾上腺素或多巴胺等药物的全身血管加压药支持。应避免使用血管收缩剂(尤其是血管加压素)。[22]

肺部并发症
ALF患者常见肺水肿和肺部感染。可能需要机械通气。然而,呼气末正压会加重脑水肿。[23]

凝血病和胃肠道出血
凝血因子,低度纤维蛋白溶解和血管内凝血的肝脏合成受损是典型的ALF。血小板减少症很常见,也可能是功能失调的。建议仅在出血时或侵入性手术前进行置换治疗。无论营养状况是否差,维生素K都可用于治疗凝血酶原时间异常。施用重组因子VIIa已显示出前景;然而,这种治疗方法需要进一步研究。建议使用组胺-2(H2)阻滞剂,质子泵抑制剂或硫糖铝预防胃肠道出血[24]。

营养,电解质和代谢紊乱
对于I级或II级脑病患者,应尽早开始肠内喂养。只有当肠内喂养禁忌时才应使用肠外营养,因为这会增加感染的风险。严重限制蛋白质是没有益处的; 60克/天的蛋白质通常是合理的。用胶体(例如白蛋白)替代液体而不是晶体(例如盐水);所有溶液都应含有葡萄糖以维持血糖正常。 ALF中常见多种电解质异常。低钾血症的纠正是必要的,因为低钾血症会增加肾脏的氨生成,可能会加剧脑病。低磷血症在对乙酰氨基酚诱导的ALF患者和肾功能完整的患者中尤为常见。在许多ALF患者中发生低血糖症,并且通常是由于肝糖原储备的耗尽和糖异生受损。应监测血浆葡萄糖浓度,并根据需要给予高渗葡萄糖。[25]

感染
细菌和真菌感染在ALF中很常见,一项研究显示80%的ALF患者存在经过培养证实的感染。细胞和体液免疫力缺陷以及留置导尿管,昏迷,广谱抗生素和抑制免疫力的药物都会导致感染。通常不存在定位感染症状,例如发烧和痰产生,并且潜在感染过程的唯一线索可能是脑病或肾功能恶化。获得频繁培养(血液,尿液和痰液),胸片和腹腔穿刺术的阈值必须很低。通过皮肤进入的细菌,如链球菌和葡萄球菌,往往占主导地位。由于预防性抗生素几乎没有益处,因此积极的监测至关重要。真菌感染,特别是在广谱抗生素治疗中,也很常见,播散性真菌感染是预后不良的标志。[26]

肝移植
移植的出现将生存率从移植前时代的低至15%变为现在的60%以上。对于许多ALF患者,肝移植适用,并且可以实现56-90%的存活率。除移植外,更好的重症监护和更多良性病因的趋势,如对乙酰氨基酚,都有助于提高生存率。现在自发生存率约为40%。 ALF患者的移植应用仍然很少,这表明这种方式的全部潜力可能无法实现。及时获得同种异体移植物是决定移植结果的主要因素之一。在美国最大的研究中,只有29%的患者接受了肝移植,而整个组中有10%(四分之一的移植患者)在等候名单上死亡。其他系列报道,移植手术的死亡率高达40%。在ALFSG中,短期自发生存率较低的组的移植率较高,使得所有组的总生存率相似:对乙酰氨基酚,73%;药物诱导,70%;不确定群体,64%;和其他原因,61%。在3周内死亡的101名患者的死亡原因包括脑水肿,多器官衰竭,败血症,心律失常或逮捕和呼吸衰竭。入院后的中位死亡时间为5天。[26]

乙酰半胱氨酸
已发现静脉注射N-乙酰半胱氨酸对对乙酰氨基酚毒性和非对乙酰氨基酚相关的急性肝衰竭均有益[27]。

预测
历史上死亡率一直很高,超过80%。[28]近年来,肝移植和多学科重症监护支持的出现显着提高了生存率。目前移植的总体短期存活率超过65%。[29]

已经设计了几种预后评分系统来预测死亡率并确定谁需要早期肝移植。这些包括King's College Hospital标准,MELD评分,APACHE II和Clichy标准。

术语
迄今为止,还没有采用普遍接受的术语。 Trey和Davidson在1970年引入了暴发性肝功能衰竭这一短语,他们将其描述为“......潜在的可逆性疾病,严重肝损伤的后果,在首发症状出现后8周内出现脑病,并且没有预先存在的肝病“。[30]后来有人提出,暴发症一词应限于2周内出现脑病黄疸的患者。在2周至3个月和8周至24周之间分别创造出短暂的肝功能衰竭和晚发性肝功能衰竭的短语[31] [32]。急性肝功能衰竭的总括词由King's College小组提出,本文已采用该小组。矛盾的是,在这种分类中,最佳预后是在超急性组中。[33]

