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[专业资源] 上消化道出血

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发表于 2018-7-23 00:30:08 | 显示全部楼层 |阅读模式

后壁十二指肠溃疡的内窥镜图像具有清洁的基底,这是上消化道出血的常见原因。

上消化道出血是上消化道的胃肠道出血,通常定义为食道,胃或十二指肠引起的出血。可以在呕吐物(呕血)中观察到血液,或者在粪便(黑便)中以改变的形式观察到血液。根据失血的严重程度,可能存在循环血量和休克不足的症状。结果,上消化道出血被认为是医疗紧急情况,并且通常需要医院护理以进行紧急诊断和治疗。上消化道出血可由消化性溃疡,胃糜烂,食道静脉曲张和一些罕见的原因如胃癌引起。

视频1: ↓ 上消化道出血原因 - 概述


初步评估包括测量血压和心率,以及血液测试以确定血红蛋白浓度。在大量出血中,通常需要更换液体,以及输血,然后可以通过食管胃十二指肠镜检查确定上消化道的内窥镜检查。根据来源,可以应用内窥镜治疗以减少再出血风险。可以使用特定的医学治疗(例如用于消化性溃疡疾病的质子泵抑制剂)或程序(例如用于静脉曲张出血的TIPS)。复发性或难治性出血可能导致需要进行手术,尽管由于内窥镜和内科治疗的改善,这种情况已经不常见。

上消化道出血每年每10万人中约有50至150人受到影响。根据其严重程度,估计死亡风险为11%。[1]

目录:
1 症状和体征
2 原因
3 诊断
3.1 诊断测试
3.2 贝叶斯计算
4 治疗
4.1 消化性溃疡
4.2 静脉曲张出血
4.3 血液制品
4.4 程序
5 流行病学
6另见
7参考文献

体征和症状
如果出血严重,上消化道出血的人通常会出现呕血,咖啡呕吐,黑便或便血(栗色粪便)。 出血的表现取决于出血的数量和位置。

患有上消化道出血的人也可能出现贫血并发症,包括痛,晕厥,疲劳和呼吸短促。

医生进行的身体检查主要集中在以下方面:

生命体征,以确定出血的严重程度和干预时机
腹部和直肠检查,以确定可能的出血原因
评估门静脉高压症和慢性肝病的耻辱感,以确定出血是否来自静脉曲张来源。
实验室检查结果包括贫血,凝血功能障碍和BUN与肌酐比值升高。

原因


胃窦胃溃疡与上覆凝块。 病理学与胃淋巴瘤一致。

许多药物会增加出血风险,包括NSAIDs和SSRIs。 SSRIs使上消化道出血率增加一倍[2]。

上消化道出血的原因很多。 原因通常在解剖学上分为它们在上胃肠道中的位置。

人们通常分层为静脉曲张或非静脉曲张的上消化道出血,因为两者有不同的治疗方法和预后。

视频2: ↓ 上消化道出血(GI出血),上消化道出血原因


上消化道出血的原因包括:

食道原因(胃出血):
食管静脉曲张
食管炎
食道癌
食道溃疡
Mallory-Weiss撕裂
胃病原因:
胃溃疡
胃癌
胃炎
胃静脉曲张
胃窦血管扩张症
Dieulafoy病变

十二指肠原因:
十二指肠溃疡
血管畸形,包括主动脉 - 肠瘘。 瘘管通常继发于先前的血管手术,通常发生在十二指肠第三或第四部分的近端吻合处,在那里它是腹膜后和主动脉附近。[3] [4] [5]
血管紧张,或从胆管树出血
胰腺Hemosuccus,或从胰管出血
严重的肠系膜上动脉综合征
诊断


可见血管内小胃溃疡的内镜图像

当记录呕血时,假设上消化道出血的诊断。在没有呕血的情况下,胃肠道出血的上层来源可能存在至少两种因素:黑便,年龄<50岁,血尿素氮/肌酐比率为30或更高。在没有这些发现的情况下,考虑鼻胃管抽吸来确定出血的来源。如果吸出物为阳性,则上消化道出血大于50%,但不足以确定。如果吸出物为阴性,则胃肠道出血的来源可能较低。通过使用Gastroccult测试改善了抽吸的准确性。

