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[专业资源] 24 关于痔切除术的文献综述

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发表于 2018-9-25 19:30:33 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

手术痔切除术仍然是治疗有症状的III级和IV级痔疮的金标准。 1937年,Milligan-Morgan描述了手术痔切除术,使伤口保持开放,开放式痔切除术这一术语象征着切除性痔切除术(Milligan等,Lancet 233:1119-1124,1937)。在1959年Ferguson等,描述通过关闭痔伤口修改剥内扎痔的技术中,术语关闭痔疮来象征的剥内扎过程的修改(Ferguson和希顿,崩解科隆REC-TUM 2:176 -179,1959)。 “封闭式”痔切除术已成为美国普通外科和结肠和直肠外科住院指导的痔切除术的主要技术。手术痔切除术的主要原因是在三个最常见的象限,肛管的右前,右后和左侧区域完全切除所有痔疮组织。对患者最常见的抱怨是术后疼痛和由疼痛引起的残疾。这种术后疼痛是“无痛”痔切除术的发展或“追求”的驱动力。所有其他手术与切除痔切除术相比较,包括术后疼痛,残疾,出血,狭窄形成和复发。我将讨论多种方式用于减少痔切除术后的疼痛。已经开发出用于“非切除性”痔疮手术的新技术,其有望减少痔切除术后的疼痛和残疾。今天最常用的两种替代方案是Prolapsed痔疮程序(PPH)更普遍被称为“吻合器痔固定术”,另一种是在多普勒引导下痔动脉结扎术,被称为肛门痔疮Dearterialization(THD)与痔疮的折叠(结扎直肠固定术或mucopexy)(吕谭,世界J Gastroenterol 20:16,976-16,983,2014; Lohsiriwat,Tech Coloproctol 12:229-239,2015)。

手术痔切除术的标准工具是手术刀,剪刀或电烙术,但是减少术中出血量以及相关的术后疼痛和残疾的努力导致了用于剖析和切除痔疮组织的替代能量装置的开发。 :在结扎速™,计算机引导的双极electrothermy设备(床),和超声刀™,这是振动能量(VE)(Mastakov等人,技术Coloproctol 2:229-239,2008; Neinhuijs和DE Hingh, Cochrane Database Syst Rev 1:CD 006761,2009; Chung等,Dis Colon Rectum 45:784-794,2002; Armstrong等,Dis Colon Rectum 44:558-564,2001)。本章将讨论导致晚期痔疾病患者目前管理的文献,以及用于减少术后疼痛和残疾的程序和方法。

1 痔切除术的文献综述

1.1 常规外科痔切除术(CSH)

最初描述了使用传统的痔切除术开放或闭合技术,并且仍然由许多具有清晰解剖的外科医生进行。 数十年来引入能量装置的主要原因有两个,即减少术中出血并尽量减少术后疼痛和残疾。 讨论将从利用能量装置开始,以实现最小失血和最小化痔切除术后疼痛的目标。

2 能源设备

2.1 透热疗法切除痔切除术

透热疗法切除痔切除术(DEH),这种能量来源是通过凝固而不是结扎来管理痔疮。有些文章讨论过DEH技术可能与较少的术后疼痛相关(Sharif等,1991; Seow-Choen等,1992)。最近的一项研究设计比较了蒂结扎(PL)与蒂凝固(PC)对接受选择性三象限DEH治疗III级或IV级痔疮患者术后疼痛的影响。这是一项单盲的前瞻性随机临床试验。记录所有并发症,包括术后疼痛,出血,尿潴留和住院时间。通过0至10的视觉模拟评分(VAS)评估术后疼痛,其中10例是最严重的疼痛。患者在术后前10天每天早晨记录他们的VAS评分。记录在最初24小时内为每位患者使用的镇痛安瓿(静脉内)的数量。共有120名患者中的120名完成了该研究,每组60名。两组的患者人口统计学在年龄,性别,症状持续时间或痔疮等级方面没有差异。两组术后并发症包括尿潴留,出血(早期或晚期出血),住院时间中位数和中位随访均无统计学意义。 PC组手术时间(中位数15分钟,范围14-20分钟)和PL组(中位数14.5分钟,范围12-18分钟)有统计学差异(P <0.001)。术后前10天的每日疼痛VAS评分确实揭示了一些有趣的数据,在PC组的整个术后前6天,中位疼痛评分与PL组相比具有统计学意义(P <0.001)。有趣的是,从术后第7天到第10天,两组之间的中位疼痛评分没有统计学差异。在PC组中,每日中位疼痛评分在第1-3天最低,然后逐渐增加,在第6-8天达到峰值,然后在第9-10天降低,但未达到第1-天的评分水平。 3。 PL组在第1-4天具有最高的中位数分数,然后在接下来的6个月后减少。 PC组与PL组相比,术后前10天的总体中位疼痛评分具有统计学意义(4.65 vs. 6.56,P <0.001)。术后最初24小时内镇痛安瓿的中位数差异有统计学意义(P <0.001); PC组(中位数1,范围0-3安瓿)与PL组(中位数3,范围1-3安瓿)。在PC组中,11.7%的患者在最初24小时内不需要镇痛安瓿。作者认为该研究确实显示PC组与PL组术后疼痛显著减少。尽管采用细致的手术技术,他认为蒂结扎术可能通过加入敏感的肛门粘膜来增加术后疼痛,结扎可能包含最终会缺血,坏死和感染的活组织,最后合并内括约肌纤维可能导致肛门痉挛。作者假设,蒂凝固术后疼痛可能会因为透热疗法导致敏感的肛门粘膜和神经受到影响,从而导致麻醉三度烧伤(Bessa 2011)。

2.1.1 替代能源设备

开发了替代能量装置以改善止血并减少附带组织损伤(从而减少术后疼痛),小于透热疗法装置。

2.1.2 计算机引导的双极电热设备(LigaSure&#8482;)

LigaSure&#8482;利用计算机引导的BED,这是一种血管密封系统,它将设备钳口施加的压力与平台发生器提供的组织阻抗定制的能量相结合。自动高级计算机引导反馈系统包含智能传感器,每秒识别组织变化200次,然后根据功率设置调整输出电流和电压,以便在不同的组织密度和阻力上保持恒定的效果。高频电流通过使血管壁和周围结缔组织中的胶原蛋白和弹性蛋白变性来提供止血。 BED装置确保几乎完全凝固并密封装置钳口之间的痔疮组织,对邻近组织的附带热损伤最小。密封的变性蛋白质具有与缝合相当的强度。 BED系统的改进是低电压和高电流,导致在较低温度下冷切割组织。

手术痔切除术是用于比较手术结果的金标准。弗格森痔(FH)是剥内扎的变形例,并且这两种技术也有类似的术后并发症,包括疼痛和功能障碍,出血,尿潴留,排便困难,肛裂形成,肛门狭窄,气体或大便失禁,亲手术时间长,住院时间延长(LOS)。 2015年a的荟萃分析在这些类别的比较试验中没有显著的异质性。方法是比较结扎速&#8482;痔(LH)与弗格森痔(FH)比较所有术后并发症(Xu等人。2015年)一固定效应模型来测量P值的随机对照试验(RCT)。在这项研究中,共有5项随机对照试验,共有318名患者符合荟萃分析的条件。术后出血,难以叛逃,肛裂,肛门狭窄以及大便或粪便失禁的术后并发症在LH和FH,RCT之间没有显示出统计学上的显著差异。 LH和FH之间的术中出血,尿潴留,手术时间和术后早期疼痛评分和残疾有何显著差异Xu等。 (2015年)(表1)。


