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[专业资源] 16 痔疮门诊治疗文献综述

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发表于 2018-9-16 10:07:18 | 显示全部楼层 |阅读模式
概要

本章重点介绍了根据Goligher分类对痔疮的门诊治疗进行的文献综述,包括医疗管理,以及最重要的办公程序,用于症状性低度内痔。

有多种选择可供选择,选择基于几个方面,可能取决于外科医生的偏好和经验,设备可用性,患者医疗合并症和患者偏好。生活方式和饮食习惯的纠正是最初的预防措施。对于低级别疾病患者,特别是对于怀孕,免疫功能低下,凝血功能障碍,肝硬化和克罗恩病患者,最初建议采用保守治疗方法。口腔和局部治疗可区分症状性痔疮的医疗管理;然而,没有证据表明它们对预防或长期治疗痔疮疾病有益。

非手术治疗通常在诊室或内窥镜检查室中进行,无需麻醉或准备患者,并且它们具有患者在治疗后恢复正常活动的优点。这些技术对任何外痔没有影响,橡皮筋结扎术(RBL)是目前最普遍的门诊治疗方法。并发症通常较轻,范围从3%到8%,并且一级和二级痔疮的条带效果最好,一次治疗后成功率为70-90%。

其他基于诊室的手术包括注射硬化疗法,在降低出血和疼痛以及红外光凝固,双极透热疗法和直流电疗方面取得了很大的初步成功。在随机研究中,所有这些技术的成功率均低于RBL。

1简介

在西方社会,有症状性痔疮的患者人数正在增加。症状发展的原因是多因素的,包括饮食,肠道特征以及遗传影响等行为习惯(Crosland和Jones 1995)。与一般人群相比,症状性痔疮患者的生活质量下降(Riss等,2011)。

为想要治疗的人提供多种选择。然而,内部和脱垂痔疮之间的区别将影响可选策略。因此,评估痔疮分类(I-IV级)的标准评分系统仍然是相关的,尽管在临床实践中,其他发现可能涉及临床决策,如大小,出血严重程度,对生活质量的影响,尤其是患者的愿望(Cataldo et al.2005)。

在本章中,我们将重点关注痔疮门诊治疗的文献综述,根据Goligher分类,包括低度内痔,可通过保守治疗,医疗干预和/或诊室程序(如橡胶)轻松治疗带结扎和硬化疗法(Lohsiriwat 2013)。

2饮食和生活方式的改变

生活方式和饮食习惯的纠正是首要的预防措施,对于难以疏散的患者,试图增加粪便的一致性以防止肛门垫的损伤和避免症状性痔疮。纤维补充剂和液体摄入仍然是初始治疗的一个组成部分。指南建议每日纤维摄入量(女性为25克/分,男性为38克/天),这很难获得,因此使用欧车前纤维等填充剂可能是一种可行的选择(Rakinic和Poola 2014)。关于这方面的研究很少;然而,对7项纤维试验的综述显示,在减少出血和其他痔疮相关症状方面具有一致的益处(Alonso-Coello等,2006a)。这种治疗方法的疗效仍有待证实,因为腹泻偶尔会诱发痔疮的发作。

生活方式的纠正,包括经常运动,睡眠卫生,不含咖啡因的液体,上厕所行为和通便使用,都是有用的措施,但证据不足(Bryant-Waugh et al.2006)。

3保守治疗

对于低级别疾病患者,特别是对于怀孕,免疫功能低下,凝血功能障碍,肝硬化或门脉高压和克罗恩病患者,建议采用保守治疗方法。

有症状的痔疮的医疗管理可以通过口服和局部治疗来区分。 口服血管内皮药物用于治疗痔疮,包括类黄酮(植物提取物)和合成化合物。 这些药物包括奥施芦丁、地奥明、橙皮苷、苦参碱和槲皮素,它们都是羟基自由基的明显清除剂。 最初用于治疗慢性静脉功能不全的这些药物其次用于痔疮,具有增加血管张力,促进毛细血管阻力和淋巴引流以及抗炎作用的功能(Thanapongsathorn和Vajrabukka 1992)。

      
表1最近关于局部治疗痔疮疾病的一些研究

在一项不是最近的研究中,已经比较了微粉化的黄酮类化合物加上扁桃壳与橡皮筋结扎加扁桃壳治疗出血性非痔疮,并且在随访6个月时复发没有显着差异,但是微粉化的黄酮类化合物加上扁桃壳最方便地解除了非塌陷痔的出血(Ho et al.2000)。橙皮苷与地奥司明联合使用尤为受欢迎,并且已在50多个国家销售,但其机制尚不清楚。 2006年的一项荟萃​​分析包括14项研究(1514名患者),所有平行组随机试验比较黄酮类化合物与安慰剂,结果显示持续症状减少60%,出血,疼痛和瘙痒的风险显著降低。然而,证据的质量是适中的,并且由于研究的异质性不可能得出确定的效果(Alonso-Coello等人,2006b)。 2012年Cochrane对使用静脉注射治疗痔疮的综述显示,在瘙痒和出血方面有显着的统计学意义(Perera等,2012)。