诊断测试
根据Witting的一项研究,最强的预测因素是上消化道出血是黑便,年龄<50岁,血尿素氮/肌酐比率为30或更高。[6] [7]在所研究的325人中,有151人中有7人(5%)没有这些因素的胃肠道上部出血,而68或2或3因素的人中有63人(93%)。

鼻胃管抽吸可以帮助确定出血的位置,从而指导初始诊断和治疗计划。 Witting发现,鼻胃管吸出物的敏感性为42%,特异性为91%,阴性预测值为64%,阳性预测值为92%,并且区分上消化道出血和Treitz韧带远端出血的总体准确度为66%[6]。因此,在这项研究中,阳性抽吸比阴性抽吸更有帮助。在一项较小的研究中,Cuellar发现灵敏度为79%,特异性为55%,与Witting有些相反。[8]

确定血液是否在胃内容物中,呕吐或吸出标本是困难的。滑动试验基于orthotolidine(Hematest试剂片和Bili-Labstix)或愈创木脂(Hemoccult和Gastroccult)。罗森塔尔发现基于orthotolidine的测试比特定测试更敏感; Hemoccult测试的灵敏度因酸性环境而降低;并且Gastroccult测试是最准确的[9]。 Cuellar发现了以下结果:

视频3: ↓ 肠梗阻 - 病因和病理生理学


确定血液是否在胃吸出物中[8]
研究结果 灵敏度 特异性 阳性预测值(患病率为39%) 阴性预测值(患病率为39%)
潜血筛选试剂 95% 82% 77% 96%
医师评估 79% 55% 53% 20%


Holman使用模拟胃标本,发现Hemoccult检测在非特异性和假阳性结果方面存在严重问题,而Gastroccult检测非常准确。[10]霍尔曼发现,在施用显影剂后120秒,Hemoccult测试对所有对照样品呈阳性。

在2009年1月3日发表的关于一项名为“格拉斯哥 - 布拉奇福德出血评分”的新研究系统的研究中,16%的患有上消化道出血的患者的GBS评分为“0”,被认为是低评分。在这些患者中,不需要死亡或干预,患者能够在门诊环境中得到有效治疗。 [11] [12]

如果以下各项都存在,则分数等于“0”:

1.血红蛋白水平> 12.9 g / dL(男性)或> 11.9 g / dL(女性)
2.收缩压> 109 mm Hg
3.脉搏<100 /分钟
4.血尿素氮水平<18.2 mg / dL
5.无黑便或晕厥
6.没有过去或现在的肝脏疾病或心力衰竭

贝叶斯计算
引用的预测值基于相应研究中上消化道出血的患病率。临床计算器可用于生成其他患病率的预测值。

治疗
最初的重点是复苏,从气道管理和使用静脉输液和/或血液的液体复苏开始。[13]许多药物可能会改善结果,具体取决于出血的来源。[13]尽管质子泵抑制剂通常在紧急情况下给予,但没有证据表明这些药物可降低死亡率,再出血事件或手术干预的需要。[14]在初始复苏完成后,开始治疗以限制再出血的可能性并纠正出血可能引起的任何贫血。

胃溃疡
根据患有其他健康问题的人的证据,晶体和胶体被认为与消化性溃疡出血相当[13]。在确诊为消化性溃疡的人群中,有证据表明质子泵抑制剂可降低死亡率,但PPI确实降低了再出血的风险,并且需要在这一组中进行手术。[15] [16]在疾病较轻且内镜检查迅速可用的患者中,临床意义不大。[16]传明酸可能有效降低死亡率,但证据不足。[13] [17]但证据很有希望。[18]推荐用于静脉曲张出血的生长抑素和奥曲肽尚未被发现通常用于非静脉曲张出血[13]。