表1术后并发症LigaSure&#8482;痔切除术(LH)与弗格森痔切除术(FH)

从这项荟萃分析中得出的一些结论是,LH确实比FH花费的时间少得多,作者认为这可以归因于BED减少术中出血的能力,这将提高可见度,同时也消除了缝线结扎。血管蒂(FH)和关闭切除部位(FH)的时间越来越短。理论上,BED技术确实具有最小的热扩散,这将导致较少的侧枝组织损伤和坏死,这可以导致较少的术后疼痛。观察一些随机对照试验的荟萃分析的一个问题是,我们不知道是否所有的FH都是用电烙术作为能量源进行的,或者如果外科医生是“纯粹主义者”通过尖锐的解剖进行手术的话。那种情况没有附带组织损伤。然而,通过消除(如LH技术)缝线结扎血管蒂然后关闭切除部位(近似)肛管和肛周皮肤,这可能导致较少的术后疼痛,作为次要增益。 LH技术仅在手术后24小时内降低术后疼痛评分:这总是带来疼痛评分评估和调查的有效性问题。在所有BED技术中,用于痔切除术的安全且有效的装置。

2.2振动能量(HarmonicScalpel&#174;)

振动能量(VE)由切割剪刀组成,振动频率为55,500 Hz,振幅为60-100微米。 VE导致氢键的破坏,其引起细胞内蛋白质的变性,它还引起接合组织的剪切,从而产生“粘性”止血凝固物,其进一步有助于止血。 VE能够利用由“振动”刀片压缩(接合)到剪刀的相对刀片上的“静态”压力垫上而产生的压力来切割组织。聚焦压力和VE的这种组合优化了接合组织的分割。

自2000年初以来,VE与痔切除术的使用一直存在,并且有一些研究报道术后疼痛减少。 2001年,一项前瞻性随机试验比较了弗格森痔切除术(FH)与HarmonicScalpel&#174;痔切除术(HSH)治疗有症状的II级或III级痔疮的患者。该研究评估了手术时间,术后疼痛,大便失禁和生活质量(Short Form-36调查)和术后并发症之间的技术差异。结果未显示FH组与HSH组手术时间,术后第1天或第6周时间疼痛的统计学差异P <0.82。在术后第7天,FH组与HSH组的疼痛差异接近显著性,P <0.06,但不显著。在术后第1-7天,HSH组中未见FH组疼痛的统计学差异(P <0.001)。两组使用的麻醉药数量没有差异;两组尿失禁(肠胃气胀)的发生率相似。总体而言,两组的并发症数量或类型没有差异。作者的结论;与Ferguson痔切除术相比,使用HarmonicScalpel&#174;术后疼痛,大便失禁,手术时间或并发症没有特别的优势(Khan et al.2001)。

在一项研究中比较了随机分为透热疗法(DH)和HarmonicScalpel&#174;Heleorrhoidectomy(HSH)的有症状的III级或IV级痔疮患者的术后疼痛。该研究的目的是基于减少开放性痔切除术(Milligan-Morgan)或闭式痔切除术(Ferguson)期间组织解剖期间的侧向热损伤,使用透热疗法对振动能量进行研究。患者进行了随机分组,术前和术后第1,2,7,14和28天使用视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛。术后第1,2,7,14天记录24小时麻醉用药情况。 28.两组患者在性别,年龄,既往手术,痔疮等级,开放或闭合性痔切除术或术前疼痛评分方面均无人口统计学差异。 HSH组与DH组术后疼痛在VAS总体疼痛评分(P <0.01)和净疼痛(定义为术后疼痛减去术前VAS评分)VAS之间存在统计学差异(P <0.01)。 )并且在第1,2,7,14和28天的所有镇痛要求中减少(P <0.01)。

HSH组的残疾(休假时间)低于DH,超过55%的人在手术后1周内恢复工作,而只有23%的DH组能够在第一周恢复工作。作者的结论是,HSH的侧向热损伤较少,这意味着术后疼痛减少,残疾时间缩短至正常活动(Armstrong等,2001)。

在一项双盲随机试验中,比较了86例III级症状性痔患者的振动能量或双极能量或急性切除痔切除术的结果。将86例患者随机分为3组:Milligan-Morgan痔切除术(MMH),利用血管蒂结扎切除痔疮组织,采用血管蒂凝固的双极剪刀痔切除术(BSH)和血管蒂凝固的Harmonic Sc&#8203;&#8203;alpel&#8482;痔切除术(HSH)将这些组的结果与12项测量结果进行比较。表2.术后并发症包括尿潴留,出血,发热,伤口愈合受损(4周时),肛门狭窄(4周)和尿失禁flatus(4周)。术后疼痛评分(PPS)使用线性模拟疼痛评分,每天从0到10(最差10),第1天到第7天测量。患者的疼痛预期评分(PES)测量5岁时的疼痛体验得分为0表明术后疼痛与术前预期相当。如果PES为5,则实际疼痛低于预期,或者如果PES为5,则疼痛远远超过预期。术后第1天至第7天每天获得PES。将86例患者随机分为MMH组(N = 27),BSH组(N = 30)和HSH组(N = 29)。三组的性别或年龄无统计学差异。结果显示,三组患者手术时间,PES,术后第一次排便次数,口服麻醉剂次数,术后住院时间,恢复工作或正常活动所需时间均无统计学差异。 HSH组和BSH组的失血量均显著低于MMH组。 PPS在三组之间存在统计学显著性差异:HSH组的PPS评分优于BSH组和MMH组。与BSH组和MMH组相比,HSH组的患者满意度得分具有统计学意义。作者指出,HSH安全有效,并发症发生率相似,术后疼痛明显减少。替代能源与失血量显著减少相关(Chung等,2002)。


表2比较Milligan-Morgan,双极剪刀和谐波scalpel&#8482;痔切除术的测量结果


表3比较DFH组与HSH组的显著结果

2013年,一项前瞻性随机试验比较了151例症状性III级或IV级痔疮患者使用HarmonicScalpel&#174;痔切除术(HSH)与Diathermy Ferguson痔切除术(DFH)的结果。有151名患者被随机分入HSH组或DFH组。该研究比较了手术时间,术后疼痛,疾病持续时间,已发放镇痛药的数量,住院时间(LOS),恢复正常活动的时间和术后并发症:出血,肛门狭窄,尿潴留,术后感染。术后疼痛评分按视觉模拟评分(VAS)第1,7和28天进行。总镇痛药也计入第1,7和28天。两组在人口统计学上与年龄和性别相似。 HSH与DFH之间存在统计学显著性差异,表示手术时间,术后VAS疼痛评分(第1,7和28天),LOS,平均恢复正常活动和总镇痛剂量(第1,7和28天)(表3)。作者得出结论,HSH是III级或IV级痔患者手术治疗的首选(Bulus等,2014)。