参考:
1. O'Grady JG, Schalm SW, Williams R (1993). "Acute liver failure: redefining the syndromes". Lancet. 342 (8866): 273–5. doi:10.1016/0140-6736(93)91818-7. PMID 8101303.
2. O'Grady JG (2005). "Acute liver failure". Postgraduate Medical Journal. 81 (953): 148–54. doi:10.1136/pgmj.2004.026005. PMC 1743234&#8239;Freely accessible. PMID 15749789.
3. Hazell, Alan S.; Butterworth, Roger F. (1999). "Hepatic encephalopathy: An update of pathophysiologic mechanisms". Proc. Soc. Exp. Biol. Med. 222 (2): 99–112. doi:10.1046/j.1525-1373.1999.d01-120.x. PMID 10564534.
4. Larsen FS, Wendon J (2002). "Brain edema in liver failure: basic physiologic principles and management". Liver Transpl. 8 (11): 983–9. doi:10.1053/jlts.2002.35779. PMID 12424710.
5. Armstrong IR, Pollok A, Lee A (1993). "Complications of intracranial pressure monitoring in fulminant hepatic failure". Lancet. 341 (8846): 690–1. doi:10.1016/0140-6736(93)90458-S. PMID 8095592.
6. Gimson AE (1996). "Fulminant and late onset hepatic failure". British journal of anaesthesia. 77 (1): 90–8. doi:10.1093/bja/77.1.90. PMID 8703634.
7. Schmidt LE, Larsen FS (2006). "hyperlactatemia". Crit. Care Med. 34 (2): 337–43. doi:10.1097/01.CCM.0000194724.70031.B6. PMID 16424712.
8. Harry R, Auzinger G, Wendon J (2002). "The clinical importance of adrenal insufficiency in acute hepatic dysfunction". Hepatology. 36 (2): 395–402. doi:10.1053/jhep.2002.34514. PMID 12143048.
9. Bihari D, Gimson AE, Waterson M, Williams R (1985). "Tissue hypoxia during fulminant hepatic failure". Crit. Care Med. 13 (12): 1034–9. doi:10.1097/00003246-198512000-00010. PMID 3933911.
10. Trewby PN, Warren R, Contini S, et al. (1978). "Incidence and pathophysiology of pulmonary edema in fulminant hepatic failure". Gastroenterology. 74 (5 Pt 1): 859–65. PMID 346431.
11. Li XM, Ma L, Yang YB, Shi ZJ, Zhou SS (2005). "Clinical characteristics of fulminant hepatitis in pregnancy". World J Gastroenterol. 11 (29): 4600–3. doi:10.3748/wjg.v11.i29.4600. PMID 16052697.
12. Li XM, Ma L, Yang YB, Shi ZJ, Zhou SS (2005). "Prognostic factors of fulminant hepatitis in pregnancy". Chin Med J (Engl). 118 (20): 1754–7. PMID 16313765.
13. Boyer JL, Klatskin G (1970). "Pattern of necrosis in acute viral hepatitis. Prognostic value of bridging (subacute hepatic necrosis)". N. Engl. J. Med. 283 (20): 1063–71. doi:10.1056/NEJM197011122832001. PMID 4319402.
14. Polson J, Lee WM (2005). "AASLD position paper: the management of acute liver failure". Hepatology. 41 (5): 1179–97. doi:10.1002/hep.20703. PMID 15841455.
15. Sleisenger, edited by Mark Feldman, Lawrence S. Friedman, Lawrence J. Brandt; consulting editor, Marvin H. (2009). Sleisenger & Fordtran's gastrointestinal and liver disease pathophysiology, diagnosis, management (PDF) (9th ed.). St. Louis, Mo.: MD Consult. ISBN 978-1-4160-6189-2.
16. Sood, Gagan K. "Acute Liver Failure". Mescape. Retrieved 14 December 2011.
17. O'Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, Williams R (1989). "Early indicators of prognosis in fulminant hepatic failure". Gastroenterology. 97 (2): 439–45. PMID 2490426.
18. Jalan, R (2005). "Acute liver failure: current management and future prospects". Journal of Hepatology. 42 Suppl (1): S115–23. doi:10.1016/j.jhep.2004.11.010. PMID 15777566.
19. Polson, J; Lee, WM; American Association for the Study of Liver, Disease (May 2005). "AASLD position paper: the management of acute liver failure". Hepatology. 41 (5): 1179–97. doi:10.1002/hep.20703. PMID 15841455.
20. Jalan, R (August 2003). "Intracranial hypertension in acute liver failure: pathophysiological basis of rational management". Seminars in liver disease. 23 (3): 271–82. doi:10.1055/s-2003-42645. PMID 14523680.
