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[专业资源] 41 痔疮手术后的术后并发症及其处理

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发表于 2018-10-11 08:33:15 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

痔疮病外科手术后的轻微并发症很常见,包括疼痛,直肠出血,血管迷走神经反应,排尿紊乱,肛裂和肛管溃疡。 NSAID组和其他人的镇痛药用于治疗轻度疼痛。在轻微直肠出血的情况下,观察和/或手术止血是相关的。如有必要,应通过膀胱扫描和导管插入术监测排尿障碍。

大量直肠出血,严重疼痛,尿潴留,盆腔败血症,甚至死亡被认为是主要的并发症。它们并不常见,估计在1%到2.5%之间。

严重的直肠出血通常通过手术止血和输血治疗。脓毒性并发症是最可怕的并发症,具有重大发病率甚至死亡的重大风险。如果患者出现意外的严重肛周/腹痛并伴有尿潴留和发烧,则可能正在进行中。客观调查结果可能很少,并且患者在确认病情之前不止一次就诊于医院并不罕见。在没有坏死的情况下早期出现组织水肿和败血症的病例可以仅用抗生素和支持治疗来治疗。在存在坏死的情况下,除了抗生素和支持治疗之外,应该在有或没有剖腹手术和粪便转移的情况下紧急进行清创。

早期识别和立即治疗败血症并发症对于成功的结果至关重要。

1 痔上隐匿性痔术后并发症

包括橡皮筋结扎,注射硬化疗法,红外线凝固和射频消融在内的微创外科手术是门诊的常用程序,因为它们简单,有效,并且主要并发症发生率低。

它们都被设计成诱导血管周围的炎症进入痔疮柱,从而使血管对痔疮垫产生消失。该过程将导致肛管上部的纤维化和痔疮垫的固定。

轻微并发症很常见,虽然严重的并发症很少见,但它们可能是毁灭性的,可能是致命的。因此,早期识别和治疗主要并发症对于避免严重的发病甚至死亡至关重要。

1.1 橡皮筋结扎

橡皮筋结扎(RBL)是在20世纪50年代引入的,后来由Barron在20世纪60年代进行了修改(Barron,1963)。该技术现在作为办公室手术非常普遍,因为它是一个非常简单的手术,术前准备有限,没有麻醉剂,没有术前抗生素,没有主要的肠道准备,设备易于操作,可接受的并发症发生率和成功率高。 %和97%(Iyer等人,2004年)。

然而,会发生并发症,并将它们归类为轻微或重大并发症(Bat等,1993)。轻度疼痛和直肠出血,血管迷走神经反应,橡皮筋挤压,排尿障碍,肛裂和肛管溃疡带是常见的轻微并发症,而大量直肠出血,严重疼痛,尿潴留,盆腔败血症,甚至死亡被认为是一个主要的并发症,虽然它们并不常见(Albuquerque 2016)。

文献报道并发症发生率从1.1%的严重不良事件(Brown等人,2016年)到18.8%的轻微并发症(不需要住院治疗)(Komborozos等,2000)。

Bat等人。 (1993)报道了一项前瞻性研究的并发症发生率为7.1%,其中包括512名接受RBL治疗的患者。轻微并发症发生率为4.6%;疼痛,带状滑脱,轻度直肠出血和排尿障碍,2.5%伴有严重并发症:延迟大量直肠出血,尿潴留,疼痛,痉挛性血栓性痔疮,肛周脓肿,随后是肛周瘘。

在手术后的最初几天,经常发生轻微的疼痛,出血和血管迷走神经反应。在Watson等人的一项前瞻性研究中。 (2006年)其中包括183名连续患者,90%在手术后4小时出现轻度疼痛,但1周后75%报告无疼痛。手术后第65天出现轻度直肠出血,1周后30%仍有轻度直肠出血。血管迷走神经反应在术后30%见。

10-14天后出现轻度轻度出血是很常见的,并且是由结扎痔疮脱落引起的。甚至严重的延迟直肠出血可能在10-14天后发生,但并不常见。 Marshman等人。 (1989)报道,在一项包括241名患者的研究中,1.2%的严重延迟直肠出血需要住院治疗。

抗血小板和/或抗凝治疗的患者有发生严重延迟直肠出血的风险(Bat等,1993)。预防对于避免这种并发症至关重要。应获得包括合并症和药物治疗在内的全面病史,以确定有风险的患者。