3术后疼痛管理:常规外科痔切除术

传统的手术痔切除术(CSH)是一种痛苦的手术,在上一节中,利用替代能源可以减轻疼痛的严重程度,但目前没有无痛的CSH技术。痔疮切除术后疼痛的实际原因尚不清楚。疼痛是多因素的,包括个体疼痛耐受,透射血管蒂中平滑肌纤维和粘膜的结合,肛管的上皮剥脱,内括约肌的相关痉挛,延长肛管长度的线性伤口的发展,细菌纤维蛋白溶解和排便压力。因此,几十年来,已经有多种方式用于减少术后不适,其中一些旨在减少内括约肌压力,以提高愈合。

3.1侧内括约肌切开术

Khubchandani于2002年对痔疮切除术患者进行了一项前瞻性随机研究,该患者行内侧括约肌切开术(LIS)和非内侧括约肌切开术(LIS)。他随机分配了42名连续患有III级或IV级症状性痔疮的患者,其中21名患者接受了远端部分内括约肌切开术(DPIS)。在手术后4小时,第一次排便后和手术后4天使用疼痛评估表评估疼痛。结果显示DPIS组和无LIS组的痔切除术后疼痛感觉无差异(Khubchandani 2002)。

在2005年的一项研究中,一项前瞻性试验评估了患有痔疮(III级和IV级症状)伴有肛裂的患者,其对照组的最大肛门静息压升高。实验室最大静压(MRP)的正常值为40-40 mmHg,最大挤压压力(MSP)为80-180 mmHg。裂隙组MRP高于痔疮组,但两组MRP均高于对照组。在手术前1个月和术后1个月,3个月,6个月和12个月测量裂隙和痔疮组的压力。裂隙组的术前MRP明显高于痔疮组(138 28.4 mmHg vs. 108.4 23 mmHg,P <0.0001)。痔疮组的术前MSP显著高于对照组(108.4 23 mmHg vs. 73 12.8 mmHg,P <0.0001)。裂隙组行横向内括约肌切开术(LIS),痔疮组行Milligan-Morgan痔切除术(利用双壳牵开器)。术后1个月,痔疮组MRP降至对照组水平。术后12个月,痔和裂隙组明显高于对照组(103.6 21.5 mmHg vs. 73 5.9 mmHg,P <0.0001)。作者认为LIS通过降低MRP来处理裂缝;痔切除术也是因为他们觉得使用双壳牵开器会导致内部括约肌拉伸,从而降低MRP。在这种情况下,括约肌在术后12个月恢复到高水平。这些作者不鼓励外科医生在外科痔切除术中使用LIS(Alper等,2005);然而,有多位作者支持采用手术痔切除术治疗LIS的做法,作为减少术后疼痛的方法(Angelici等,1987; Galizia等,2000)。

4化学括约肌切开术

4.1肉毒杆菌毒素(Botox&#174;)

4.1.1行动机制

已知肉毒杆菌毒素注射会降低肛门内括约肌的MRP。其机制是毒素结合并阻止乙酰胆碱从突触前神经末梢释放,并防止去甲肾上腺素从交感神经末梢释放。它诱导内括约肌的相对弱点,其通过瞬时阻断神经肌肉传递而不消除自主控制来介导。这在理论上会减少“反射”肌肉痉挛,从而减少术后痔切除术疼痛。效果在3到4小时内,持续到神经肌肉冲动的增长在3到4个月内恢复。

4.1.2临床应用

2003年,第一项利用肉毒杆菌毒素(CBT)(Botox&#174;)减少痔切除术后疼痛的随机研究报告。主要结果是通过使用视觉模拟量表(VAS)确定疼痛强度,然后在前24小时分析静脉镇痛要求,然后量化第一周口服镇痛药的量和第一次排便后的时间。手术。所有患者均有症状性III级或IV级症状性痔,所有患者(连续50例)接受Milligan-Morgan痔切除术,24例患者接受20U CBT,对照组(25例)接受0.4ml生理盐水。在整个研究期间,CBT组的日平均VAS较低,与对照组相比在第6天和第7天达到显著性(p = 0.02和0.04)。在最初的24小时内,使用的吗啡量没有统计学差异,也没有在平均每日口服镇痛药利用率的研究中发现的差异。当研究期间服用的口服镇痛药总数与每位患者的每日平均VAS相关时,各组之间存在显著差异(P <0.0001)。作者指出,接受肉毒杆菌毒素治疗的患者在手术后第一周末疼痛明显减轻(Davies等,2003)。

2005年,一项随机研究采用肉毒杆菌毒素(BT)注射(15例患者)与生理盐水注射(15例患者)的Milligan-Morgan Hemorrhoideomy患者,症状为III级或IV级痔。 BT组在术后第5天显示MRP与生理盐水组显著降低(P <0.01)。作者指出,BT组与生理盐水组的伤口愈合时间较短(23.8±4.1天对比31.3±5.5天P <0.05)。术后第5天的VAS和MAP表明括约肌痉挛强度与疼痛评分之间存在相关性(P <0.001)(Patti等,2005)。

一项痔疮切除术后患者的随机试验,比较肉毒杆菌毒素(BT)与局部甘油三硝酸酯软膏(GT)在减少术后疼痛方面的效率。将30名有症状的III级或IV级痔疮患者随机分为两组,均进行Milligan-Morgan 痔疮。 MRP的测量在术前,术后5天和40天进行。一组接受一次注射20IU的BT,另一组每天三次施用300mg 0.2%甘油三硝酸酯软膏,持续30天。根据年龄,性别或ASA分类,各组之间没有显著差异。用参考组健康对照进行测压研究,MRP为77 11.6mmHg。 BT组术前MRP为85 15 mmHg,GT组为87 11 mmHg,均显著高于对照组(P <0.05)。与BT组术前相比,第5天MRP显著降低至68 11 mmHg(P <0.001),GT组降至78 11 mmHg(P <0.05)。 GT组痔切除术后40天的MRP与术前和术后第5天无显著差异。与术后第5天相比,BT组痔切除术后40天的MRP增加,尽管它们仍然从术前值降低(P <0.001)。 BT中的所有MRP均明显低于GT组(P <0.001)。两组的手术时间(分钟),住院时间(天),首次排便时间(小时),愈合时间(天)和恢复工作(天)的结果相似。通过“广义估计方程模型评估静息时的术后疼痛,其显示GT组相对于GT组显著减少(P = 0.01)。 GT应用对5名患者(30%)的主要副作用是中度至重度头痛。作者得出结论,在痔疮切除术中单次注射BT进入肛门括约肌比重复应用GT减少静息时的术后疼痛更有效和耐受(Patti等,2006)。

4.2化学括约肌切开术

4.2.1行动机制

一氧化氮(NO)是肛门内括约肌中的抑制性神经递质。有机硝酸盐:硝酸甘油(NTG)被细胞代谢降解为NO。将二硝酸异山梨酯或三硝酸甘油酯(GTN)应用于内括约肌可降低平均静息压,并可通过增加血流量来增强愈合(Rittan和Chadker 1992; Brisinda等,1993)。

