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[专业资源] 38 痔和粘液固定术动脉化的主要缺点

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发表于 2018-10-9 08:59:00 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

引入多普勒引导的痔疮脱髓鞘(DH)等结扎技术,以减少动脉流入痔疮区,从而将其作为节制系统的一部分进行保护。除了不适当地应用这种外科替代物治疗更高级别的痔疮外,DH后高复发率高达30%是由于结扎技术本身的技术失败。多普勒引导的结扎可以设置在痔疮区以上太高,缺少上直肠动脉的靶向粘膜下分支。然而,已经提出通过单独中断动脉流入而不用DH中的粘液固定术重新定位痔疮区来对痔疮进行不充分的治疗。为了克服DG-HAL手术的缺点,已经进行了缝线结扎修改,其通过将其固定在齿状线上方来解决痔疮脱垂的问题。

1简介

痔疮(DH)和粘液固定术的去动脉化是治疗痔疮疾病的微创技术,推荐用于任何等级的症状性痔疮(Ratto和de Parades 2015)。然而,最近的随访研究表明,长期随访中复发率相对较高(> 20%),作者认为该手术不应用于晚期痔疮(Scheyer等,2015)。开发了用于痔疮疾病的非切除技术以降低常规技术(例如疼痛和尿急)的并发症和不良事件的风险(例如,遵循常规痔切除术或钉合痔疮固定术)。在本章中,作者试图清楚地分离DH和粘液固定术,因为粘液固定术可以被视为纯粹去除动脉化程序的“按需”步骤,也取决于粘膜脱垂的位置和严重程度(Trompetto等人2015)。由于远端直肠粘膜的额外固定术的积极作用,与纯DH相比,粘液固定术改善了残余脱垂的临床结果。两种技术应分别分析术中和术后并发症和结果,因为DH一方面旨在减少痔疮的动脉流入和收缩,另一方面,粘液固定术导致肛门直肠连接处痔区解剖结构的重建。 。当然,在最近的试验中可以观察到选择偏倚,混合甚至包含这种结扎技术的两个步骤(Simillis等人,2015)。

2主要缺点

2.1痔疮的去动脉化

基于Morinaga在1995年描述的技术(Morinaga等人,1995),该方法旨在纠正痔疮充血和出血(通过桩的渐进性收缩)和脱垂(通过瘢痕形成固定,在折叠后,伸长和脱垂直肠)粘膜/粘膜下层到直肠肌)。基本上,该程序仅提供痔动脉的结扎(Trompetto等人,2015)。事实上,这是一个主要的缺点,总复发率相当高,在3%到24%之间(Trompetto等,2015)。最近,添加“粘液固定术”(也称为“肛门 - 肛门修复”)使得有效治疗粘液痔的延迟成为可能,使得适应症更宽并且显著降低复发率。除了不适当地应用这种外科替代物治疗更高级别的痔疮外,DG-HAL后高复发率高达38%是由于结扎技术本身的技术失败(Giordano等人,2009)。多普勒引导的结扎可以设置在过渡区上方太高,缺少上直肠动脉的靶向粘膜下分支,如Ratto等人最近所述。和我们自己的小组(Aigner et al.2004; Ratto et al.2012)。然而,已经提出通过单独中断动脉流入而没有在多普勒引导的DH中通过粘液固定术重新定位痔疮区来对痔疮进行不充分的治疗。

从经济的角度来看,是否需要额外使用专门设计的带有集成超声换能器的直肠镜对于痔疮坐垫的粘膜结扎方法是否成功是必要的(Aigner等人2016; Gupta等人) .2011)。研究表明,特别是在较高等级的痔疮(III-IV)中,结扎技术的主要益处是通过粘膜的皮肤而不是在超声引导下检测粘膜下动脉信号后的靶向结扎(Gupta等人,2011)。

2.2 粘液固定术

粘液性手术,即远端直肠粘膜和粘膜下层的折叠,用于减少痔疮垫和直肠粘膜的脱垂,是用于痔疮疾病的微创,非切除技术(Aigner等人,2016)。它可以应用于任何Goligher等级(I-IV)以及定制痔切除术以及其他痔切除术技术如节段性痔切除术(开放或闭合手术),因为粘膜缝合线的数量基本上不固定。单独使用粘液固定术的主要缺点是痔出血或脱垂本身的复发。不幸的是,研究包括迄今为止关于复发率的异质终点使直接比较变得困难(Simillis等人,2015)。粘液体重现性的主要问题导致不同的研究仍然存在于技术本身。很少提及折叠的长度,也没有提到缝合线的深度(粘膜或粘膜下层甚至肌层)或如何进行粘液性:从肛门到口腔方向,反之亦然。使用带或不带集成超声换能器的滑动直肠镜基本上不是必需的,甚至与治疗成功无关(Aigner等人2016; Gupta和Kalaskar 2008; Gupta等人2011)。复发率取决于向DH添加粘液,范围在3%至60%之间(合并复发率17.5%)(Pucher等,2013)。

疼痛是粘液性的另一个缺点,因为如果在齿状线下方进行缝合,这种症状主要发生或甚至在短期随访中持续存在。

更有效的问题是:粘液固定术或DH或两者的组合仍然没有答案,因为“仅粘液固定术”程序很可能包括无意中结扎动脉与粘液固定术缝合线。

3并发症和管理
 
- 疼痛通常与敏感性内胚层不必要的远端结扎有关。

- 对于粘液或DH后持续疼痛的患者,可能需要在麻醉下进行检查。

- 必须定期使用固定的镇痛方案 - 至少建议使用。

3.2术后出血

- 术后48小时内出血,如果出现持续出血,应重新入院

- 很少需要早期手术干预

3.3尿潴留

- 通常与术后疼痛或术中静脉注射液过量,肛门填塞或预先存在的尿潴留(例如前列腺肥大)相关。

- 围手术期导尿管可能有用。

3.4肛肠脓毒症

- 局部脓毒性并发症在吻合器痔疮固定后比粘液性更常见。

- 治疗与隐睾脓肿和瘘管相同。

- 危及生命的Fournier坏疽很少见,但死亡率很高。

3.5肛门狭窄

- 稀有的粘液固定术或DH

- 可采用肛门扩张或肿瘤介入治疗(如主瓣)
 
3.1疼痛

- 通常是暂时的,复杂的,如果持久或非常重或在无痛间隔后发生。

- 常规痔切除术技术更常与疼痛相关。
 
3.6粪便失禁

- 切除技术更常见。

- 推迟痔疮固定后更常见的尿失禁(由于直肠壶腹的容量和顺应性降低)。

- 必须注意患有大便失禁或括约肌张力较弱的患者。

3.7复发

- 由于脱垂的不完全解决,必须区别于残留的对照。

- 长期治愈远远不及(从长远来看,多达三分之一的复发症状)。

- 更多地遵循结扎技术而不是切除技术。

4结论

总之,肛门过渡区的重新定位仍然是治疗脱垂痔疮的关键步骤。 检测粘膜下动脉信号可能会使手术医生感到困惑,因为动脉信号可能来自肛门周围的任何位置。 一些报告支持这一发现,即多普勒换能器对改善痔疮区的引流和充盈的显著有益效果没有贡献。 无症状的痔疮患者不应当视患者的个人主诉进行治疗。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)
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