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[专业资源] 26 为什么和何时我更喜欢吻合器痔上黏膜固定术

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发表于 2018-9-26 07:35:14 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

对于有保守治疗难以治愈的痔疮症状的患者,可以考虑使用吻合器固定术作为有效的手术选择。理想的患者将出现延迟桩和内直肠脱垂的同时发生粘膜或全层厚度。在肛肠直肠连接处切除多余的直肠组织并将外痔重新定位到肛管中是该过程的里程碑。已经广泛报道了该手术的并发症,但目前与标准痔切除术相当。第一个时代所描述的略高的复发倾向现在被所有直径和套管体积范围的装置几乎无限可用所抵消,从而满足了外科医生的意愿和患者的切除需求。

外科医生必须意识到存在各种各样的装置,并且必须根据患者的特征和脱垂大小,自信地进行适当的训练以适当地选择它们。

1关于痔疮和脱垂

内痔可能导致出血,疼痛,湿肛,局部不适和瘙痒。在紧张或休息期间外部脱垂桩,确定可触知或可见肿胀,通常被认为是不可逆转的状况和未经讨论的手术指征。疼痛通常与急性血栓性并发症有关,慢性痔疮症状患者应慎重考虑,因为疼痛通常与多种潜伏性疾病有关,并且可能在手术后持续甚至恶化。一级和二级痔疮的开始方法包括生活方式,饮食和排便习惯,大便软化剂和局部应用缓解剂,与利多卡因和类固醇相关或不相关。如前几章所述,许多门诊手术已被提议用于治疗痔疮的持续症状。在保守治疗失败并且患者愿意达到更好的生活质量后症状持续存在时,痔疮手术的指征是一致的。

Goligher痔疮的分类可能仍然是世界上使用最多的(Goligher 1984)。一度表示出血但不脱落,二度表示脱落,二度表示自发减少的,三度表示需要减少指操作的前脱落,四度表示永久性脱落,甚至不能手动减少。预先发送的分类基于“从外部”的标准诊室观察,即观察所呈现的外部。在诊室评估期间常规采用直肠镜和在吻合手术期间使用圆形肛门扩张器的累积经验在某些情况下改变了我们评估痔疮的能力,将焦点从所呈现的外部桩转移到内部直肠脱垂作为持续状态的同时证据痔疾病此外,内部粘膜脱垂的实体与痔疮的程度之间没有线性关系,由于存在未报告或未检测到的直肠冗余,后者在某些情况下在早期程度上非常有症状。

多年来,痔疾病的发病机制已经发展,从而导致新的手术解决方案旨在纠正原因而不是痔疮的症状。根据对痔疮的解剖学和生理学在肛门直肠和盆底功能机制中的作用的改进知识,痔疮患者可以共同突出三个方面:肛门直肠粘膜异常脱垂,远端移位和痔疮静脉充血丛和外部皮肤标签的最终存在。 1975年,汤姆森描述了肛垫的解剖结构,并确定了它们在节制机制中的作用(Thomson 1975)。 Thompson假设肛门垫和直肠粘膜脱垂是痔疮患者报告的症状和会阴部不适的主要决定因素,因此构成了吻合器外科手术的理论基础。肛门直肠粘膜和痔疮常伴有肛门支持组织碎片,即所谓的Treitz韧带;而且,如果Park的韧带也被撕裂,那么肛门皮肤也会有远端滑动。肛垫的脱垂导致其血管结构的改变,包括上部血管的拉伸和内部和外部血管丛之间的动脉和静脉连接的扭结,从而确定静脉血流的阻碍。

由于粘膜脱垂是支持痔疾病持续症状的主要原因,因此必须指导治愈的目的是纠正或消除脱垂本身而不是切除痔疮。为了实现这一目标,建议通过切除肛门直肠连接处远端直肠粘膜横向带来修复粘膜和痔脱垂。在该水平切除粘膜最终确定上直肠动脉末端分支的中断。这种方法背后的概念是通过恢复肛门粘膜和肛门括约肌之间的正常解剖关系来矫正脱垂,从而导致静脉回流的改善。恢复肛门直肠连接处和肛管的原始解剖结构是解决症状和保持生理功能的线索(Henry和Swash 1985)。值得注意的是,吻合器固定不是用于切除痔疮组织,也不是痔切除术。已经设想将痔疮垫保持完整:它应该用于切除脱垂的直肠粘膜并将脱垂的痔疮组织重新定位到肛管中。在手术结束时可以去除残留的外部皮肤标记,主要是出于美观的原因,但是必须保留肛管内部的痔疮垫(Longo等人,2009)(图1,2和3)。