4.2.2临床应用

最早使用硝酸甘油软膏(NTGO)治疗术后痔切除术疼痛的论文之一是一项随机,双盲安慰剂对照试验。对39名患者进行切除痔切除术,然后随机接受0.2%硝酸甘油软膏组(N = 19)和/或安慰剂软膏(PO)组(N = 20)。每天三次涂抹软膏,持续7天。患者每天在视觉模拟评分(VAS)上记录他们的疼痛评估。他们还记录了使用麻醉药,非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚7天的日记。研究的两组之间没有人口统计学差异。在NTGO组与PO组中,在VAS评分上显示总体感知的疼痛益处,但是没有达到统计学显著性(P = 0.961)。在PO组和NTGO组中,每天麻醉药的利用率较高,但仅在术后第2天达到显著性。NTGO组的头痛有显著差异(47.36%(9/19)) PO组(5%(1/20))。同样在NTGO组中,与PO组相比,对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药(NSAID)的摄入量显著增加。作者总结使用硝酸甘油软膏减少术后痔切除疼痛是否值得“头痛?”(Wasvary等,2001)。

在前瞻性,随机,双盲安慰剂对照试验中研究了三硝酸甘油酯(GT)用于减少痔疮切除术后疼痛的用途。共有69名患者(其中9名因不合规而被摘除)接受了选择性透热疗法Ferguson痔切除术(DFH)治疗症状性III级或IV级痔疮。患者随机分为GTN组(N = 30)或凡士林(PJ)安慰剂组(N = 30)。将GTN(硝化甘油)稀释至0.2%制剂/软膏。两种药膏看起来都很相似,并且使用相同的分配器。所有患者在痔切除术前完成了医院焦虑和抑郁问卷调查。痔切除术后所有患者在第1,3和7天完成问卷调查,以评估药物使用和术后疼痛。通过视觉模拟评分测量患者。术后1周,3周和6周随访患者,确定伤口愈合情况。如外科医生所观察到的,伤口愈合被定义为伤口的完全上皮覆盖。在GTN组中,VAS术后第1,3和7天的疼痛明显低于PJ组(p <0.02)。 GTN组比PJ组消耗的镇痛药少得多(P = 0.006)。 GTN组的伤口愈合明显大于PJ组(76.7%对46.7%),P = 0.02。 GTN组中30名(6.7%)患者中只有2名出现头痛。与尿潴留,出血,瘙痒和肛门狭窄相比,两组术后并发症无差异。然而,GTN组确实使用了更多的非甾体(NSAIDS)和对乙酰氨基酚,然后是PJ组。作者得出结论,GTN外用软膏减少了痔切除术后的术后疼痛和伤口愈合(Karanlik等,2009)。

在Milligan-Morgan痔切除术后比较局部0.2%甘油三硝酸酯(GTN)和2%利多卡因软膏的研究中,比较了镇痛效果和伤口愈合率,于2014年发表。

这是一项多中心,前瞻性,随机对照试验。共有210名有症状的III级或IV级痔患者,其中192名被分为三组:A组(N = 67)接受0.2%GTN和2%利多卡因软膏的组合,B组(N = 64) )接受2%利多卡因软膏和C组(N = 61)0.2%GTN软膏。所有三个群体的人口统计数据相似。软膏每天施用两次,直至术后第7天。每天比较所用口服镇痛药的疼痛评分和数量,直至术后第7天,并在100mm视觉模拟评分(VAS)上测量。记录完成愈合的时间(周)。共有9例(4.68%)患者因搬迁而离开研究:A组5例,B组4例.A组和C组共有5例(2.48%)患有严重头痛,并从研究中移除。共有6.77%的患者患有轻度至重度头痛,可能与较低剂量的GTN有关。与术后第1天至第4天的B组和C组相比,A组VAS疼痛评分的差异显著(P <0.05)。与术后第2天B组比较,A组和C组之间存在显著差异(P = 0.016)。每天使用的每日口服镇痛药的数量对于A组而言仅与术后第1,2和3天的B组和C组比较有显著差异(P <0.05),但与A组和C组相比,A组和C组之间没有显著差异。 B组和口服镇痛药的使用(P> 0.05)。比较A组(4.45周)与B组(5.07周)和C组(4.48周)的平均伤口愈合时间。当比较C组与B组时,比较A组与B组的平均愈合时间是显著的(P <0.0001)(P <0.001)。值得注意的是,当比较A组和C组的平均愈合时间时,没有统计学差异(P = 0.892)。作者得出结论,局部利多卡因和0.2%GTN(A组)的组合在术后第1天至第4天具有更好的镇痛效果。将GTN与利多卡因软膏(A组)与单独的GTN(B组)进行比较时的意义只在第1-3天见过。他们还得出结论,由于血流增加的益处,单独使用利多卡因和GTN以及GTN的组合具有更快的愈合时间。当比较A组和B组时,术后口服镇痛药的使用仅在术后第2天和第3天有显著意义。由于所有患者住院至术后第1天,所有组的口服镇痛剂使用没有差异。手术当天所有患者均接受肌肉注射双氯芬酸钠作为非甾体类抗炎药(NSAID)q12 h(Khan等,2014)。

4.3钙通道阻滞剂

4.3.1行动机制

地尔硫卓和硝苯地平是钙通道阻滞剂,可阻断肌细胞中钙的摄取,从而减少肛门内括约肌的收缩,并已被证明可有效治疗肛裂。

4.3.2临床应用

2005年利用地尔硫卓进行的小型研究中的一项研究,以确定痔切除术后疼痛是否有改善。共有18名患者接受了弗格森痔切除术治疗III级或IV级症状性痔疮,并且在人口统计学上没有差异。患者被随机分配到2%地尔硫卓软膏(N = 9)和凡士林安慰剂(N = 9),并在术后7天每天涂抹软膏3天。视觉模拟量表(VAS)每天测量术后疼痛。使用地尔硫卓的组在第1-2天(P <0.001),第3-5天(P <0.001)和第6-7天(P <0.001)的疼痛评分存在显著差异。术后并发症或与使用地尔硫卓相关的发病率无显著差异。两组之间在口服麻醉药或非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚的使用方面没有显著差异(Silverman等,2005)。

5其他局部药物用于减少痔切除术后疼痛

5.1甲硝唑

5.1.1行动机制

甲硝唑(局部或口服)缓解痔切除术后疼痛的作用机制尚不清楚。它可能与痔疮切除术后干扰细菌伤口定植的抗菌特性有关。甲硝唑确实具有抗炎特性,也可能起作用。

5.1.2临床应用

1998年,口服甲硝唑已显示开放性痔切除术后的术后疼痛显著减少(Milligan-Morgan)(Carapeti等,1998)。在一项前瞻性随机试验中,使用局部甲硝唑(10%)与安慰剂载体(凡士林乳膏)比较痔疮切除后疼痛和伤口愈合,每天三次,共28天,在Harmonic&#174;ScalpelHemorrhoideomy(N = 20)后进行。通过视觉模拟评分(VAS)评估术后疼痛,在第1,2,7,14和28天,疼痛评级为0至10,其中10为最严重。术后4周还测量了24小时口服麻醉镇痛药的要求。使用数码照片在2周时评估伤口愈合。基于切口水肿,最广泛的水肿,(b)原发性与继发性伤口愈合,1至10的切口,10个宽开口切口,以及(c)各自,以1至10的等级对伤口进行分级(a)。外科医生对每张照片进行排名并计算平均等级。将患者随机分为两组:第1组(N = 10)10%外用甲硝唑乳膏与第2组(N = 10)凡士林乳膏,随机分组的患者无人口统计学差异。结果显示,术前疼痛评分或术后第1天和第2天评分组间无显著差异。在10%甲硝唑组中,第7天和第14天的分数有显著差异(分别为P = 0.002,P = 0.02),第28天组之间无显著差异。每日口服镇痛药无显著差异组之间的用法。 10%甲硝唑组的伤口愈合显示术后水肿明显减少(P <0.01)和整体伤口愈合(P = 0.03)。作者得出结论,10%甲硝唑可有效减少术后疼痛和改善痔切除术(Nicholson和Armstrong 2004)。

