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[专业资源] 23 痔切除术的主要缺点

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发表于 2018-9-23 09:49:09 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

痔疮是最常见的肛门直肠疾病之一。对于更高级的病例(III和IV级),通常需要手术治疗。已经描述了许多手术技术,但是关于效率,安全性,疼痛减轻,低复杂性和复发率,早期恢复工作和总体成本的最佳操作仍然存在争论。对我们来说,治疗四度痔疮最有效的方法仍然是传统的痔切除术(CH)。然而,CH还存在许多缺点:术后疼痛,愈合时间延长,恢复正常活动的时间较长,以及尿潴留,出血,肛门狭窄和大便失禁等并发症。当指示不合适或发生严重技术错误时,可能会出现这些情况。已经开发了其他外科手术来规避这些凹陷(带有或不带直肠皮肤的固定痔疮固定,经肛门血管 - 去卵巢去动化等),前瞻性随机试验表明它们可以减轻疼痛并允许早期恢复工作,但是它们与脱垂和出血复发率较高有关。因此,我们认为CH仍然是III级和IV级痔疮的最佳治疗选择,并且只要它完好无损。

1 简介

痔疮病是最常见的肛门直肠疾病之一。据估计,大约5%的一般人群表现出痔疮症状,50岁以上人口的50%在其生命的某个阶段报告至少一种症状(Arbman等人,2000)。大约10-20%的寻求医疗的有症状患者需要手术治疗(Bleday等,1992; Song和Kim,2011)。

尽管开发了多种更保守的治疗方式,如微创手术(硬化疗法,橡皮筋结扎术,红外激光凝固术等),手术治疗是唯一能够永久根除痔疮组织的方式(Sardinha和Corman) 2002)。

基于标准的手术指征,准确的手术技术和细致的术后护理对于获得良好的手术效果是必不可少的。缺少上述之一会导致患者和外科医生的沮丧。因此,充分了解痔疮病理生理学和疾病的各种形式的临床表现,熟悉肛管的解剖结构,以及技术能力和经验是成功手术治疗痔疮疾病的基本先决条件。

迄今为止已经描述了各种痔切除术技术,但很少有人像Milligan-Morgan,Parks和Ferguson那样巩固自己,他们的技术基于内痔切除术和任何外部成分,加上其结扎血管蒂(Sardinha和Corman 2002)。

对于体积大的外部成分(III / IV级),窒息/血栓形成的病例和伴有相关病症(肛门尖锐湿疣,裂隙)的病例,建议采用常规痔切除术和完全切除血管肛垫。

传统的痔切除术基本上有三种变化:开放式技术,闭合技术和Whitehead的圆周技术,其中有许多变化,以改善愈合时间并加速恢复工作(表1)。在传统的痔切除术中,富含神经末梢的皮肤区域(躯体神经支配)的操纵是造成术后阶段剧烈疼痛的原因。因此,新技术的发展,如经肛门痔去除动脉化和吻合器痔疮固定术。

并发症很少发生,并且通常在适应症(疾病和技术程度)以及手术过程中出现严重错误(大面积伤口,大块结扎,止血不足,皮肤黏膜缝合线未保留,括约肌损伤)时发生。 )。缺乏足够的术后护理和定向也会增加并发症的发生率。痔疮切除术中最常见的早期并发症是:疼痛,尿潴留,出血,感染和便秘,这些都可能在手术后几天内导致粪便(表2)。在后来的并发症中,肛门狭窄是最重要的,但幸运的是它的频率目前很低。 CH的其他缺点是延长的愈合时间和延迟恢复日常活动。


表1前瞻性随机研究:闭合与开放式痔切除术


表2与常规痔切除术相关的主要并发症

2缺点

2.1疼痛

术后早期的疼痛不应被视为并发症,因为它是外科手术固有的。它与所采用的技术直接相关,是大多数患者避免痔切除术的主要原因。它有助于解释为什么患者经常推迟或避免治疗,尽管患有严重的痔疾症症状(出血,延缓,血栓形成等)。

