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[专业资源] 包皮环切术

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鲜花(7) 鸡蛋(0)
发表于 2018-7-14 00:30:42 | 显示全部楼层 |阅读模式

男性包皮环切术是从人类阴茎中切除包皮。[1] [2] [3]在最常见的手术中,打开包皮,去除粘连,并将包皮与龟头分开。之后,可以放置包皮环切装置,然后切除包皮。局部或局部注射麻醉有时用于减轻疼痛和生理压力。[4]对于成人和儿童,全身麻醉是一种选择,并且可以在没有专门的包皮环切装置的情况下进行手术。该程序通常是出于宗教或文化原因对婴儿和儿童进行的择期手术。[5]在其他情况下,它可以作为某些医学病症的治疗或出于预防原因而进行。在医学上,它是一种治疗选择,用于治疗包茎症,包括其他治疗无法解决的龟头包皮炎和慢性尿路感染(UTI)。[1] [6]在某些生殖器结构异常或一般健康状况不佳的情况下,这是禁忌的。[2] [6]

世界主要医疗组织的立场范围从考虑选择性婴儿和儿童的割礼到没有任何好处和重大风险,以获得超过小风险的适度健康益处。没有主要的医疗组织建议对所有男性进行普遍包皮或禁止手术。[7]由于非医疗原因,对婴儿和儿童的割礼提出了关于知情同意和人权的伦理和法律问题;由于这些原因,该程序存在争议。[8] [9]

男性包皮环切术降低了撒哈拉以南非洲异性恋男性感染艾滋病毒的风险。[10] [11]因此,世界卫生组织建议将割礼作为撒哈拉以南非洲地区艾滋病高发地区综合艾滋病预防计划的一部分。[12]还有一些证据表明包皮环切可以降低男男性接触者的艾滋病感染风险。[13]目前尚不清楚在发达国家使用包皮环切术预防艾滋病毒的有效性。[14]包皮环切术与导致人乳头瘤病毒(HPV),[15] [16] UTI和阴茎癌症的癌症发病率降低有关。[4]预防这些疾病并不是婴儿常规包皮环切的理由。[1] [17]对其他性传播感染的研究表明,包皮环切是有保护作用的。 2010年的一项审查发现,医疗服务提供者进行了包皮环切术,婴儿的典型并发症发生率为1.5%,大龄儿童的并发症发生率为6%,严重并发症的病例很少[18]。出血,感染以及去除过多或过少的包皮是最常见的并发症。[18]当手术由没有经验的操作员,未经消毒的环境或年龄较大的儿童进行时,并发症发生率较高。[18]包皮环切术似乎不会对性功能产生负面影响。[19] [20]

估计世界上三分之一的男性接受了包皮环切术。[5] [18] [21] 在美国以及东南亚和非洲的部分地区,这种手术在穆斯林和犹太人(在宗教方面几乎普遍存在)中最为常见。[5] 它在欧洲,拉丁美洲,南部非洲部分地区以及亚洲大部分地区相对罕见。[5] 包皮环切的起源尚不确定; 最古老的证据来自古埃及。[5] 关于它的起源,已经提出了各种各样的理论,包括作为一种宗教牺牲和一个标志着男孩进入成年期的通行仪式。[22] 它是犹太教中宗教法的一部分[23],是伊斯兰教,科普特基督教和埃塞俄比亚东正教会的惯例。[5] [24] [25] 割礼这个词来自拉丁文的割礼,意思是“切割”。[5]

目录:
1 作用
1.1 选修
1.2 医疗
2 禁忌
3 技术
3.1 去除包皮
3.2 疼痛管理
4个 影响
4.1 性传播疾病
4.2 包茎,龟头炎和龟头包皮炎
4.3 尿路感染
4.4 癌症
4.5 妇女的健康
5 副作用
5.1 疼痛
5.2 性影响
5.3 心理影响
6 流行
7 历史记录
7.1 中东,非洲和欧洲
7.2 土著人民
7.3 现代
8 社会与文化
8.1 文化和宗教
8.2 道德和法律问题
8.3 经济考虑因素
9 参考
10 参考书目
11外部链接

用途
选修
新生儿割礼通常由父母选出,出于非医疗原因,如宗教信仰或个人偏好,可能受社会规范的驱使。[6]在艾滋病毒/艾滋病流行率高的非洲地区之外,世界主要医疗组织对非治疗性新生儿包皮环切术的立场范围从认为其具有适度的净健康益处,超过将其视为没有益处的小风险。重大的伤害风险。没有主要的医疗机构建议普遍的新生儿包皮环切,也没有主要的医疗机构要求禁止它。荷兰皇家医学协会表达了对常规新生儿包皮环切的最强烈反对意见,认为尽管有正当理由禁止它,但这样做可能会导致坚持该程序的父母转向训练有素的从业者而不是医疗专业人员。 [7] [26]所有主要医疗机构都可以找到将程序保持在医疗专业人员范围内的论点。此外,该组织建议医疗专业人员在决定同意割礼时,在某种程度上屈服于父母的偏好,这些偏好通常基于文化或宗教观点。[7]丹麦全科医师学院指出,割礼应该“只在医学需要时才能完成,否则就是一种肢解的情况。”[27]

医学
包皮环切术可用于治疗病理性包茎,难治性龟头包皮炎和慢性或复发性尿路感染(UTIs)。[1] [6]世界卫生组织促进包皮环切术,以防止艾滋病毒感染率高的国家的男女艾滋病毒传播。[12]国际艾滋病协会 - 美国还建议与男男性接触者进行包皮环切术,这些男性主要参与肛交,特别是在艾滋病毒常见的地区。[28]