2008年,一项随机,双盲,前瞻性安慰剂对照试验,评估10%外用甲硝唑的有效性,以减少术后疼痛和开放性痔切除术后排便疼痛。 47名患者被随机分为两组; 10%甲硝唑组中25名患者与安慰剂组中22名患者,每组每天三次涂抹软膏。使用视觉模拟评分(VAS)评估术后疼痛,其中10例是最严重的疼痛。在手术后6小时和12小时内获得VAS评分,并且在术后第1,2,7和14天获得VAS评分,还使用VAS评估第一次排便时的疼痛。这些群体的人口统计数据相似。甲硝唑组患者的术后疼痛明显减少。表4.在第2天,甲硝唑组的排便疼痛显著较少(P = 0.02),但在第7天或第12天与安慰剂组相比没有显著差异。术后12 h和术后第2天和第7天口服镇痛药组也明显减少(P <0.05)。作者得出结论,术后加入10%甲硝唑可能有效减轻痔切除术后患者的疼痛(Shahram等,2008)。


表4开放性痔切除术后10%甲硝唑与安慰剂载体的比较

5.2硫糖铝

5.2.1行动机制

硫糖铝是蔗糖八硫酸盐的碱性铝盐,用作常见的抗溃疡药物。它具有机械屏障,因为药物和溃疡部位的蛋白质之间存在强烈的静电相互作用,并具有抗菌活性。它已被证明可引起烧伤上皮形成,并结合成纤维细胞以防止其降解并“促进”愈合。

5.2.2临床应用

作者推测,由于硫糖铝的特性,它可以改善痔切除伤口的愈合。共有116名患有开放性痔切除术后症状性III级或IV级痔疮的患者被随机分为两组58例患者和7%硫糖铝乳膏(每天3次)加口服镇痛药和58例口服甲硝唑(250 mg PO 2次)每天7天)加外用凡士林安慰剂(每天三次)和口服镇痛药。在术后第7,14,21和28天,使用视觉模拟评分法(VAS)评估术后疼痛。两名独立的外科医生在4周结束时评估伤口愈合(定义为完全上皮覆盖)。在第7天(P <0.002)和第14天(P <0.01),硫糖铝组与凡士林安慰剂组相比疼痛明显减轻。在4周时,两组之间的VAS评分没有显著差异。在前7天期间,所使用的镇痛药的数量组之间没有显著差异,然而在研究的4周内,硫糖铝组的镇痛药总量显著减少。在4周结束时,20%的伤口在硫糖铝组治愈,而安慰剂组55%治愈,硫卡那定组与安慰剂组在41天时愈合率为100%

6局部麻醉剂控制术后疼痛

6.1布比卡因缓释脂质体

主要是注射局部镇痛药,以便提供有效的术后疼痛缓解,持续时间比目前的药物更长;从理论上讲,它可能是痔切除术后疼痛管理的有用选择。本研究是一项随机,双盲,安慰剂对照,平行组3期研究,研究了单剂量DepoFoam布比卡因(DFB)(300 mg)术中给予术后痔切除术的镇痛效果,安全性和持续时间( Mulligan-Morgan)与安慰剂(0.9%氯化钠)相比,有症状的III级或IV级痔患者疼痛。在全身麻醉结束时和术后第1,2,4,8,12,24,36,48,60和72小时第一次服用吗啡之前,使用数字评定量表(NRS)测量疼痛强度。患者术后24和72小时完成了短暂的疼痛清单(BPI)。在24和72小时评估患者对术后镇痛的满意度,使用5分分类量表(对极度不满意的反应范围非常满意)。然后在第8天和第30天对患者进行随访。共186名患者完成了研究。将95名患者随机分入DFB组,将94名患者随机分入安慰剂组,未发现组间有显著的人口统计学差异。 DFB组的疼痛强度和无阿片类药物挽救的比例显著低于前72小时P <0.0008。 DFB组患者对术后镇痛的满意度明显优于对照组(P = 0.007)。作者得出结论,DFB在急性术后期间具有统计学上显著的较低疼痛评分和降低阿片类药物需求(Gorfine等人2011)。

7局部镇痛用于术后疼痛

7.1 聚甲酚磺醛和辛可卡因

7.1.1行动机制

聚甲酚磺醛高分子量有机酸(Ph = 4.0),半衰期为4小时,通过引起血液蛋白凝固并引起小血管平滑肌的收缩,已显示具有止血活性。由于其酸性,它具有抗菌活性,并且它与质膜相互作用以清除失活的组织。

辛可卡因(dibucaine)是一种局部酰胺麻醉剂,其作用速度快(15分钟),持续约3小时。

7.1.2临床应用

该研究是一项前瞻性对照试验,对有症状的III级或IV级痔患者进行Milligan-Morgan 痔切除术。患者(总N = 43)分为两组:第一组(对照组N = 13)接受常规术后指导,不使用局部软膏和第二组局部治疗,接受常规术后指导加上处方局部软膏每天三次涂抹于伤口,持续7天。局部治疗组(N = 15)分为两组:使用聚甲酚磺醛和辛可卡因的患者和使用安慰剂软膏(N = 15)的患者组成30%凡士林,305羊毛脂和3%EDTA和丙二醇。所有患者在麻醉师的手术过程中均接受1g吡格酮和100mg静脉注射酮洛芬。在术后第一个24小时内,每6小时静脉注射1克苯乙酮,每8小时静脉注射50毫克盐酸曲马多。所有组在术后6-8小时进行检查以进行出院评估。通过基于0-10等级的视觉模拟量表(VAS色标)评估患者的疼痛水平,其中10级为最严重的疼痛。

入院时所有组的平均疼痛强度为42.84,组间无显著差异。第1-3天所有组的平均疼痛强度为4.09,第7天为5.73,组间无显著差异。任何一天首次撤离的平均疼痛强度表明所有组之间没有显著差异。作者得出结论,使用软膏并不能降低痔切除术后患者的疼痛强度(Junior et al.2014)。

8其他控制痔切除术后疼痛的方法

减少术后痔切除术疼痛的尝试是一个创造性的旅程。仅举几例,1993年使用家用皮下吗啡泵(SQMP)是一种新方法,但从未经受过时间或逻辑的考验(将患者送入可注射吗啡的家中)(Goldstein等,1993)。 2014年,在一项随机单盲研究中,在痔切除部位皮内注射4 ml 1%亚甲蓝和16 ml 0.5%Marcaine是一个有趣的概念。亚甲蓝被理论化以暂时消融真皮神经末梢(然而电子显微镜未能证明皮肤神经纤维)。作者确实发现亚甲蓝组和对照组的疼痛评分存在显著差异(P = 0.026)(Tan和Sim 2014)。然而,“蓝肛门”是减少术后疼痛的答案吗?