静脉曲张出血
对于初始补液,胶原或白蛋白在肝硬化患者中是首选。[13]药物通常包括奥曲肽或如果没有血管加压素和硝酸甘油,以减少门静脉压力。[19]这通常是内窥镜条带或硬化疗法的补充。[19]如果这是足够的,那么β受体阻滞剂和硝酸盐可用于预防再出血。[19]如果继续出血,可以使用带有Sengstaken-Blakemore管或明尼苏达管的气囊填塞试图机械压缩变量。[19]然后可以进行经颈静脉肝内门体分流术。[19]

血液制品
如果使用大量的红细胞包装,应给予额外的血小板和新鲜冷冻血浆以预防凝血病。[13] 一些证据支持在血红蛋白大于7到8 g / dL且只有中度出血的人中停止输血。[13] [20] 如果用新鲜冷冻血浆校正INR大于1.5到1.8,凝血酶原复合物可降低死亡率。[13]

程序


内镜下夹闭后见上述溃疡

将鼻胃管置于上消化道出血患者的益处与风险尚未确定。[13]建议在24小时内进行内窥镜检查。[13]内镜前红霉素等促运动剂可以减少胃中的血液量,从而改善操作者的观点。[13]早期内镜检查可缩短住院时间和所需的输血量。[13]质子泵抑制剂,如果它们尚未提前开始,建议用于那些发现高风险出血征象的人。[13]还建议高危症状的人在医院住院至少72小时。[13]除非患者心血管不稳定,否则不建议血液纠正贫血,因为这可能会加重病情。[20]可以使用口服铁,但是这可能导致顺应性,耐受性,粪便变黑的问题,这可能掩盖再出血的证据并且趋于缓慢,特别是如果与PPI一起使用时。在这些病例中越来越多地使用肠外铁来改善患者的治疗效果并使血液使用无效。

流行病学
大约75%的急诊科出现胃肠道出血的患者有较高的来源[7]。当患者呕血时,诊断更容易。在没有呕血的情况下,急性胃出血患者中有40%至50%的患者有上消化道[6] [8] [21]