术后第二天和第五天之间痔切除术后疼痛最为严重,并且具有多因素病因:外胚层切口创伤,局部炎症,局部感染,括约肌痉挛和个体疼痛耐受。一些作者经常提出的括约肌痉挛是主要原因(Bleday等人,1992; Sardinha和Corman,2002),可以通过各种方式治疗(内括约肌切开术,肉毒杆菌毒素等)。一些作者对内部括约肌切开术的常规使用进行了辩护(Schouten和van Vroonhoven,1986; Leong等,1994)。然而,它被证明产生了不同的结果,以及不同程度的大便失禁的风险,主要是在老年人和经历过多次阴道分娩的女性中(Schouten和van Vroonhoven 1986; Leong等1994; Khubchandani 2002; Mathai等,1996)。括约肌切开术应在通过肛门直肠测压法和/或与慢性肛裂相关的病例确诊的明显括约肌张力过高的患者中进行。

一项针对随机接受肉毒杆菌毒素(BOTOX®20UI - 0.4 mL)或生理盐水(0.4 mL)的开放性痔切除术的50名连续患者的研究表明,BOTOX®患者的疼痛明显减轻,主要发生在术后第6天和第7天(Davies等) al.2003)。 Patti等人观察到类似的结果,他们也观察到疼痛强度与括约肌静息压升高之间的相关性(Patti等,2005)。

在手术完成后不久,肛门括约肌局部浸润麻醉药(罗哌卡因0.75% - 300 mg),建议在最初的24小时内缓解疼痛(Vinson-Bonnet et al.2002)。

Toradol局部浸润(Ketorolac氨丁三醇,60 mg / 2 mL)直接注入两个象限的肛门括约肌,显示出突出的疼痛缓解;然而,观察到对泌尿功能的不利影响(O'Donovan等,1994; Richman,1993)。

Goldstein等人,建议在接受手术的门诊患者中使用皮下吗啡泵进行术后疼痛控制,并得出结论,这是一种经济有效的住院手术替代方案(Goldstein等,1993)。在痔疮切除术后使用透皮芬太尼(50μg/ h)也被推荐,并且在72小时内被证明是安全有效的(Kilbride等,1994)。

在一项随机对照试验中,Carapetti等人。观察到口服给予甲硝唑通过开放性伤口的二级预防减少了开放性痔切除术后的术后疼痛。这种减少在术后第5天和第7天最为明显,提供了更好的患者满意度和更早的恢复工作(Carapetti等,1998)。 Balfour等人的一项随机试验。然而,在接受闭合性痔切除术的患者中,口服甲硝唑的术后疼痛没有显着减少(Balfour等,2002)。在另一项研究中,局部应用10%甲硝唑乳膏优于安慰剂治疗疼痛和治愈(Nicholson和Armstrong 2004)。

完全恢复日常活动(工作日)的时间是切除方法(开放式和闭合式痔切除术)的另一个缺点,因为皮肤伤口的完全愈合可能需要3-6周。这两种方法在根除III级和IV级痔疮疾病方面都是有效的,复发频率非常低,需要进一步手术。然而,关于手术伤口的愈合,结果是不同的。虽然一些作者使用闭合技术观察到较短的愈合时间(Arbman等人2000; Ho等人1997),但其他人则捍卫开放技术(Gencosmanoglu等人,2002)。在一项比较前瞻性随机研究中,吻合痔疮固定术和切除痔切除术,Hertzer等。观察到钉合组恢复工作的速度更快(6.7天与20.7天比较; p = 0.001)(Hertzer等,2002)。 Racalbuto等报道了类似的结果。在一项前瞻性随机研究中,对100例患者进行了比较,将痔疮固定与Milligan-Morgan手术进行比较。在钉合组中恢复工作的速度更快(8.04对16.9天)(Racalbuto等,2004)。

一项比较射频消融术与折叠术(RAP)和Milligan-Morgan痔切除术治疗III级痔疮的研究显示,RAP组恢复劳动时间(7天对17天)和愈合时间(17对38天)的结果良好。 )(Gupta 2004)。