9痔疮病新技术

9.1吻合的痔疮固定/脱垂和痔疮的程序

为了减少术后疼痛和缩短残疾,一直在努力开发痔疮手术的新技术和/或修改。

随着1998年引入Longo痔切除术,一种脱垂痔疮(PPH)的手术,利用圆形吻合器切除一圈多余的直肠粘膜或内痔,这有望减少术后疼痛,更快恢复正常生活(Longo 1998)。

9.2比较吻合的痔疮固定术和常规痔切除术

Shao等人,2008年对34例(符合标准)试验中的29例进行了荟萃分析,总共2056例(每例试验共20至200例患者)患者将Milligan-Morgan痔切除术(常规)与吻合器痔疮固定术(PPH)进行比较III或IV级痔疮。作者表示,中国有超过20,000名患者进行了PPH手术,但PPH手术与传统痔切除术相比仍有争议。他们研究了短期和长期结果指标;手术持续时间,住院时间,恢复正常活动的时间,术后疼痛评分和镇痛要求,肛门测压,患者满意度和尿失禁评分。他们还研究了手术和术后出血,尿潴留,肛门静脉炎,残留皮肤标签,肛裂,括约肌损伤,伤口分泌物,术后血栓形成,复发性脱垂和总并发症发生率。中位随访时间为6周,中位数为62个月。他们确实使用Cochrane Q静态测试来估计试验异质性。他们将I2统计量定义为研究中总变异的比例,这可能通过研究间异质性而非机会来解释。当我(弗格森和希顿1959年)超过50%时,存在巨大的异质性。

荟萃分析未发现组间总并发症有显著差异。两组均出现通常在术后第一周发生的出血,但PPH组的发生率显著高于需要再次干预的P = 0.023。尽管PPH组与CH组的外痔术后血栓形成发生率较高,但未达到统计学意义P = 0.105。在PPH组,排便困难的发生率较低(P = 0.008,第一次排便的时间较短(P = 0.02).PPH组的括约肌损伤发生率(病理报告或肛门内超声评估)确实高于CH组P = 0.016。两组比较时尿潴留或肛门狭窄或裂隙形成无明显差异,PPH组与CH组比较,手术时间差异有统计学意义(P <0.001)。有利于PPH组的住院时间缩短(P <0.001)和恢复正常活动(P <0.001)。术后疼痛按视觉模拟评分(VAS)评分(0~10分,10分最严重) ); PPH组在术后第一次24小时(P <0.001),术后第一次排便时(P <0.001)和手术后1-2周内的VAS显著降低(P <0.001) PPH组复发脱垂和需求量明显高于对照组e CH组(P = 0.004),但PPH组之间没有显著差异(即使PPH组有较高的趋势)需要在各组之间再次手术(P = 0.246)。对于肛门挤压或静息压力,粪便无关或肛门测压改变组之间没有显著差异。 PPH手术患者的术后皮肤标签有显著差异(P = 0.011)。总体而言,患者满意度评分并未表明两组在比较VAS评分时有显著差异(P = 0.125),但在PPH组中,患者确实认为手术成功率较高(P = 0.003)。作者确实得出结论,吻合器痔疮固定确实提供了一些益处,并且可以在短期内考虑用于III级或IV级痔疮的患者(Shao等人,2008)。

Ripetti等人。 2015年在一项随机试验中比较了直肠粘膜切除术。

(SRM)(Longo 1998)与有症状的III级或IV级痔疮患者的开放性痔切除术(OH)1和半闭式痔切除术(SCH)(Parks 1956)。作者将180名患者随机分配到3组:方案(N = 60),OH(N = 60)和SRM(N = 60),他们使用视觉模拟量表评估术后疼痛的强度,第一周(VAS)和返回工作或正常活动的日子。手术持续时间的次要终点,第一周的镇痛剂摄入量,第一周后的疼痛强度以及第一次排便和数字检查时的疼痛,完成伤口愈合的天数(定义为无手术症状),复发率和轻微和重大并发症。所有患者在术后2周和术后1,3和4个月进行随访,进行数字化检查和内镜评估。 OH组的平均残疾持续时间为20.2±4.2天,SCH组为

12.2 4.2天。超过89.5%的患者在术后第二天出院,10.5%在术后第二天出院(合并症和延迟撤离)。与OH和SRM组相比,SCH组术后第一周末疼痛强度明显减少,镇痛剂摄入量减少(分别为P <0.01和P <0.001)。

SCH和SRM组的恢复时间明显早于OH组(P <0.05),但所有组在疼痛缓解方面无显著差异。与SRM和SCH组相比,OH组在每次随访时的VAS值和疼痛强度均高于数字检查和内镜评估(P <0.01)。 SCH组与SRM组的VAS评分更为强烈(P <0.01)。作者得出结论,在第一周,SCH组疼痛强度较小,但术后2周则与SRM组相等,而OH组疼痛强度更大,残疾时间更长,SRM或SCH组更多(Ripetti et al.2015; Watson et al.2016)。

可能最重要的比较吻合器痔疮(SH)和传统切除痔切除术的研究是eTHoS试验(Watson等,2014)。 eTHoS试验是一个大型,开放标签,多中心(32个中心);有症状的II-IV级痔疮患者的实用随机对照试验。共有777例患者随机(1:1)分配给传统的切除痔(TEH)和389例患者经2014年8月1日分配给2011年1月13日的日期之间的吻合痔固定术(SH)388个例,研究终止七月2016年8月。这项研究来自英国,每年约进行25,000例痔疮手术。主要结果是痔疮等级(II,III或IV),基线EuroQol 5维3级(EQ-5D-3 L)描述性系统评分和性别。对患者进行了24个月的随访,包括术后6周的一次门诊就诊,以及术后第1周和第3周的多次邮寄问卷,包括EQ-5D-3L和视觉模拟评分(VAS)。然后在12个月和24个月时向所有患者分发问卷(EQ-5D-3L)。主要结果是在第1周,第3周,第6周,第12周和第24周采集的EQ-5D-3 L测量的24个月生命质量曲线下面积(AUC)。 AUC以年为单位表示为质量调整生命年(QALYs)。根据获得的每QALY增量成本进行成本效益分析。 SH组的中位随访时间为731天(范围377-736天),TEH组的中位随访时间为731天(范围514-738)天。在TEH组中,84%(272名患者)接受了Milligan-Morgan手术。 SH组在6周时具有与OH组相似的痔疮症状评分(HSS),SH组在术后12个月(P <0.001)和24个月(P <0.005)具有显著更高的HSS,这与患者感知的一致SH组痔疮病复发率为32%,而OH组为14%,差异有显著性(P <0.001)。 SH组的VAS评分在术后1周和3周时明显减少,但与OH组相比,6周时没有差异。 SH组在3周时镇痛使用较少,但在1周和6周时与OH组无差异(P <0.001)。 SH组的症状持续时间在OH组6周,12和24个月时更高(P <0.001)。

SH组(7%)与OH组(9%)的严重术后事件相似:这些事件包括感染,尿潴留,疼痛和出血,疼痛和狭窄,便秘和尿潴留,出血和术后裂隙。 SH程序的费用高于OH程序(95%CI 251-423)。 OH组的QALY结果比SH组好得多(95%CI 0.127 - 0.011)。

eTHoS试验显示,在24个月的长期随访中,OH组的总体生活质量优于SH组。 SH组在短期内的生活质量长达6周,主要是由于疼痛减轻,但这种差异从6周到12个月随访消失。与OH组相比,SH组有更多关于尿失禁,痔疮复发,再次干预的抱怨。在比较手术时间,住院时间或6周恢复正常活动的时间时,各组之间没有差异(Watson等,2016)。在Burch等人的一项研究中。他们表示,订书机的费用被住院时间减少所抵消(Burch等人,2008年); eTHoS路径不支持这个概念。作者质疑SH手术的总体疗效,因为术后6周成本较高,复发率较高,里急后重较多,节制较差,VAS评分模棱两可,而OH组则出现模棱两可的并发症(Watson等,2016)。

