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[专业资源] 17 传统的痔切除术:技术和结果

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发表于 2018-9-17 20:34:34 | 显示全部楼层 |阅读模式
随着新的非手术痔切除术技术,手术痔切除术的实施频率要低得多。然而,对于四度痔疮和一些三度,一个表现良好的传统痔切除术,除去病理和纠正相关病症,仍然是选择的程序。将描述开放式(Milligan-Mor-gan)和封闭式(Ferguson)痔切除术的技术,并对其结果进行分析。

1简介

药剂优选保持5-7天;然而,我们经常会使用新的技术为非患者进行痔切除术而不停止使用这些药物。阿司匹林可进行手术痔切除术,手术后出血,不加并发症。实施痔切除术的时间要少得多,因此重新开始抗凝血剂的时间必须非常短。然而,对于根据个体患者痔疮和一些三度血管进行的四度血管造影,术后出血的风险与痔切除术风险相当,并且可以消除病理性血栓并发症。并纠正相关条件,仍然是选择的程序。

开放式痔切除术技术于1937年由Milligan和Morgan描述,已经实施了近一个世纪,发病率低,效果好。 1959年,Ferguson(Ferguson和Heaton,1959)提出了闭合技术,与开放性痔切除术相比,表明疼痛更少,愈合更快。将描述开放(Milligan-Morgan)和闭合(Ferguson)痔切除术的技术并对其结果进行分析。

2术前准备

除非病史另有说明,否则不需要进行术前检查,特别是如果患者过去曾执行过其他手术。只有在有心脏病史时才在老年人中进行心电图检查。部X光片不是必需的。在入院前测试期间,患者应在术前批准麻醉。患者应在手术前一天午夜后禁食,并在手术当天早晨向门诊手术室报告,自我给予一次性磷酸钠灌肠。用250ml 0.5%生理盐水的5%葡萄糖溶液建立静脉注射线。在患者在保温室中进行镇静后,患者被送到手术室。

手术前需要进行抗凝治疗。华法林在手术前保留5天。那些需要持续抗凝治疗的患者要么接受肝素转换,要么作为依诺肝素(Lovenox)门诊病人保留。 达比加群脂(Pradaxa)和阿哌沙班(Eliquis)在手术前保持24小时。氯吡格雷(Plavix)和其他抗血小板药
 
3技术:开放式痔切除术

Milligan和Morgan于1937年首次描述了开放性痔切除术的技术,并且它仍然是所有痔疮手术进行比较的标准。基本上,开放性痔切除术是一种切除痔疮的低位结扎术,并且可以在对手术器械和缝合线的最低要求下轻松进行。在截石位置进行,在开放技术期间容易施用全身麻醉或重度镇静。

3.1位置和麻醉

开放性痔切除术最常见于截石位(Golligher 1976; Khubchandani等人2009)。这样可以轻松接触患者的气道,从而实现重度镇静或全身麻醉,风险很小。 Milligan描述了在不使用局部麻醉剂的情况下仅使用可注射的肾上腺素溶液进行止血。我们倾向于在俯卧式刀具位置进行所有痔疮手术。麻醉师谨慎地给予镇静,在此期间,肛周阻滞与1%利多卡因,0.5%布比卡因,1 / 200,000肾上腺素和碳酸氢钠组合施用。将该块给予肛周皮下组织以及肛门粘膜下。通常需要大约15-25cc的溶液。使用完整的肛门块需要使用丙泊酚(Diprivan)进行有限的镇静。除了需要假体的患者外,没有必要进行抗生素预防

3.2技术

当患者处于截石位置时,需要将患者的臀部从桌子的边缘突出。 “Candy Cane”马镫带脚垫是我们的首选。即使全身麻醉,我们注射局部麻醉剂和肾上腺素的组合来放松肛门括约肌,诱导血管收缩从而改善止血,并用于术后疼痛控制。

该过程开始于使用止血钳在所有三个象限中抓住痔疮的外部组件,诱导内部组件脱垂。然后用夹子抓住内部部件。痔疮通常位于左侧(截石位置9点)右前(3点)和右后(7点)。在所有三个夹具处于张力下时,上部桩的粉红色直肠粘膜以及它们之间的粘膜褶皱被暴露。这是米利根曝光的经典三角形。

我们从左侧卧位开始。夹子放在左手中,食指放在肛管中以进一步描绘痔疮。弯曲的mayo剪用于切开肛周皮肤,将外部组件从外括约肌复合体上解剖。当头部继续解剖时,将组织从内括约肌切开。必须注意限制健康粘膜的横向解剖,以避免引起肛门狭窄。