21. Jalan, R; Olde Damink, SW; Deutz, NE; Davies, NA; Garden, OJ; Madhavan, KK; Hayes, PC; Lee, A (27 June 2003). "Moderate hypothermia prevents cerebral hyperemia and increase in intracranial pressure in patients undergoing liver transplantation for acute liver failure". Transplantation. 75 (12): 2034–9. doi:10.1097/01.tp.0000066240.42113.ff. PMID 12829907.
22. Murphy, N; Auzinger, G; Bernel, W; Wendon, J (February 2004). "The effect of hypertonic sodium chloride on intracranial pressure in patients with acute liver failure". Hepatology. 39 (2): 464–70. doi:10.1002/hep.20056. PMID 14767999.
23. Wijdicks, EF; Nyberg, SL (June 2002). "Propofol to control intracranial pressure in fulminant hepatic failure". Transplantation proceedings. 34 (4): 1220–2. doi:10.1016/s0041-1345(02)02804-x. PMID 12072321.
24. Shami, VM; Caldwell, SH; Hespenheide, EE; Arseneau, KO; Bickston, SJ; Macik, BG (February 2003). "Recombinant activated factor VII for coagulopathy in fulminant hepatic failure compared with conventional therapy". Liver transplantation : official publication of the American Association for the Study of Liver Diseases and the International Liver Transplantation Society. 9 (2): 138–43. doi:10.1053/jlts.2003.50017. PMID 12548507.
25. Brown RS, Jr; Russo, MW; Lai, M; Shiffman, ML; Richardson, MC; Everhart, JE; Hoofnagle, JH (27 February 2003). "A survey of liver transplantation from living adult donors in the United States". The New England Journal of Medicine. 348 (9): 818–25. doi:10.1056/nejmsa021345. PMID 12606737.
26. Farmer, DG; Anselmo, DM; Ghobrial, RM; Yersiz, H; McDiarmid, SV; Cao, C; Weaver, M; Figueroa, J; Khan, K; Vargas, J; Saab, S; Han, S; Durazo, F; Goldstein, L; Holt, C; Busuttil, RW (May 2003). "Liver transplantation for fulminant hepatic failure: experience with more than 200 patients over a 17-year period". Annals of Surgery. 237 (5): 666–75; discussion 675–6. doi:10.1097/01.sla.0000064365.54197.9e. PMC 1514517&#8239;Freely accessible. PMID 12724633.
27. Lee WM, Hynan LS, Rossaro L, et al. (September 2009). "Intravenous N-acetylcysteine improves transplant-free survival in early stage non-acetaminophen acute liver failure". Gastroenterology. 137 (3): 856–64, 864.e1. doi:10.1053/j.gastro.2009.06.006. PMC 3189485&#8239;Freely accessible. PMID 19524577.
28. Rakela J, Lange SM, Ludwig J, Baldus WP (1985). "Fulminant hepatitis: Mayo Clinic experience with 34 cases". Mayo Clin. Proc. 60 (5): 289–92. doi:10.1016/s0025-6196(12)60534-5. PMID 3921780.
29. Ostapowicz G, Fontana RJ, Schi&#248;dt FV, et al. (2002). "Results of a prospective study of acute liver failure at 17 tertiary care centers in the United States". Ann. Intern. Med. 137 (12): 947–54. doi:10.7326/0003-4819-137-12-200212170-00007. PMID 12484709.
30. Trey C, Davidson CS (1970). "The management of fulminant hepatic failure". Progress in liver diseases. 3: 282–98. PMID 4908702.
31. Bernuau J, Goudeau A, Poynard T, et al. (1986). "Multivariate analysis of prognostic factors in fulminant hepatitis B". Hepatology. 6 (4): 648–51. doi:10.1002/hep.1840060417. PMID 3732998.
32. Gimson AE, O'Grady J, Ede RJ, Portmann B, Williams R (1986). "Late onset hepatic failure: clinical, serological and histological features". Hepatology. 6 (2): 288–94. doi:10.1002/hep.1840060222. PMID 3082735.
33. Sass DA, Shakil AO (2005). "Fulminant hepatic failure". Liver Transpl. 11 (6): 594–605. doi:10.1002/lt.20435. PMID 15915484.

本帖子中包含更多资源

您需要 登录 才可以下载或查看,没有帐号?注册

x
回复 鲜花(7) 鸡蛋(0)

使用道具 举报

您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

关注该公众号后回复:“邀请码”免费获取本站邀请码

Archiver|手机版|小黑屋|网站地图|珍屯网    

GMT+8, 2019-9-20 00:41 , Processed in 0.107914 second(s), 25 queries , Gzip On.

Powered by 珍屯网

© 2011-2019 zhentun.com

快速回复 返回顶部 返回列表