9.3比较吻合的痔疮固有与替代能量装置

9.3.1吻合的痔疮固定术

(SH)与LigaSure&#8482;对比

痔切除术

间明显相比(P <0.0001)。 LH组残留皮肤标签和脱垂的发生率显著较低(P = 0.0004),症状复发,然后是SH组(P = 0.003)。作者得出结论,SH和LH都是有价值的技术,但LH程序具有更有利的直接结果和技术优势(Yang et al.2013)。

9.3.2吻合的痔疮固定术(SH)与谐波Scalpel&#174;痔切除术(HSH)

在一项前瞻性随机研究中,比较SH与HSH患者的III级或IV级痔疮比较痔切除术后的比较;短期和长期结果。该研究将99名患者分为两组:HSH(N = 48)和SH(N = 51)患者。年龄,性别,出现症状,痔疮等级,手术时间,住院时间,恢复日常活动,术后并发症和术后疼痛的人口统计资料。术后1个月,6个月和24个月评估短期和长期并发症。使用患者,外科医生和独立盲法评估员的线性视觉模拟评分(VAS)评估术后疼痛。 VAS评分分为轻度(0-3),中度(4-6)和严重(7-10)。在第一个24小时内通过肌肉注射给予镇痛药,然后口服给药。各组在年龄,痔疮等级,性别,临床特征,住院时间,平均住院时间,术后疼痛(轻度,中度),镇痛要求和恢复日常活动的时间方面无统计学差异。平均随访时间为24(6-36)个月。在HSH组中,手术时间(P <0.05)和严重疼痛(P <0.05)与SH组差异有统计学意义。两组之间的短期或长期伤口并发症无差异。 2年末HSH组有2.1%(1例复发IV级),SH组有8.8%(3例复发3级)和13.7%(4例复发4级)。作者得出结论,HSH手术是一种更安全,更快速的手术,并且与长期复发率降低有关(Bilgin等,2015)。

9.3.3吻合的痔疮固定术的长期结果

2011年,对痔疮脱垂的SH进行了长期研究,以评估153例随访1 - 6年的患者的结果。该研究是一项针对在单一学术医院进行手术的患者的前瞻性试验。作者利用调查问卷记录了SH手术前后患者自我报告的症状。问卷包含关于肛门症状的五个问题和关于控制功能的五个问题。肛门症状是存在疼痛,瘙痒,排便时出血,弄脏以及排便后手动减少粘膜脱垂的必要性。控制症状是肠胃气胀,液体或实心粪便失禁和使用保护垫。问题根据症状的频率进行评分:从不,每个月但不是每周,每周1-6次和每天。回答评分为0分,1分,2分和3分,最高分为15.作者将失败定义为:(1)脱垂需要每周至少手动更换一次,(2)总症状评分为5分每日或每周发生,(3)每日或每周尿失禁得分为6,(4)持续需要手动减少粘膜脱垂(12个月时)和(5)12个月后脱垂复发。脱垂的解剖分级定义为1级(无脱垂),2级(在直肠镜检查中看到脱垂)和III级(手动减少脱垂)。

该研究共有153名患者:81名女性和72名男性,中位年龄为54岁,67%(103)患有III级痔疮,所有患者均为Longo SH,主线与齿状线之间的平均距离为1.9 cm以及75%(115)的患者部分或完全切除皮肤标签。超过90%的患者(140/153)在手术当天出院。问卷调查的答复率为95%(147)。从操作日起的中位间隔为32个月(12-72个月)。在147名受访者中,12名患者因继续或复发脱垂而再次手术:第一年有6名患者,第一年有6名患者。另有12名患者报告手动复位导致粘膜脱垂复发。在研究结束时,需要手动减少的直肠粘膜脱垂的复发率为13%(19名患者)。总体而言,比较术前和术后评分的所有症状的控制是显著的,所有等级的痔疮P <0.001。有25例(17%)患者出现持续性症状,其中7例持续性粘膜脱垂,11例持续性受损。在25例患者中,5例(20%)症状评分高于术前评分,其中2例复发性脱垂,1例有尿急,2例有频率。在1 - 6年时,25名患者中有12名(48%)的III级脱垂术后评分> 5,而7名(28%)患者的症状均有两种症状。 14例(56%)患者术后失禁评分> 6。

术前女性对脏污和肠胃的控制障碍比男性多(P <0.01)且需要垫(P <0.05)。术后,男性和女性患者的节制均有显著改善,在研究结束时,节制评分从4.7分降至2.6分(P = 0.01)。在术前控制评分为6的患者中,在研究结束时(术后)有63名患者和25名患者:11名(44%)患者也有失控的控制性痔疮症状。在术前6例失禁评分患者中,对照粘膜脱垂继发的术后失败发生率也很高(P <0.001)。 30例(19.6%)患者出现即刻术后并发症,其中尿潴留11例(37%),2例严重疼痛(6.67%),2例出血(6.67%),其中一例需再次手术。主动脉狭窄的晚期并发症发现2例(6.67%)患者(一例需要扩张),8例(26.7%)患者患有尿急,一例患者发生需要手术矫正的主要线憩室。作者得出结论,35%的患者在SH手术后1 - 6年内报告了一例或多例关于残余脱垂或痔疮症状的抱怨。他们还得出结论,50%的“粘膜脱垂<1年复发”是由于技术失败造成的。总体而言,作者指出SH手术确实显著降低了痔疮相关症状和节制,但35%的患者有较差的结果,包括13%的复发性粘膜脱垂(Gerjy等,2011)。

9.3.4经肛门痔

去动脉化

该技术在1995年被描述,并且它是针对症状性痔疾病的“无切除”方法。该过程使用具有超声波的肛门镜,其隔离位于齿状线近侧的上直肠动脉的六个分支。在分离这些血管后:进行圆周结扎,如果需要,将任何多余的痔疮或粘膜组织的固定缝合到内部的中胚层。由于没有切除,这将导致术后疼痛和残疾减少(Morinaga等,1995)。