此时,使用3-0聚乙醇酸或3-0铬缝合线连接顶端并切除痔疮。电烙术可用于止血。使用夹具缩回由助手保持的缝线,对剩余的右侧桩进行类似的程序。 Milligan-Morgan痔切除术的皮肤桥通常比闭合技术小得多。完成后,应用简单的小Telfa敷料。如果需要,可将带有手术和明胶海绵的小包放入肛管。皮肤边缘保持开放以通过二次意图愈合。一句古老的格言说:“如果它看起来像一个三叶草,你的麻烦就结束了。如果它看起来像一个大丽花它是一个失败“(弗格森和希顿1959年)。
 
4技术:闭合性痔切除术

闭合性痔切除术与Ferguson和Heaton于1959年首次描述的技术相关。该技术已经从最初描述的技术中进行了相当大的修改。

我们执行的程序处于倾向折刀位置,而不是左侧横向Sim。使用的麻醉主要是局部的(0.5%Lido-caine®和1:200,000肾上腺素),如我们在1972年描述的(Khubchandani等人,1972)。使用的缝合材料很好;由于其适当的拉伸强度,我们选择使用5-0聚乙醇酸,并且如果在没有张力的情况下闭合,则在伤口通常愈合时在约10-12天内溶解。我们应用一个简单的过度并置关闭,而不是张力的止血,并留下一个死空间,而不包括下面的括约肌肌肉组织。深入咬合这个空间会导致疼痛并导致拉伸和收缩后的开裂。

4.1定位

使用俯卧的折刀位置,并在两侧用胶带收回臀部(图1)。臀部弯曲,两臂伸展。患者使用Propofol®(Zeneca)和/或Midazolan®(Roche)镇静(图2)。使用的局部麻醉是0.5%利多卡因和1:2000,000肾上腺素。每个程序使用约15ml该溶液。皮下,循环浸润用30号针使用约5毫升该溶液(图3)。然后将另外8ml沉积在粘膜下平面中,在肛管中用手指或小儿Hill-Ferguson牵开器在四个四肢中的每一个中2ml(图4)。如果溶液无意中沉积在括约肌外面的平面中,则不会遇到不良影响。麻醉效果是瞬间完成的,括约肌充分松弛。


图1 Prone Jackknife位置


图2患者处于俯卧的折刀位置,臀部用胶带收回。 (从Khubchandani博士的文本中获得的图片(Khubchandani等人2009))


图3麻醉混合物的皮下浸润(图片来自Khubchandani博士文本(Khubchandani等人,2009年))


图4骨内注射(从Khubchandani博士的文本中获得的图片(Khubchandani等人2009))

4.2技术

插入中型Hill-Ferguson牵开器,检查肛管。概述了所需解剖范围的计划。通常,切除三个经典的原发性痔疮复合体(即,左侧外侧,右侧后侧和右前侧象限)。然而,作者选择仅去除较大的,看似有症状的复合体或复合体。注意避免在前中线和后中线处进行切除,其中可能导致未愈合的伤口。使用刀来制作径向椭圆形切口,包括主要的痔疮复合体,从齿状线近端开始并远远超出肛门边缘(图5)。使用剪刀,皮肤从下面的外括约肌上抬起,粘膜从齿状线近端的内括约肌头部脱离。通过局部麻醉,组织平面非常容易划分,并且解剖学定义是完美的。由于血管收缩,失血很少,整个过程通常只需要少量4 4个海绵。不需要抽吸装置。当看到Treitz肌肉(纵向纤维复合体)的附着将内括约肌固定到粘膜时达到近端点。使用剪刀,将这种粘膜悬韧带分开,内部括约肌的鲑鱼色近端部分自由解剖(图6),并切除痔疮复合体(图7)。这是文献中描述的所谓的“蒂”,它不会流血。已经放弃了在伤口基部使用括约肌切开术。在一项前瞻性随机研究中,内括约肌切开术并未减轻疼痛并导致节制缺陷(Khubchandani 2002)。伤口主要是用一条5-0聚乙醇酸的连续,简单的过度缝合线封闭,从切除组织的最近端点的顶点(图8)开始,到外边缘结束,没有试图留下任何空旷的引流区域(图9)。不使用加强缝合线。


图5椭圆形切口(从Khubchandani博士的文本中获得的图片(Khubchandani等人,2009年))


图6剖面下括约肌的痔疮肿块(图片来自Khubchandani博士的文字(Khubchandani等,2009))


图7痔疮肿块的切除(图片来自Khubchandani博士的文字(Khubchandani et al.2009))


图8主要关闭启动(图片来自Khubchandani博士的文本(Khubchandani等人2009))


图9完全闭合伤口(图片来自Khubchandani博士的文本(Khubchandani等人,2009年))