RBL后报道了传染性并发​​症,盆腔败血症,Fourniers坏疽,肝脓肿,破伤风和细菌性心内膜炎。 Albuquerque(2016)报道了6例因RBL治疗引起的肝脓肿,5例因引流和抗生素治疗,1例患者接受了右肝切除术。此外,还确定了与RBL有关的7人死亡。最近Poulsen等报道了RBL后死亡人数为8。 (2014)。大多数患者在手术前是健康的(McCloud等人,2006)。

手术和症状发作之间的时间通常在3到10天之间(Albuquerque 2016; McCloud等人,2006),并且在McCloud等人的综述中描述了17个患者中的7个。 (2006年)在确认病情之前曾一次或多次就诊。此外,常见的症状是严重的会阴和/或腹痛,尿潴留和发烧(McCloud等,2006)。检查的客观结果可能很少。

1.2 注射硬化剂

一个多世纪以来,注射硬化疗法(IS)治疗痔疮一直是一种选择(Goligher,1984)。注入的药剂多年来一直在变化,但目前杏仁油中5%的苯酚是最常见的药剂。 RBL在疗效方面优于IS(Cheng等1981; Sim等1981; Gartell等1985; MacRae和McLeod 1995),但与RBL相比,IS后并发症和不适感较少。

然而,据报道IS后的轻微和重大并发症。并发症主要是局部,泌尿和脓毒症。局部并发症包括疼痛,注射部位出血和溃疡(Wright 1950)。 Al-Ghnaniem等人。 (2001年)在东南泰晤士河地区的外科医生的一项调查中发表,近三分之一的外科医生报告了大多数泌尿外科并发症,包括前列腺炎,血尿,败血症,血精症,尿潴留,尿道周围狭窄,附睾炎和注射部位溃疡。 Bullock(1997)甚至报道了阳痿。根据调查,如果有症状的前痔需要治疗,作者建议选择IS以外的其他方法(Al-Ghnaniem等,2001)。

已经证实,在直肠镜检查后8%的阳性血培养证实了菌血症,并且没有任何临床不良事件的IS(Adami等,1981)。 2例腹膜后脓肿患者(Ribbans和Radcliffe 1985; Barwell等1999),1例患有危及生命的直肠坏死(Schulte等,2008),1例患有坏死性筋膜炎(Kaman等,1999)。已被描述。致命病例尚未记录在案。

正确的注射技术对预防并发症至关重要(Goligher 1984)。

1.3 红外凝固

自20世纪70年代后期以来,红外线凝固(IRC)一直是治疗一级和二级血液系统疾病的一种选择(Neiger 1979)。一般来说,与RBL相比,该技术效果较差(MacRae和McLeod 1995; Walker等1990),另一方面,IRC在术中和术后第一周引起较小的不适(Ricci等人2008; Marques等) al.2006; MacRae和McLeod 1995; Walker等1990; Templeton等1983),Ahmad等人的一项研究除外。 (2013)将多普勒引导的痔动脉结扎(DG-HAL)与IRC(包括296名患者)进行比较。 DG-HAL组的术后并发症发生率为2%,而IRC组为13%。没有进一步说明并发症。

在Ricci等人的一项小型随机研究中。 (2008)比较RBL与IRC,其中包括48名患者(IRC组中25名患者),出血发生率为34.7%,疼痛发生率为52%,1名患者(4%)需要用于IRC后疼痛的药物治疗。 Templeton等。

(1983)在一项研究中显示,137名患者将IRC与RBL进行比较,结果显示5%患者出现严重不适,而IRC患者则为24%。到目前为止,尚未描述IRC的主要并发症。

由于高并发症和低患者满意度而减少(Yamamoto和Sano 1982)。主要并发症包括严重疼痛,大量直肠出血和由脑膜炎引起的致命病例(Anderson和Steger,1984)(表1)。