9.3.5经肛门痔

脱离与开放

痔切除术

2013年一项随机试验比较了症状性II级或III级痔疮患者的经痔痔动脉化(THD)和开放性痔切除术(OH),该研究的目的是测量术后疼痛。作者将40名患者分为两组:TH组为A组(N = 20),OH组为B组(N = 20)。两组的人口统计数据没有显著差异。出院后患者在头14天保持每日日记;术后疼痛评分为0-10分(10分最严重的疼痛):患者的每日疼痛评分最差,然后是平均每日疼痛评分。患者在术后8至12周(中位数,12; 9-23周范围)和12个月(中位数12;范围11-15个月)后进行临床评估。早期结果显示手术时间有显著差异; THD(36分钟)对OH(20分钟),P <0.001。术后前5天THD / A组的峰值疼痛评分显著低于OH / B组,P <0.05。 THD / A组的中位峰值疼痛评分显著低于OH / B组,P = 0.010。然而,各组之间的总体疼痛评分,镇痛药利用率和恢复工作率没有显著差异。评估早期(前30天)术后并发症发生率:12/39(30.7%)患者有13例(33.33%)并发症:7例(17.94%)THD / A组尿潴留4例,OH / 3例B组;其中5例在医院住院,其中2例需要导尿管3天。在OH / B组中,2例出血患者需要再次手术以止血。在THD / A组中,一例出现血栓性痔疮,一例需要再次介入治疗严重疼痛(技术错误),另外三例患者出现再次脱垂,第一周(技术错误)一例自发愈合,另外两例再次痊愈术后一年干预。 1年时两组患者的痔疮症状减轻(疼痛,出血和痔疮手法减少)均有所改善(P <0.05)。 2至4个月后两组的污染均减少(P <0.05),但1年后仅在OH / B组中仍然显著。 1年后,THD / A组2名患者和OH / B组1名患者仍有III级痔疮,而THD / A组7名患者和OH / B组3名患者仍有2级痔疮(P = 0.06)。作者得出结论,THD是一种安全的方法,对症状性2级或3级痔疮疾病没有严重并发症(Elmer等,2013)。

一项为期3年的患者(N = 40)评估患者(N = 40),他们将THD与muoscxy(N = 20)手术与常规痔切除术(CH)(N = 20)进行比较,用于症状性III级或IV级痔疮。目的是确定痔疮的复发(由内窥镜检查中的内痔定义)和慢性并发症(由与手术相关的非解决性不良事件定义)。中位随访时间为36(范围为27-43)个月,13例(32.5%)患者随访失去THD组12例患者和CH组15例患者。研究显示THD组和CH组之间的持续症状(P = 0.681),复发症状(P = 0.212)或复发性内痔对直肠镜检查(P = 0.411)无显著差异。作者得出结论,对于复发和患者满意,THD与粘液固定术一样好于常规痔切除术(Denoya等,2014)。

在2016年的一项试验中,比较了用痔动脉结扎术(HAL)和橡皮筋结扎术(RBL)治疗II级III级痔疮(HubBLe)患者的痔疮复发情况。这是一项多中心,开放标记的随机对照试验,包括来自17个急性英国国家健康服务(NHS)信托的患者。符合条件的患者(372/986筛查)随机(计算机生成)分配(1:1比例)至RBL(N = 187)或HAL与多普勒(N = 185)。在随机分组的患者中,337例患者有原发性数据(RBL患者176例,多普勒患者肝癌患者161例)。有预先随机化问卷:EQ-5D,疼痛视觉模拟评分(VAS),Vaizey大便失禁评分和痔疮症状严重程度(HSS)评分。术后问卷在第1天,第7天和第21天进行,并在6周的临床访问时收集,并在12个月后进行问卷调查。主要结果是术后12个月复发性痔疮的患者比例。在6周和12个月评估的次要终点是:症状严重程度,尿失禁评估,疼痛评估,手术并发症,进一步治疗和症状持续存在。作者使用三阶段方法计算了成本;使用国家NHS参考成本确定资源使用,测量和估价。 RBL组手术至随访的中位时间为367天(范围365-385),HAL组为367天(范围365-374)。 RBL组中12个月复发的患者数为87(49%),而HAL组为48(30%)(OR 2.23,95%CI 1.42-3.51,ICC-0.000; p-0.005)。在RBL组中,初始干预后的额外手术率高达32%,而HAL组在随访1年时为14%。在6周时,29%的RBL组报告他们的痔疮没有变化或更差,而HAL组为12%。各组之间的Vaizey大便失禁评分没有差异。 HAL的医疗成本分析成本比RBL高1000英镑。即使在RBL组中具有较高的复发率(即单个RBL程序对比HAL),避免的每次复发成本方面的成本效益比约为5000英镑。作者得出结论,HAL比单一RBL更有效;然而,对于重复RBL,程序同样有效。 RBL和HAL之间的症状严重程度评分,并发症,生活质量和节制评分没有差异。 HAL显著更昂贵且不太可能具有成本效益(Brown et al.2016)。

10讨论

切除痔切除术是治疗症状性晚期痔疮疾病的金标准。在这篇文献综述中已经详细讨论了切除痔切除术的并发症:最令人沮丧的并发症是术后疼痛和由此导致的残疾。痔疮切除术后疼痛的实际原因尚不清楚。疼痛是多因素的,包括个体疼痛耐受,透射血管蒂中平滑肌纤维和粘膜的结合,肛管的上皮剥脱,内括约肌的相关痉挛,延长肛管长度的线性伤口的发展,细菌纤维蛋白溶解和排便压力。我已经回顾了文献并尝试用替代能量设备,口服(非麻醉剂)和减少术后疼痛和非切除外科手术的局部方法来协助我们的外科社区,以便他们可以对“辅助设备”得出自己的结论和方法“他们可以选择减少术后并发症。

利用尖锐切除术治疗痔疮是切除痔切除术的基础,并被认为是导致术后疼痛的原因。这开始于引入能量装置,以减少术中出血并最小化痔切除术后疼痛。我必须承认,征服细致的外科解剖并暗示这种解剖引起的附带组织损伤,然后制造能量装置以取代这种技术,这让我感到困惑。我同意能量装置的术中出血少于锐利解剖。但切除性痔切除术中是否存在大量“术中出血”以抑制能见度?我还必须承认,我将每个能量装置用于教学目的,以扩大我们的居民对切除疗法手术技术的理解。

管理术后下丘脑疼痛的原则是针对LIS或DLIS的“反射性肛门痉挛”以及减少MRP的药物。我认为外科痔疮手术LIS的原理已被证明是无效的,并且在我看来,没有相关裂隙疾病的切除痔切除术是不必要的。使用其他方法化学括约肌切开术,局部或长效注射镇痛药对我来说很难确定它们的真正意义,因为研究很少且往往会产生相互矛盾的结果。美国大肠外科医生没有将我们的痔切除术后患者纳入医院,所有患者都在手术当天出院。因此,将美国文学与国际文献进行比较是困难的。我回顾的文献是关于哪一天患者从这些药剂中受益的变量,因此我很难将它们纳入我的术后管理计划中。

由于精湛的eTHoS试验Watson等人提到的所有原因,“新”技术的钉痔固定(PPH)手术已经从美国的“恩典”中堕落。 (2016)但也有直肠阴道瘘,术后败血症和慢性疼痛综合征的并发症。这些并发症已经“引发”了与该装置有关的完善的医疗事故火灾风暴。带有肛门固定术的经肛门痔去动(THD)是自1995年引入以来已经发展的一种技术(Morinaga等,1995),该方法有一些支持性数据,但我所评论的文献是小试验,并且它确定了疗效。最近精心设计的Hub-BLe试验(Brown et al.2016)肯定引起了人们对THD成本和疗效的关注,但即使它长期确实比RBL的复发率低。

切除性痔切除术在我看来仍然是治疗痔疮疾病的黄金标准,与“新”技术相比,复发率最低。切除痔切除术的术后疼痛管理仍然是外科医生和我们的患者的挑战。 PPH和THD确实在症状性痔疮疾病的治疗中发挥作用,应该通过对每种治疗方法的公开讨论,包括短期,长期结果,总体成本和疗效,向患者提供,以便他们可以正确决定治疗他们的痔疾病。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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