目前,美国食品和药物管理局(FDA)不批准在美国使用微粉化的纯化类黄酮部分。
 
局部药物可以为急性环境中的不适,疼痛和出血提供短期局部缓解。他们的研究比口服更多,但任何有益效果的证据都是有限的。有几种配方:乳霜,凝胶,泡沫,擦拭物和栓剂。大多数皮质类固醇激素的研究是在妊娠期进行的,有限的全身吸收和治疗主要是对症治疗,其中一些副作用,如肛周皮肤变薄和浸渍。没有前瞻性随机试验表明局部制剂可以减少非妊娠患者的出血或脱垂,并且没有证据表明它们有益于预防或长期治疗痔疮疾病(表1显示了一些最近的局部治疗研究)。

3.1替代保守治疗

有人报告了Sofora Japonica(含有水溶性草药成分的槐花配方)的替代疗法,长期以来一直用于中药,目前记录在欧洲药典中。然而,它对痔疮的影响需要以更大的样本量和不同的剂量进行研究(He et al.2016)。

4基于诊室的程序

有几种技术可用于痔疮的非手术治疗,所有这些技术的目的都是引起痔疮垫的纤维化,收缩和固定。非手术治疗通常在诊室或内窥镜检查室中进行,无需麻醉或准备患者,并且优点是患者在治疗后恢复正常活动。缺乏躯体神经支配使得局部治疗内痔对于直肠科医生来说是最好的。体外受神经支配的外痔不能通过这些方法治疗。对于外科医生不诉诸患者的镇静作用,您可以注意到齿状线下方的无意治疗是否会引起疼痛。这些技术包括橡皮筋结扎(RBL),红外凝固(IRC),双极透热疗法,激光光凝术,注射硬化疗法和冷冻疗法。

治疗的选择可能取决于外科医生的偏好和经验,设备可用性,患者的医疗合并症和患者偏好(Jacobs 2014)。

4.1橡皮筋结扎

橡皮筋结扎是治疗内痔(一级和二级)和一些其他健康的III级疾病患者的首选方法,如果不是并存直肠粘膜脱垂(Gaj等,2015)。该技术简单易行,无需麻醉,恢复快速(Forlini等,2009)。

并发症通常很轻微,范围从3%到8%(El Nakeeb等人,2008)。最常见的并发症是疼痛,出血,外痔血栓形成,尿路困难和血管迷走神经发作。全身感染是一种罕见但严重的并发症。对于一级和二级痔疮,绑扎具有最佳结果,一次治疗后成功率为70-90%(Iyer等人,2004)。

2005年Cochrane评价比较RBL与切除痔切除术的结论认为RBL是II级痔疮的治疗选择,提供与切除痔切除术相似的结果(Shanmugam等,2005)。

RBL的长期研究显示,1年复发率为3%,2年复发率为9.6%,5年复发率为16.9%(Su等,2011)。
 
一项意大利随机对照试验研究对60名随访1年的患者进行了比较痔疮激光手术(HeLP)与橡皮筋结扎术治疗症状性痔疮的门诊治疗。该研究显示两种技术在手术持续时间,术中发病率和患者满意度方面无显著差异。在这项研究中,尽管其成本较高且随访时间较短,但HeLP手术在解决症状和减少痔疮等级方面优于RBL(Giamundo等,2011)。

最近发表了一项精心设计的多中心,平行组,随机对照试验,对370名患者进行了比较RBL和痔动脉结扎术(HAL)治疗II-III级痔疮的疗效。在12个月时,HAL的复发率显着低于RBL(30%对49%,p = 0.001)。在31%的RBL组和15%的HAL组中需要进一步治疗。作者得出结论,HAL比单一RBL更有效,但是,如果RBL被认为是涉及重复条带的治疗过程,则程序同样有效。 HAL显着更昂贵并且需要麻醉(Brown等人,2016)。

目前,痔疮门诊治疗尚无荟萃分析。最后一次是在1997年,对于I级和II级痔疮,RBL似乎是治疗的首选。 RBL被认为是III级脱垂痔疮的一线治疗方法,认识到对于一些症状未缓解的患者,手术痔切除术应该是必要的。在治疗反应方面,RBL显示出优于III级痔疮的硬化疗法(MacRae和McLeod 1997)。