2.2复发

如果我们分析各种手术中的复发,痔切除术仍被认为是“金标准”。常规痔切除术可完全治疗Ⅲ和Ⅳ级痔疮,复发率低于3%(Jayaraman等,2006; Milone)等人,2012; Chen等,2013)。当常规痔切除术与非切除术方法在长期复发率方面进行比较时,结果显然有利于CH(Jayaraman等人2006; Nisar等人2004; Mattana等人2007; Giordano等人2009) )。

系统评价包括1,996名接受多普勒引导下痔动脉结扎的患者,其中脱垂复发率为9%,出血复发率为8%,排便时疼痛复发率为5%。作者报告IV级痔疮患者的复发率较高,建议该技术最好用于II级和III级痔疮(Giordano等,2009)。 Ratto等人。在一项多中心研究中,803名经肛门痔去除动脉化(THD)治疗的症状性痔患者表现出无需麻醉剂和抗胆碱能药的镇痛管理的痔脱垂复发,并且每天多次在温水中停留。 Kim等人。使用阴部神经阻滞代替脊髓麻醉,将膀胱导管插入术的发生率从69.6%降低到7.5%(Kim等,2005)。

2.3尿潴留

术后尿潴留发生在痔疮手术的约2.1-15%,并且在50岁以上的个体中更常见(Goligher 1984)。其病因是值得商榷的,但疾病的严重程度,手术创伤,脊髓麻醉,阿片类药物的使用以及围手术期过量服用液体都是诱发因素(Bailey和Ferguson,1976; Salvati和Eisenstat,1991)。

Zaheer等,将痔切除术与其他良性肛门直肠疾病进行比较,观察痔切除术后尿潴留率较高(Zaheer等,1998)。霍夫等人。观察到尿潴留的发生率低于1%,并将这一事实与在局部麻醉下作为门诊患者进行手术的患者相关,他们远离医院环境康复(Hoff等,1994)。必须考虑在术后阶段预防尿潴留的一些重要考虑因素:围手术期限制液体摄入,Gelfoam®稍微润湿的明胶海绵或使用Foley导管填充出血点(Rosen)等人,1993)。

2.4出血

出血是痔切除术后的另一种并发症,可在术后早期(1-2天)或更晚(7-14天)发生,平均发病率为1%,方差为0.6-5.4%(Salvati和Eisenstat 1991) ;陈等人,2002)。

早期出血通常发生于蒂结扎的松动或切除伤口或皮肤切口边缘的小出血点,并且在患者从手术室返回到他/她的房间后几小时倾向于被诊断出来。在痔疮蒂结扎松动的情况下,患者应立即返回手术室进行缝合止血。值得记住的是,在某些情况下,结扎出血可能发生在直肠内部并且可能不会外化,因此导致仅在患者血流动力学不稳定时才进行诊断。在这些情况下,应立即将患者带到手术室,并在全身麻醉下用冷生理盐水进行直肠清洁。应确定出血部位,然后通过固定缝合来中和。

晚期出血通常由于感染或缝合线侵蚀而发生,并且在需要更大的抽空努力的患者中更常见。当患者在家时,最常见于手术后7至10天。它可能表现为少量黑血的排出,并且经常需要手术矫正。陈等人,研究了4,880例连续痔切除术,并报告说,由经验不足的外科医生进行的男性性行为和手术是术后出血的独立危险因素(Chen et al.2002)。在选定的病例中,治疗可以是保守的。

2.5便秘/粪便嵌塞

痔切除术后脓毒症并发症的发生率极低,尽管数百万细菌明显大量定植肛管,可能是因为其丰富的血管化和其局部免疫系统的特异性。在免疫功能低下的个体(糖尿病,酒精中毒,癌症治疗患者,慢性类固醇使用者,HIV感染等)和瓣膜性心脏病患者进行痔切除术时应格外小心。在这些情况下,强烈建议使用抗生素。肛门直肠手术后已经描述了短暂的菌血症的存在,高达8.5%的患者接受了直肠镜检查(LeFrock等,1973; De Paula等,1991)。在圣保罗大学医学院临床医院(“医院dasClínicas”)进行的一项涉及475例痔切除术的研究中,在1.1%的病例中观察到手术伤口感染(Nahas等,1997)。通过适当的局部卫生和坐着洗澡可以防止蜂窝织炎和手术伤口的感染。 Fournier的坏疽已被描述为免疫功能低下患者的痔切除术和其他肛门直肠手术的并发症,但它不能归因于任何特定的手术技术(Sobrado等人1997; Lenhardt等人2004)。