图10没有任何填料或引流管的封闭。 (从Khubchandani博士的文本中获得的图片(Khubchandani等人,2009年))


图11手术结束时的外观(从Khubchandani博士的文本中获得的图片(Khubchandani等人2009))

4.3术后护理

患者将直接返回动态套房。不久之后,他们会获得零食和饮料,如有必要,还可以口服镇痛药。根据适当的指示,患者在手术后半小时至一小时出院。

后续治疗方案包括坐浴(患者可以在厕所上方放置一次性坐浴,并连接管道),建议患者在手术当晚采取口服泻药Dulcolax®以促进排便。此外,建议患者服用大量补充剂,如洋车前子种子,以促进肠道活动。术后10天预约,缝线吸收后。下次访问计划在三周后(如有必要),当伤口完全愈合时。

5结果

缝合线不应拉紧。它旨在接近组织,而不是充当止血收缩。与传统的手术公理相反,没有试图消除可能受污染的深空。因此,下面的括约肌不会被合并到缝合线中。没有插入排出管或止血包,并且不需要压迫敷料(图10)。只能使用外部Tefla®敷料。完成的三柱痔切除术显示在(图11)中。

5.1长期跟进

对至少在一至七年前进行过闭合性痔切除术的582名患者进行了长期随访。 在适合该研究的441名患者中,54名(7.7%)患有显著的肛门直肠或结肠病理。 三十三(7.5%)人治疗残余症状性痔疮问题。 一个需要重复切除痔切除术(表3)。 92.6%的患者获得了令人满意的长期结果(图4)。


表1随机对照试验结果(You et al.2005)


表2 3274例闭合性痔切除术的并发症

5.2开放性痔切除术(Milligan-Morgan)与封闭式痔切除术(Ferguson)的比较

自弗格森和希顿对封闭技术的描述以来,开放式和闭式痔切除术之间的争论一直在持续。 Milligan-Morgan痔切除术几乎全部在欧洲和世界其他地区进行,而闭合技术主要在美国进行。那些进行闭合性痔切除术的患者认为开放性痔切除术后的大面积暴露区域是持续的术后疼痛的来源,并批评这些开放性伤口的延长愈合。毫不奇怪,作为外科医生,我们执行并支持我们接受培训的技术。

Ferguson声称闭合技术与术后疼痛减少,伤口愈合更快,肛门狭窄风险降低有关。

要求扩张。 McConnell和Khubchandani还描述了他们进行闭合性痔切除术的经验,术后疼痛和伤口愈合迅速(McConnell和Khubchandani,1983)。最近的研究通过证明手术组之间的疼痛评分无差异而与较旧的结果相矛盾,然而,通过封闭技术确认了更快的伤口愈合(Arbman等人2000; Carapeti等人1999; Gencosmanoglu等人2002; You et al.2005)。

最近,You等人。进行了一项随机试验,比较了每组40名患者的开放和封闭技术(You et al.2005)。结果表明,在第一周使用盐酸羟考酮测量的封闭组术后疼痛较少。在闭合技术中仅有7.5%的患者发生伤口裂开,并且伤口愈合发生得更快。他们认为闭式痔切除术在这些措施中优于开放式(表1)。

6讨论

开放性痔切除术已经进行了近一个世纪,具有优异的结果和低发病率。随着新技术的发展,包括封闭技术,透热疗法的使用或吻合器的应用,这些方法将需要证明优于标准开放技术。

闭式痔切除术和局部麻醉是美国痔疮疾病手术治疗的首选。由Wolfe等人发送的调查问卷。美国结肠和直肠外科医师协会的成员透露,65.6%的闭合性痔切除术的外科医生使用局部麻醉(Wolf等,1979)。这些作者更喜欢封闭式痔切除术,因为它可以提供更快的愈合(每个原始),更少的疼痛和更少的并发症。该程序可以在门诊环境中进行,需要在医院停留约两小时。恢复完全活动,特别是在有动力的患者中,发生在大约一到两周内。

               
表3长期随访闭合性痔切除术

7结论

术后疼痛是接受切除痔切除术的主要障碍。 可以使用各种替代品,例如橡皮筋结扎。 然而,某些先进的三度和四度痔疮最适合手术切除。

使用局部麻醉,使用最小创伤闭合伤口和精细可吸收缝线材料可以最大限度地减少术后不适。 患者伤口感染的比例很小(0.18%),不使用任何抗生素,并且愈合是每个原始的,具有低的开裂率。 由于使用有限的静脉注射液,尿潴留率很低(3.7%)。 在手术过程中放弃内括约肌切开术后,尿失禁的发生率几乎降至零(Khubchandani 2002)。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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