1.4 射频凝固,激光治疗等

在过去的15年中,采用射频凝固术(RFC)对痔疮进行了门诊治疗,以治疗早期痔疮(Gupta 2002)。主要的出版物来自一个中心(Gupta 2002)。在Gupta(2005)从2005年进行的回顾性研究中,包括240名患者,10%的患者在前2周内抱怨直肠出血,1.6%的患者再次接受大量直肠出血,一名患者需要再次手术。 12%的人抱怨术后疼痛,并开了止痛药; 1.6%的人抱怨肛门排出,并在一周内自发停止。据报道,肛门周围瘙痒的发生率为3.7%。没有发现感染性并发症。在同一项研究中,RFC与RBL进行了比较。 RFC效果较差,但与RBL相比具有较小的痛苦和不适(Gupta 2005)。最近的一篇论文证实了RFC没有出现重大并发症(Filingeri等,2013)。

Giamundo等。 (2011a)报道了他们使用新的非切除方法痔疮激光手术(HeLP)的经验。这是一种基于多普勒引导激光手术治疗二度和三度痔疮的办公程序。在一项小型随机研究中将该程序与RBL进行了比较。术后6个月的总体成功率为53%,而有利于HeLP技术的成功率为90%。没有报道主要并发症,与RBL组相比,术后疼痛评分显著降低(Giamundo等,2011b)。 Crea等人最近的一项研究证实了没有出现严重并发症。 (2014)。

关于痔疮的冷冻疗法的研究主要发表于20世纪60年代后期(Lewis等,1969),但该技术的临床应用已有

2.1 痔切除术

痔切除术通常在III级和IV级痔疮患者中进行。有三种技术可供选择:开放式,封闭式和粘膜下痔切除术采用多种不同技术:剪刀,常规手术刀,常规透热疗法,LigaSure™痔切除术,谐波痔切除术,激光痔切除术,Starion痔切除术,射频痔切除术和双极剪刀痔切除术(Simillis等。 2015年)。

Simillis等人于2015年发表了一项关于三级和四级痔手术治疗临床结果的系统评价,该研究基于98项试验,共有7827名患者和11种手术治疗。 (2015年)。他们总体上表明,闭合组和射频组的术后并发症明显多于开放式,吻合式,LigaSure™,谐波和经肛门血管 - 去除动脉化(THD,非切除原则)组。开放性痔切除术的术后并发症明显多于LigaSure™,Harmonic和THD组。

具体而言,他们发现闭合性痔切除组与LigaSure™和Harmonic组相比,术后尿潴留的发生率更高。在651名患者(2%)中观察到6191名患者的术后出血,并且在57名患者(88%)中需要再次手术以实现止血。与THD组相比,开放组和吻合组的术后出血需要再次手术的风险显著更高。

在第1天,第7天和第14天评估术后疼痛。在第1天,4184名患者参加了治疗;与LigaSure™,Harmonic,Starion,吻合器痔切除术和THD手术相比,开放式和闭合性痔切除术的疼痛明显更多。尽管如此,在第7天(2856名患者),与组合组相比,开放组的疼痛明显更多。在术后第14天,显示开放和闭合组具有比LigaSure TM和钉合组明显更多的疼痛。肛门狭窄(4793例患者),尿失禁(3856例患者)和皮肤标签(1766例患者)在这三种结果的程序中没有显示出任何显著差异。


表1有关痔疮手术后记录的手术相关主要并发症和死亡的示意图

分别对2005年以后发表的论文中的术后并发症进行了单独分析,结果显示闭合性痔切除术的并发症明显多于开放式,钉合式,LigaSure™,Harmonic和THD组。与开放式,钉合式,LigaSure™,谐波和THD手术相比,射频痔切除术与术后并发症明显相关。

同样更大的研究分别进行了分析,结果表明,与开放式,吻合式,LigaSure™和THD手术相比,闭合性痔切除术的术后并发症明显更多。开放性痔切除术的并发症明显多于LigaSure™痔切除术(Simillis等,2015)。

Sayfan(2001)在一项单中心研究中报道了包括500名使用改良Milligan-Morgan技术(透热疗法解剖)的患者,总并发症发生率为22%:尿潴留率为16%,齿状线以上为圆形粘膜狭窄的3.4% ,1.6%伴有延迟出血,3名患者(0.6%)因肛门溃疡而延长恢复期。没有记录术后疼痛和大便失禁。这与Johannsson等人形成对比。 (2002年);他们在一项研究中报道了139名患者中有418名患者肛门控制受损,其中40名患者(29%)声称与外科手术直接相关。 Eu等人。 (1994)报告选择性痔切除术后肛门控制受损率为5.2%。