2.6残留皮肤标记

残留皮肤标签的形成是痔切除术后的常见并发症,并且在3%至6%之间变化。这通常是相邻皮肤水肿或保留多余皮肤的结果。为了避免形成皮肤标记,所有血性伤口应保持光滑,止血,并且没有多余的皮肤。痔切除术后残留皮肤标记的真实发生率很难估计,因为它们中的大多数最初是无症状的。琼斯和斯科菲尔德在开放性痔切除术后4%的患者中发现了皮肤标记(Jones和Schofield,1974)。 Sobrado等人。在一项前瞻性研究中,170例接受局部麻醉下门诊开放性痔切除术的患者报告皮肤标签发生率为3.5%(Sobrado等,2001)。残留的皮肤标签很少疼痛,它们的主要缺点是:肛门卫生较差,结果是局部和发痒的刺激,除了是不可思议的。只有在用水进行卫生时才能缓解局部湿润和瘙痒的感觉。

2.7肛裂

残留的肛裂是一种罕见的并发症,它是由其中一个伤口的愈合床中的小脓肿引起的。它发生在患有肛门高压和疏散困难的患者身上。由硬化粪便引起的反复创伤使愈合过程复杂化并且导致残余溃疡。术前阶段括约肌高血压的精确诊断只能通过与肛门直肠测压相关的临床检查来完成。在这些情况下,可能需要诸如肛门扩张,肛门括约肌中的肉毒杆菌毒素浸润或内括约肌切开术等措施。可以开具术后护理,例如富含纤维的饮食,灌肠剂和可的松类乳膏或化学括约肌切开术(含有三硝酸甘油酯或钙通道阻滞剂的软膏)。在残余裂隙和无肛门过度的患者中,可能需要手术治疗,切除溃疡和完成肛门成形术。

2.8粘膜脱垂

具有旺盛脱垂的痔疾病的晚期阶段之后可能是粘膜脱垂的不充分切除或肛管内部的不充分固定,从而导致残留的粘膜脱垂。通常,脱垂是独特的,在这种情况下,它们可以通过诊室中的橡皮筋结扎来治疗。在周围和大量脱垂的情况下,应首先检查患者以排除直肠手术的存在,然后通过切除或固定进行治疗。

2.9肛门狭窄

肛门狭窄是开放性闭合性痔切除术的常见并发症,通常由组织的广泛切除和缺乏足够的皮肤粘膜桥引起。琼斯和斯科菲尔德报告在100例痔切除术中肛门狭窄的频率为6%,其中5例对门诊诊所的肛门扩张治疗反应良好(Jones和Schofield,1974)。如果一些技术警告得到尊重,这是一个可怕但可预防的并发症:避免大量结扎并保持整体和血管良好的皮肤粘膜桥。在某些情况下,肛门发现弹性很小,或存在与痔疮相关的慢性肛裂,或存在大的皮肤标签和肿胀的痔疮,一个两阶段手术,或者可能是同时进行痔切除术的肛门成形术(Habr-Gama等人,2005年)。如果在第一次随访期间有任何肛门狭窄的证据,应指导患者使用Hegar扩张器或蜡烛进行肛门扩张或使用皮质类固醇为基础的乳膏进行数字检查。其他术后建议包括富含纤维的饮食,渗透性泻药和栓剂。