4.2硬化疗法

硬化疗法是对药物治疗无反应的患者的门诊治疗。可以建议I级和II级痔疮。

像RBL一样,这种技术不需要局部麻醉,通过肛门镜将硬化剂注入痔疮。一些作者提出在结肠镜检查期间进行内镜硬化疗法(Zhang et al.2015)。已经使用了许多硬化剂,包括乙醇胺,奎宁,高渗盐溶液,5%苯酚油,硫酸铝钾和单宁酸。所有的硬化剂都会导致痔疮组织坏死,从而导致纤维化并固定在肛管上。重要的是注射到痔疮组织底部的粘膜下层而不是痔疮本身。

肛周区域急性炎症,痔血栓形成,急性束缚性痔疮,既往肛门手术,既往硬化治疗,四度直肠前突,裂隙,瘘管,脱垂,其他直肠疾病,结直肠肿瘤,大便失禁,应避免硬化治疗,直肠炎,脓肿,克罗恩病或溃疡性结肠炎。

该技术的成功仅取决于正确的指示。没有评论和荟萃分析分析硬化疗法与其他疗法相比的有效性。

存在RCT和回顾性研究,但他们对少数患者进行了评估。

据报道,100%的二度和三度痔患者出血情况有所改善。在几个系列中,二度和三度痔患者脱垂消失率为93-100%,而随访4年时四度痔疮患者脱垂消失率降至53%(Yano等,2014)。

当将硬化疗法与Kunimoto的痔切除术进行比较时,他的研究小组没有报告1个月随访时症状复发的统计学差异(Hachiro等,2007)。在治疗三度和四度痔疮时,Yano反而采用不同的结果来比较硬化疗法和痔切除术。他的结果表明,痔切除术优于硬化疗法。事实上,硬化治疗组的无症状率为53%,痔切除组为80%,硬化治疗组的满意率为70%,痔切除组的满意率为88%。

并发症很少见,通常是由于硬化注射的错位。

不适,出血,疼痛,粘膜溃疡,里急后重,排尿困难,阳痿是最常见的并发症。在某些情况下,报告了危及生命的并发症,如直肠穿孔(Barwell等,1999),坏死性筋膜炎(Schulte等,2008)和腹部部分综合征(Miyamoto等,2016)。

4.3红外光凝和双极透热疗法

红外光凝和双极透热疗法与RBL相似。作用机制为脱垂痔提供能量固定。所使用的能量凝结组织并使细胞中的水蒸发,导致痔疮质量的收缩,其将组织固定在痔疮的顶点。与硬化疗法一样,这些技术也可以通过具有相同优点的内窥镜使用。

红外光凝和双极透热疗法应用于治疗一级和二级痔疮。在这种情况下,与RBL相比,这两种技术都表现出相同的可行性和有效性。在手术后24小时内,IRC与RBL的疼痛相关性较小(Marques等,2006)。不存在评估长期结果的研究。最近由Kaidar-Person进行的五项前瞻性试验的荟萃分析评估了862名接受IRC,RBL或硬化疗法治疗的I级至II级痔疮患者。虽然橡皮筋结扎显示出比硬化疗法或红外凝固更长期的疗效,但它与术后疼痛的发生率显着相关。作者得出结论,红外凝固是治疗痔疮最有利的非手术治疗方法(Johanson和Rimm 1992)。在三度和四度痔疮中,应避免使用IRC和BD;一些研究表明,与RBL(Linares Santiago等,2001; Poen等,2000)相比,红外光凝术的复发率,疾病持续性和术后肛门疼痛的比例非常高。

并发症很少见,通常很轻微。与硬化疗法相比,IRC技术依赖性较小,避免了错位硬化注射的潜在并发症。

4.4冷冻疗法

冷冻疗法的基础是使用液氮或一氧化二氮从非常低的温度(70°C和196°C)对组织造成损害,导致组织坏死和破坏(Traynor和Carter 1984)。该过程耗时,并且患者经历疼痛和难闻的直肠排泄持续5-8天。显着的并发症包括肛门狭窄,括约肌损伤和大便失禁。这种技术几乎完全被抛弃了。我们报告了最近的一项墨西哥随机,前瞻性纵向研究,采用基于冷疗的局部应用的Hemor-Rite®冷冻治疗装置,可以产生血管收缩,组织缺氧,镇痛和肌肉松弛。作者表明,该装置在一些研究参数中具有统计学上相似或优于直肠软膏的作用,如减轻疼痛和出血(Guindic 2014)。需要进一步的研究来获得医学证据。

参考:Hemorrhoids (Coloproctology)

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