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[专业资源] 缺血性结肠炎

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发表于 2018-8-25 00:30:39 | 显示全部楼层 |阅读模式

显微照片显示缺血性结肠炎的变化。 H&E染色。

缺血性结肠炎(也称为缺血性结肠炎)是一种医学病症,其中大肠的炎症和损伤是由血液供应不足引起的。虽然在一般人群中不常见,但老年人发生缺血性结肠炎的频率更高,并且是最常见的肠缺血形式[1] [2] [3]。血流减少的原因可包括体循环(例如低血压)的变化或局部因素,例如血管收缩或血凝块。在大多数情况下,无法确定具体原因。[4]

根据临床情况,体格检查和实验室检查结果,通常怀疑缺血性结肠炎;可通过内窥镜检查或使用可见光光谱导管的乙状结肠或内窥镜放置来确认诊断(见诊断)。缺血性结肠炎可以跨越多种严重程度;大多数患者得到支持治疗并完全康复,而有严重缺血的少数患者可能会发生脓毒症并且变得严重,[5]有时致命,生病。[6]

轻度至中度缺血性结肠炎患者通常接受静脉输液,镇痛和肠道休息(即口腔无食物或水)直至症状消退。那些患有严重缺血并发生败血症,肠坏疽或肠穿孔等并发症的患者可能需要更积极的干预措施,如手术和重症监护。大多数患者完全康复;偶尔,严重缺血后,患者可能会出现长期并发症,如狭窄[7]或慢性结肠炎。[8]

视频: ↓ 肠缺血CT表现



内容
1 症状和体征
2 原因
2.1 非闭塞性缺血
2.2 闭塞性缺血
3 病理生理学
3.1 结肠供血
3.2 缺血的发展
3.3 病理结果
4 诊断
4.1 诊断测试
5 治疗
6 预后
6.1 长期并发症
7 流行病学
8 参考

体征和症状
已经描述了缺血性结肠炎的三个进展阶段:[9] [10]

首先出现过度活跃期,其中主要症状是严重的腹痛和血便通过。许多患者变得更好,并且没有超过这个阶段的进展。
如果缺血继续,可以进行麻痹阶段;在这个阶段,腹部疼痛变得更加普遍,腹部变得更加柔软,并且肠蠕动减少,导致腹部腹胀,没有进一步的血便,并且在检查时没有肠鸣音。
最后,当流体开始通过受损的结肠衬里泄漏时,可能会形成冲击阶段。这可能导致休克和代谢性酸中毒,伴有脱水,低血压,心率加快和混乱。进入这一阶段的患者通常病情严重,需要重症监护。
缺血性结肠炎的症状根据缺血的严重程度而变化。缺血性结肠炎最常见的早期症状包括腹痛(通常是左侧),轻度至中度直肠出血。[11] 73名患者的发现敏感性为:[12]

腹痛(78%)
降低消化道出血(62%)
腹泻(38%)
发烧高于38°C(100.4°F)(34%)
体格检查[12]

腹痛(77%)
腹部压痛(21%)
原因
缺血性结肠炎通常根据潜在原因进行分类。非闭塞性缺血是由于低血压或进食结肠的血管收缩而发展的;闭塞性缺血表明血凝块或其他阻塞已切断血液流向结肠。

非闭塞性缺血
在血流动力学不稳定的患者(即休克)中,肠系膜灌注可能受损。这种情况通常是无症状的,并且通常仅通过全身炎症反应才明显。

闭塞性缺血
主要是血栓栓塞的结果。通常,栓塞是由心房颤动,瓣膜病,心肌梗塞或心肌病引起的。

此外,缺血性结肠炎是腹主动脉瘤修复的公认并发症,当肠系膜下动脉的起源被主动脉移植物覆盖时[13] [14]。在1991年对2137名患者进行的综述中,意外的肠系膜下动脉结扎是缺血性结肠炎最常见的原因(74%)[15]。因此,没有充分抵押的患者存在下行和乙状结肠缺血的风险。术后期间的血性腹泻和白细胞增多症基本上是缺血性结肠炎的诊断。通过仔细选择可能需要重新植入肠系膜下动脉(IMA)的受试者并在手术治疗期间通过仪器评估完成术前手术信息,可以预防并发症。[16]

病理生理学


缺血性结肠炎,横结肠,82 y。O操作。 女

结肠供血


结肠供血。粉红色 - 从肠系膜上动脉(SMA)及其分支供应:中间结肠,右绞痛,回肠动脉。蓝色 - 从肠系膜下动脉(IMA)及其分支供应:左绞痛,乙状结肠,上直肠动脉。 7用于所谓的Cannon-Böhm点(SMA和IMA供应区域之间的边界),位于脾弯曲处

结肠从上肠系膜动脉和下肠系膜动脉接受血液。来自这两条主要动脉的血液供应重叠,通过结肠的边缘动脉具有丰富的侧支循环。然而,在这些动脉中提供的每个动脉的边界处存在弱点或“分水岭”区域,例如脾弯曲和直肠乙状结肠连接。当血流量减少时,这些流域区域最容易受到缺血,因为它们具有最少的血管侧支。