2.10大便失禁

大便失禁或脏污的存在可在术后早期发生,但在4-6周后,重建括约肌控制。这种括约肌控制的短暂改变最常见于老年人或多产妇女,并且在开放和封闭技术之间没有观察到差异。琼斯和斯科菲尔德仅在100例痔切除术中观察到一例尿失禁(Jones和Schofield,1974)。班纳特等人。评估痔切除术的晚期结果,观察到29%的患者有某种节制紊乱:9%表现为肠胀气失禁,6%粪便失禁,17%表现为内衣零星污染(Bennet等,1963)。在475名接受痔切除术的患者中,我们观察到3例暂时性部分性尿失禁,但没有永久性尿失禁(Nahas等,1997)。重要的是要说明我们在这些患者中没有使用强力数字扩张术或常规括约肌切开术(Nahas等,1997)。

3用新装置进行痔切除术

常规痔切除术的主要缺点是,大多数患者通常导致最终治疗的推迟,是术后疼痛,愈合时间和延长恢复正常体力活动的时间。最近使用现代麻醉技术,新手术装置和更强大的镇痛药的研究未能更好地控制和解决这些不便之处(Bennet等,1963)。

为了减少疼痛因素,研究了使用新手术装置的替代解剖技术。 Ligasure®(Valleylab,Boulder,CO,USA),使用双极能量的装置或超声波手术刀(Harmonic®剪刀,Ethicon Endosurgery,Cincinnati,OH,USA)等封口机被评估为痔切除术的工具。由于零假设它们对组织产生较少的热损伤并减少不必要的组织破坏,各种研究比较了这些装置的使用与开放式痔切除术的烧灼的使用。大多数研究是在个体数量减少的情况下进行的,涉及最多30-86名患者(Sneider和Maykel 2010; Song和Kim 2011; Schouten和van Vroonhoven 1986; Cintron和Abcarian 2007)。他们通过使用封口机或谐波手术刀减少了术后疼痛。之前的荟萃分析发表,所有这些都进行了研究,比较常规解剖与使用封闭剂(例如,Ligasure®)的解剖。结果显示,与使用剪刀或电动手术刀进行解剖相比,使用封口机可减少术后疼痛,减少住院时间,缩短愈合时间,缩短恢复时间(Song and Kim 2011; Mastakov et al.2008) 。表3总结了各种介入技术之间的主要差异。

尽管缺乏对这些装置的长期研究,但没有理由认为它们会产生更好的结果,因为这些技术使用相同的手术原则,即去除脱垂的痔疮,并且它们仅在能量方面不同来源适用于解剖。因此,我们可以推断,长期的复发和再手术率与传统技术相同:换句话说,低。可以推荐使用这些新设备的技术;但是,它们必然意味着更高的成本。

手术(常规)痔切除术是永久根除痔疮疾病的最佳治疗方法。大多数患者无症状,预期复发率低于3%。比较开放和封闭技术的研究显示两者都有良好的结果。专业中心发表的大多数文章报告了非常令人满意的长期结果,这使我们得出结论,成功的最重要因素是专家外科医生对患者和手术表现的明确定义,基于标准的选择。

对于治疗痔疮疾病的专科医生而言,对肛门直肠区域的解剖学和生理学的深入了解是必不可少的,因为对各种治疗方案的了解,因为患者的症状,社会经济状况和文化以及痔疮程度不同。因此,他们需要量身定制的治疗策略。因此,我们相信如果由如上所述的知识渊博且经验丰富的外科医生进行痔切除术的最佳结果。


表3最常见的痔疮手术治疗的优点和缺点

5交叉参考

▶痔疮的急性处理

▶痔疮的解剖学,生理学和病理生理学

▶痔疮疾病的分类及对治疗选择的影响

▶痔疮的临床评估

▶痔疮病流行病学

▶关于痔切除术的文献综述

▶痔切除术的主要优点

▶痔切除术的主要缺点

▶痔疮门诊治疗的主要缺点

▶现代痔切除术:技术和结果

▶痔切除术的优点和对比

▶痔疮门诊治疗的优点和对比

▶选择痔疮手术治疗的患者

▶痔切除术的技术提示和技巧

▶痔疮门诊治疗的技术提示和技巧

▶传统的痔切除术:技术和结果

▶为什么以及何时更喜欢痔切除术

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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