图1外直肠不对称痔脱垂伴直肠粘膜外翻


图2与手动复位脱垂和38 mm圆形肛门扩张器插入后的图1相同。 在超过4cm扩张器长度的一半时,内直肠粘膜脱垂至CAD


图3与单个36毫米SA之后的图1相同。切除直肠脱垂的外部组件,将痔疮组织重新定位到肛管中,并且通常在肛管内向外形成无皮。在不禁用外伤的情况下恢复正常的解剖结构

2 何时进行缝合固定术

当存在持续和感知的痔疮症状时,指示手术是合适的,并结合患者通过手术解决问题的意愿和动机,这通常被认为是极其痛苦的经历。

自从Antonio Longo(1998)首次介绍吻合器止血以来,将近20年已经过去了,大约500篇论文已经发表,描述了吻合器止血的适应症、结果、并发症和功能结果。 2007年,根据Burch及其同事(Burch等人,2009年)进行的健康技术评估结果,来自英国的NICE-国家健康与临床卓越研究所批准了一项技术评估指南(吻合器痔上黏膜环切术治疗痔疮。)说“使用专门为痔疮固定术开发的圆形吻合器进行钉合痔疮固定,建议作为外科手术干预被认为适合治疗脱垂内痔的人的选择。”在本报告中,有人指出,随机对照试验强调,与常规痔切除术相比,吻合器痔疮固定术后复发脱垂的发生率更高;然而,复发率根据具体情况而有所不同,并且在术后并发症方面没有发现统计学意义,例如术后出血和尿失禁。此外,再次介入治疗的潜在增加不如预期患者和临床医生的高水平术后疼痛,以及固定痔疮固定术后脱垂的再次介入比传统痔切除术后的再次介入更具风险。因此,指南得出结论,进行吻合器痔疮固定术是“适当使用NHS资源”,因此应建议作为手术治疗脱垂内痔的一种选择。

换句话说,缝合固定术可以被认为是治疗痔疮的安全有效的手术选择:减少术后疼痛和更快恢复和恢复工作的潜在好处被更高的复发症状率所抵消。出于这个原因,通常认为体积较大和四度痔疮脱垂不适合SA。该证据主要取决于吻合器的大小所提供的限制,无法捕获全部脱垂。纳尔迪尼等人,证明,如果内侧粘膜脱垂进入圆形肛门扩张器克服了CAD长度的一半,标准的33 mm圆形吻合器将无法切除足够量的脱垂,从而导致症状复发(Naldini等.2009)。通过以STARR方式进行双钉脱垂切除术采用该技术的变化是意大利和国外许多外科医生的选择(Boccasanta等人2007; Braini等人2013)。尽管如此,致力于经肛门吻合手术的外科医生仍缺乏理想的设备,使外科医生能够切除他们的意愿。出于这个原因,外科设备行业的技术发展提供了多种选择的圆形吻合器和专用套件,其具有增加的装置直径,可拆卸的砧座,更大的箱体容积,导致各种潜在的选择,目的是给予外科医生可以根据自己的意愿进行切除。今天我们可以执行标准的33 mm SA,34 mm高容量SA,36 mm组织选择SA或具有首选尺寸的双钉脱垂切除术,最终结果是外科医生能够切除定制的组织量。尽管如此,多年来复发率增加和严重并发症报告的历史证据是部分外科社区对SA的价值持怀疑态度的主要原因。

关于SA的并发症,最近发表了一篇综述(Porrett等,2015)。作者报告“早期并发症发生率介于2.3和52.5%之间,中间并发症发生率为16.1%,不包括疼痛。针对痔疮固定术的特征很少并发症;然而,这些包括钉枪失败,尿脓毒症和骨盆败血症。最常见的并发症是早期出血,手术后的总体发生率从0%到68%不等。“关于晚期发病率,他们报告”总体晚期并发症发生率,排除皮肤瘢痕和复发率,介于2.5%至80%之间,中值为23.7%。再次报告出血,晚期出血的总体发生率确定在0.18%至33%之间。“令人印象深刻的是,所报告的并发症的范围有多大,这表明在一些出版物中肯定有少报,也许是在报道并发症的发病率很高的其他论文中缺乏能力。同样,我个人认为,在第一个时代,严重并发症的发生在某些情况下过分强调,这表明技术失败与新技术缺乏适当的技能之间存在混淆。肛门直肠脱垂的手术需要适当的患者选择能力,精确的手术技术和足够的手术并发症管理技能。如果给出所有这些条件,结果肯定会令人满意。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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