直肠从肠系膜下动脉和髂内动脉接受血液;由于这种双重血液供应,直肠很少涉及结肠缺血。

缺血的发展
在正常情况下,结肠接受总心输出量的10%至35%。[17] [18]如果流向结肠的血液下降超过约50%,则会发生局部缺血。喂食结肠的动脉对血管收缩剂非常敏感;据推测,这是一种进化适应,可以在压力时将血液从肠道分流到心脏和大脑。[19]结果,在低血压期间,供给结肠的动脉剧烈地夹紧;类似的过程可能来自血管收缩药物,如麦角胺,可卡因或血管加压药。这种血管收缩可导致非闭塞性缺血性结肠炎。

病理结果
在缺血性结肠炎中可见一系列病理结果,对应于临床严重程度。在最温和的形式,可见粘膜和黏膜下出血和水肿,可能有轻度坏死或溃疡。[4]随着更严重的缺血,可以看到类似炎症性肠病(即慢性溃疡,隐窝脓肿和假性息肉)的病理图像。[20]在最严重的情况下,可以看到透壁梗塞并导致穿孔;恢复后,固有肌层可能被纤维组织取代,导致狭窄。[4]恢复正常血流后,再灌注损伤也可能导致结肠损伤。[21]

诊断
缺血性结肠炎必须与腹痛和直肠出血的许多其他原因(例如,感染,炎性肠病,憩室病或结肠癌)区分开来。将缺血性结肠炎(通常自行消退)与小肠急性肠系膜缺血的更直接危及生命的疾病区分开来也很重要。

有些装置可以测试向结肠输送氧气的充分性。 2004年美国FDA批准的第一台设备使用可见光光谱法来分析毛细管氧气水平。在主动脉瘤修复期间使用时检测到结肠氧水平低于可持续水平,允许实时修复。在一些研究中,急性结肠缺血的特异性为90%或更高,慢性肠系膜缺血的特异性为83%,敏感性为71%-92%。但是,必须使用内窥镜检查放置该装置。[22] [23] [24]

诊断测试
最近有一项光学测试,但它需要内窥镜检查(见诊断)。缺血性结肠炎没有特定的血液检查。 73例患者的检测灵敏度为:[12]

20名患者的白细胞计数超过15,000 / mm3(27%)
26例患者血清碳酸氢盐水平低于24 mmol / L(36%)
普通X射线通常是正常的或表现出非特异性的发现。[25]在一系列73例患者中,腹部平片(56%)显示肠绞痛占53%,气腹占3%[12]。

CT扫描通常用于评估腹痛和直肠出血,可能提示缺血性结肠炎的诊断,发现并发症,或提出替代诊断[26] [27] [28]。

如果诊断仍不清楚,通过结肠镜检查或灵活的乙状结肠镜检查进行内镜评估是首选方法。缺血性结肠炎具有独特的内窥镜外观;内窥镜检查还可以促进替代诊断,例如感染或炎症性肠病。可通过内窥镜检查进行活组织检查以提供更多信息。使用通过内窥镜的5mm通道放置的导管进行的可见光光谱是诊断性的(参见诊断)。

治疗
除最严重的病例外,缺血性结肠炎均采用支持治疗。给予IV液以治疗脱水,并且患者被置于肠休息(意味着没有任何食物或饮料),直到症状消退。如果可能,应优化心脏功能和氧合作用以改善向缺血性肠的氧输送。如果存在肠梗阻,可以插入鼻胃管。

有时在中度至重度病例中给予抗生素;支持这种做法的数据可追溯到20世纪50年代,[29]尽管最近的动物数据表明抗生素可以提高生存率并防止细菌穿过受损的结肠内层进入血液。[30] [31] [32]预防性抗生素在缺血性结肠炎中的应用尚未在人类中进行前瞻性评估,但许多当局建议根据动物数据使用它们。[33]

对受到支持治疗的患者进行仔细监测。如果他们出现恶化的症状和体征,如白细胞计数高,发烧,腹痛加剧或出血增加,那么他们可能需要手术干预;这通常包括剖腹手术和肠切除术。

预测
尽管预后取决于缺血的严重程度,但大多数缺血性结肠炎患者完全康复。患有预先存在的外周血管疾病或上行(右)结肠缺血的患者可能出现并发症或死亡的风险增加。

包括绝大多数病例的非坏疽性缺血性结肠炎的死亡率约为6%[34]。然而,由于结肠缺血而发生坏疽的少数患者通过手术治疗的死亡率为50-75%;没有外科手术干预,死亡率几乎为100%。[35]

长期并发症
大约20%的急性缺血性结肠炎患者可能会出现长期并发症,称为慢性缺血性结肠炎。[8]症状可包括反复感染,血性腹泻,体重减轻和慢性腹痛。慢性缺血性结肠炎通常通过手术切除肠的慢性病变部分来治疗。

结肠狭窄是由缺血性损伤形成的瘢痕组织带,并使结肠腔变窄。通常会严格对待狭窄;他们可能会在12-24个月内自发愈合。如果由于狭窄而出现肠梗阻,手术切除是常用的治疗方法[36],尽管也采用了内镜扩张和支架置入术[37] [38]。

流行病学
缺血性结肠炎的确切发病率很难估计,因为许多轻度缺血患者可能不会就医。缺血性结肠炎在2000年入院时约占1例,并且在100例内镜检查中约有1例出现。[4]男女受到同等影响;缺血性结肠炎是一种老年人疾病,超过90%的病例发生在60岁以上的人群中。[4]

参考:
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2. Brandt LJ, Boley SJ (2000). "AGA technical review on intestinal ischemia. American Gastrointestinal Association". Gastroenterology. 118 (5): 954–68. doi:10.1016/S0016-5085(00)70183-1. PMID 10784596.
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