重大并发症的风险非常低,但它们确实发生并且可能是毁灭性的,甚至是致命的。在McCloud等人的系统评价中。 (2006),确定了10个主要的败血症并发症,其中有两个致命的结果:盆腔败血症(n = 3),腹膜后和纵隔空气(n = 1),肝脓肿(n = 5)和一个脓毒性肺栓塞患者。在三种病例(糖尿病,粒细胞缺乏症和类固醇依赖性类风湿性关节炎)中描述了受损的免疫能力。

2.2 吻合器痔固定术

Longo于1998年引入了吻合器痔固定术或脱垂痔术(PPH),作为传统痔疮切除手术的替代方案。由于较少的术后疼痛和快速恢复日常活动,该手术迅速普及。术后并发症很常见,总并发症发生率从3.3%到77%不等(Porrett等,2015)。在同一项研究中,7天内术后早期并发症的中间率为16.1%,7天后术后并发症发生率中位数为23.7%(Porrett等,2015)。 Ng等人。 (2006年)发表了他们在3711程序中的经验,他们报告了12.3%的患者的轻微并发症;出血4.3%,尿潴留4.9%,需要入院的疼痛1.6%,肛门直肠狭窄1.4%,肛周血肿频率较低,1例患者出现肛周脓肿,3例患者出现吻合口裂开。 Kam等人的另一个大型系列。 (2011年)包括7302程序报告了类似的轻微并发症发生率和7种主要并发症; 4例患者的坐骨神经脓肿和吻合口裂开(n = 3)。 Ng等人都没有。 (2006)也不是Kam等人。 (Kam et al.2011)确实报告了粪便紧迫性是一种并发症;然而,在Porrett等人的系统评价中。 (2015)报道早期粪便紧迫性在0%至25%的范围内,中等值为8.3%。

虽然不常见,但McCloud等人在系统评价中描述了许多严重的并发症。 (2006年)。文献中确定了6例病例,其中一例有致命的结果。患者出现会阴部坏死(n = 3),腹膜后空气(n = 2)和粪便腹膜炎。其中4名患者在吻合器线上有缺陷。在最近的一项研究中,已经记录了多例脓毒症和另外四例死亡(Porrett等人,2015)。

3 痔疮非切除手术后的并发症

3.1 痔疮去动脉化和嗅探(缝合/激光)

经肛门痔去除动脉化(THD)是一种相对较新的技术。在过去的二十年中,THD已经从壶腹部远端部分的痔动脉的简单结扎(Morinaga等人,1995)到由Ratto等人描述的具有定制的粘液固定术的远端多普勒引导的去动脉化进化而来。 (2012年)。

与痔疮的切除手术相比,并发症特征非常有利,但报道的少数主要并发症可能部分可以解释为它是一种相对较新的技术。开放式和闭合性痔切除术的术后并发症明显多于THD,尤其是术后出血少,疼痛和急诊再次手术有利于THD(Simillis等,2015)。

在2009年基于1996年患者的系统评价中,术后疼痛第1天为18.5%,出血为4.3%,3例严重术后出血需要输血,并且没有描述主要的败血症并发症(Giordano等人,2009)。在最近由Pucher等人发表的系统评价中。 (2013年)包括2904名患者,术后疼痛范围为0%至38%,计算的汇总值为15%,术后出血的汇总值为5%,与Giordano等人发表的研究结果非常相似。 (2009年)。

2015年,Ratto等人。 (2015)发表了一项多中心研究,包括803名接受II-IV级症状性痔疮治疗的患者。 65.1%采用高位结扎技术进行去动脉化,34.9%使用远端多普勒引导的去动脉原理。术中并发症发生率为0.5%,早期并发症发生率为20.7%;疼痛12%,尿潴留8.6%,出血0.1%。总体晚期(30天)并发症发生率为18%;疼痛13.0%,出血2.2%,尿潴留0.9%,其他1.9%。

2013年报道了一种主要的脓毒性并发症,脑脓肿(Berkel等,2013)(表2)。

4 痔疮急诊手术后的并发症

4.1 内痔急性血栓形成与绞窄

急性血栓形成和痔疮窒息是痛苦的,并且对生活质量产生重大影响。 文献中的术语不统一。 Hardy和Cohen(2014)提出了用于内痔的术语“绞窄痔”。 由于担心出血,肛门狭窄,大便失禁和败血症并发症等手术并发症,人们一直主张保守治疗。 然而,有证据表明,与保守治疗相比,急诊/早期手术治疗是安全的,并且会缩短丧失工作能力的长度(Hardy and Cohen 2014)。