也可以看看
下消化道出血
福雷斯特分类
罗克尔得分

参考:
1. British Society of Gastroenterology Endoscopy Committee (October 2002). "Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines". Gut. 51 Suppl 4: iv1–6. doi:10.1136/gut.51.suppl_4.iv1 (inactive 2018-04-25). PMC 1867732&#8239;Freely accessible. PMID 12208839.
2. "Are SSRIs associated with upper gastrointestinal bleeding in adults?". Global Family Doctor.
3. Graber CJ, et al. (2007). "A Stitch in Time — A 64-year-old man with a history of coronary artery disease and peripheral vascular disease was admitted to the hospital with a several-month history of fevers, chills, and fatigue". N Engl J Med. 357 (10): 1029–34. doi:10.1056/NEJMcps062601. PMID 17804848.
4. Sierra J, Kalangos A, Faidutti B, Christenson JT; Kalangos; Faidutti; Christenson (2003). "Aorto-enteric fistula is a serious complication to aortic surgery. Modern trends in diagnosis and therapy". Cardiovascular surgery (London, England). 11 (3): 185–8. doi:10.1016/S0967-2109(03)00004-8. PMID 12704326.
5. Cendan JC, Thomas JB, Seeger JM; Thomas Jb; Seeger (2004). "Twenty-one cases of aortoenteric fistula: lessons for the general surgeon". The American surgeon. 70 (7): 583–7; discussion 587. PMID 15279179.
6. Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2006). "ED predictors of upper gastrointestinal tract bleeding in patients without hematemesis". Am J Emerg Med. 24 (3): 280–5. doi:10.1016/j.ajem.2005.11.005. PMID 16635697.
7. Ernst AA, Haynes ML, Nick TG, Weiss SJ; Haynes; Nick; Weiss (1999). "Usefulness of the blood urea nitrogen/creatinine ratio in gastrointestinal bleeding". Am J Emerg Med. 17 (1): 70–2. doi:10.1016/S0735-6757(99)90021-9. PMID 9928705.
8. Cuellar RE, Gavaler JS, Alexander JA, et al. (1990). "Gastrointestinal tract hemorrhage. The value of a nasogastric aspirate". Arch. Intern. Med. 150 (7): 1381–4. doi:10.1001/archinte.150.7.1381. PMID 2196022.
9. Rosenthal P, Thompson J, Singh M; Thompson; Singh (1984). "Detection of occult blood in gastric juice". J. Clin. Gastroenterol. 6 (2): 119–21. doi:10.1097/00004836-198404000-00004. PMID 6715849.
10. Holman JS, Shwed JA; Shwed (1992). "Influence of sucralfate on the detection of occult blood in simulated gastric fluid by two screening tests". Clin Pharm. 11 (7): 625–7. PMID 1617913.
11. Stanley AJ, Ashley D, Dalton HR, et al. (January 2009). "Outpatient management of patients with low-risk upper-gastrointestinal haemorrhage: multicentre validation and prospective evaluation". Lancet. 373 (9657): 42–7. doi:10.1016/S0140-6736(08)61769-9. PMID 19091393. [Risk Stratification and Outpatient Care for Upper GI Bleeding Lay summary] Check |laysummary= value (help).
12. "Glasgow-Blatchford bleeding score". Retrieved 2009-01-24.
13. Jairath, V; Barkun, AN (October 2011). "The overall approach to the management of upper gastrointestinal bleeding". Gastrointestinal endoscopy clinics of North America. 21 (4): 657–70. doi:10.1016/j.giec.2011.07.001. PMID 21944416.
14. Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (7 July 2010). "Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding". The Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002/14651858.CD005415.pub3. PMID 20614440.
15. Leontiadis, GI; Sreedharan, A; Dorward, S; Barton, P; Delaney, B; Howden, CW; Orhewere, M; Gisbert, J; Sharma, VK; Rostom, A; Moayyedi, P; Forman, D (December 2007). "Systematic reviews of the clinical effectiveness and cost-effectiveness of proton pump inhibitors in acute upper gastrointestinal bleeding". Health technology assessment (Winchester, England). 11 (51): iii–iv, 1–164. doi:10.3310/hta11510. PMID 18021578.
16. Sreedharan, A; Martin, J; Leontiadis, GI; Dorward, S; Howden, CW; Forman, D; Moayyedi, P (2010-07-07). Sreedharan, Aravamuthan, ed. "Proton pump inhibitor treatment initiated prior to endoscopic diagnosis in upper gastrointestinal bleeding". Cochrane Database of Systematic Reviews (7): CD005415. doi:10.1002/14651858.CD005415.pub3. PMID 20614440.
17. Bennett, Cathy; Klingenberg, Sarah Louise; Langholz, Ebbe; Gluud, Lise Lotte (2014-11-21). "Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding". The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD006640. doi:10.1002/14651858.CD006640.pub3. ISSN 1469-493X. PMID 25414987.
18. Gluud, LL; Klingenberg, SL, Langholz, SE (May 2008). "Systematic review: tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding". Alimentary pharmacology & therapeutics. 27 (9): 752–8. doi:10.1111/j.1365-2036.2008.03638.x. PMID 18248659.
19. Cat, TB; Liu-DeRyke, X (September 2010). "Medical management of variceal hemorrhage". Critical care nursing clinics of North America. 22 (3): 381–93. doi:10.1016/j.ccell.2010.02.004. PMID 20691388.
20. Villanueva, Càndid; Colomo, Alan; Bosch, Alba; Concepción, Mar; Hernandez-Gea, Virginia; Aracil, Carles; Graupera, Isabel; Poca, María; et al. (2013). "Transfusion Strategies for Acute Upper Gastrointestinal Bleeding". New England Journal of Medicine. 368 (1): 11–21. doi:10.1056/NEJMoa1211801. PMID 23281973.
21. Witting MD, Magder L, Heins AE, Mattu A, Granja CA, Baumgarten M; Magder; Heins; Mattu; Granja; Baumgarten (2004). "Usefulness and validity of diagnostic nasogastric aspiration in patients without hematemesis". Ann Emerg Med. 43 (4): 525–32. doi:10.1016/j.annemergmed.2003.09.002. PMID 15039700.

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