表2痔疮切除和非切除手术后记录的主要并发症和死亡的示意图

Eu等人。 (1994)包括704名患者;他们比较了500名接受选择性痔切除术治疗脱垂痔疮的患者,其中204名患者接受了急性痔切除术治疗急性痔疮。在选择组中,术后出血率为5.4%,肛门狭窄率为3.0%,大便失禁程度为5.2%,无脓毒症并发症,术后出血率为4.9%,肛门狭窄率为5.9%,大便失禁程度为4.4%,且无接受急诊手术的脓毒性并发症。 Ceulemans等。 (2000)包括104名急诊痔切除术患者和5​​45名选择性痔切除术患者。急诊组早期并发症发生率为25%,再次手术7%,晚期肛门狭窄7%,选择组相应数字分别为13.6%,1.7%和0.2%。急诊组的早期并发症发生率似乎较高,但差异不显著,脓毒症并发症的发生率没有增加。

在随机研究中,已将吻合的痔疮固定术与常规痔切除术作为急诊手术进行了比较(Brown等,2001)。他们得出结论,吻合的痔疮固定术是可行的,术后2周和6周术后疼痛较少。

4.2 下痔神经丛的急性血栓形成

急性疼痛性肛周肿胀,颜色偏蓝,是外痔丛或肛周静脉曲张急性血栓形成的特征。如果不经治疗,它会在8-10天内消退。如果在疼痛肿胀首次出现后24-48小时内看到,建议切开血液凝块并撤离。

Jongen等人。 (2003)报道了一项回顾性研究中340例手术切除血栓性外痔的结果。适应症是严重的疼痛,坏死和皮肤穿孔。他们描述了一名患者(0.3%)和肛门脓肿/瘘管的出血率为2.1%。患者满意度很高。他们得出结论,该手术安全,满意度高,并发症和复发率低。

5 痔术后术后并发症的治疗

痔疮外科手术后的轻微术后并发症很常见,包括轻微疼痛和直肠出血,血管迷走神经反应,排尿障碍,肛裂和肛管溃疡伴有或无出院。在大多数情况下,症状治疗将解决问题。 NSAID组和其他人的镇痛药可用于轻度疼痛。观察和/或手术止血与治疗轻微直肠出血有关。如有必要,应通过膀胱扫描和导管插入术监测排尿障碍。肛裂会增加术后常见的轻度疼痛,可以采用定制的侧向球形切开术治疗。持续性肛门溃疡可能会在全身麻醉下进行内窥镜超声检查以排除间隙感染灶。

痔疮手术后的主要术后并发症并不常见,但确切的风险无法估计,因为我们不知道所执行手术的确切数字。严重的直肠出血通常通过手术止血和输血治疗。已经描述了低位前直肠切除术以控制钉合痔疮固定术后的腹腔内出血(Blouhos等人,2007)。如果患者出现意外的严重会阴/腹痛并伴有尿潴留和发烧,则术后脓毒症并发症可能正在进行中。客观发现可能很少,患者不止一次就诊的情况并不少见(McCloud等,2006)。早期识别和立即治疗败血症并发症对于成功的结果至关重要。不存在痔疮术后脓毒症并发症的治疗方法。麦克劳德等人。 (2006)表明早期出现组织水肿和败血症以及无坏死的病例可以用抗生素和支持治疗进行治疗。在存在坏死的情况下,除了抗生素和支持治疗外,还应在有或没有粪便转移的情况下紧急进行清创。吻合器痔疮固定术中的主要败血症并发症通常与直肠穿孔有关。这种并发症将导致腹膜后肛提肌或腹腔内脓肿的脓毒性病症,并且他们经常进行剖腹手术,伴有清创,冲洗,引流和粪便转移(McCloud等,2006)。

6交叉参考

▶痔疮的急性处理

▶痔疮和粘液固定术去除动脉化的优点和对比

▶痔切除术的优点和对比

▶痔疮门诊治疗的优点和对比

▶合并痔疮固定的优点和对比

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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