包皮环切术显著减少女性与男性艾滋病病毒传播的发现促使服务于受地方艾滋病毒/艾滋病影响的社区的医疗组织促进包皮环切作为控制艾滋病毒传播的另一种方法。[7]世界卫生组织(WHO)和联合国艾滋病规划署(2007年)建议将割礼作为艾滋病流行率高的地区预防艾滋病毒传播的综合方案的一部分,只要该方案包括“知情同意,保密和不存在胁迫” ” [12]。

禁忌
对于具有某些生殖器结构异常的婴儿,包皮环切术是禁忌的,例如尿道口错位(如尿道下裂和尿道上裂),阴茎头弯曲(chordee)或模糊的生殖器,因为包皮可能是重建手术所必需的。 对早产儿和临床稳定且身体健康的患者禁用包皮环切术。[2] [6] [29] 如果已知个人,儿童或成人患有严重出血性疾病(血友病)的家族史,则建议在尝试手术前检查血液的正常凝血特性。[6] [29]

技术
主要文章:包皮环切手术


用止血钳和剪刀进行包皮环切手术

在成人割礼之前(左)和之后(右),进行治疗包茎。即使阴茎松弛,龟头也暴露在外。
当阴茎松弛时,包皮从龟头的基部伸出并覆盖龟头。为包皮目的提出的理论是,它有助于保护阴茎,因为胎儿在母亲的子宫内发育,它有助于保护龟头的水分,并改善性快感。包皮也可能是某些疾病的感染途径。包皮环切除去包皮附着于龟头基部。[5]

去除包皮
对于婴儿包皮环切术,美国通常使用诸如Gomco钳,Plastibell和Mogen钳等装置。[4]这些遵循相同的基本程序。首先,估计要去除的包皮量。从业者通过包皮口打开包皮以露出下方的龟头,并确保在将包皮的内衬(包皮上皮)与其与龟头的附着物直接分开之前是正常的。然后,医生放置包皮环切装置(这有时需要背侧切口),直到血流停止为止。最后,包皮被截肢。[4]对于年龄较大的婴儿和成人,包皮环切术通常在没有专门手术的情况下进行手术,[29]并且可以使用Unicirc,Prepex或Shang戒指等替代品。[30]

疼痛管理
包皮环切手术会引起疼痛,对于新生儿来说,这种疼痛可能会干扰母婴互动或导致其他行为改变,[31]因此提倡使用镇痛。[4] [32]普通的程序性疼痛可以以药理学和非药理学的方式进行管理。药理学方法,如局部或局部止痛注射剂和局部止痛膏,是安全有效的。[4] [33] [34]环块和背侧阴茎神经阻滞(DPNB)在减轻疼痛方面最有效,并且环​​块可能比DPNB更有效。它们比EMLA(局部麻醉剂的低共熔混合物)霜更有效,它比安慰剂更有效。[33] [34]已发现外用乳膏会刺激低出生体重儿的皮肤,因此建议在该组中使用阴茎神经阻滞技术。[4]

对于婴儿来说,使用舒适的软垫椅子和蔗糖或非蔗糖奶嘴等非药物方法在减轻疼痛方面比安慰剂更有效[34],但美国儿科学会(AAP)指出,方法不够单独,应该用来补充更有效的技术。[4]更快的程序可减少疼痛持续时间;与使用Gomco钳或Plastibell相比,使用Mogen钳可以缩短手术时间,减少疼痛引起的压力。[34]现有证据并未表明需要进行术后疼痛管理。[4]对于成人,局部麻醉,环状阻滞,背侧阴茎神经阻滞(DPNB)和全身麻醉都是选择,[35]并且该程序需要从手淫或性交中禁欲四到六周以使伤口愈合。[29]

效果
性传播疾病
人类免疫缺陷病毒
主要文章:包皮环切术和艾滋病毒
有强有力的证据表明,在世界艾滋病毒感染率较高的地区,包皮环切可降低男性感染艾滋病病毒的风险。[10] [11]撒哈拉以南非洲地区异性恋男性的证据显示,风险绝对降低1.8%,两年内相对减少38%至66%[11],而且在这一人口研究中,这种风险具有成本效益。[36]它是否有利于发达国家尚未确定。[14]

关于割礼如何降低女性对男性艾滋病毒传播的可能性,基于人类生物学有合理的解释。阴茎的浅表皮层包含由艾滋病毒靶向的朗格汉斯细胞;去除包皮减少了这些细胞的数量。当未受割包皮的阴茎在性交过程中直立时,包皮内表面上的任何小眼泪都会与阴道壁直接接触,从而提供传播途径。当未受割包皮的阴茎松弛时,包皮内侧和阴茎头之间的口袋提供了有利于病原体存活的环境;割礼消除了这个口袋。已经提供了一些实验证据来支持这些理论。[37]

世卫组织和联合国艾滋病毒/艾滋病联合规划署(艾滋病规划署)指出,男性包皮环切术是预防艾滋病毒的有效干预措施,但应由训练有素的医疗专业人员在知情同意的条件下进行(父母同意他们的婴儿男孩)。[5] [12] [38]世卫组织认为割礼是对非洲艾滋病毒传播的一种具有成本效益的公共卫生干预措施,尽管不一定比避孕套更具成本效益。[5]世卫组织/联合国艾滋病规划署的联合建议还指出,包皮环切只能提供部分艾滋病防治,不应取代已知的艾滋病预防方法。[12]

男性包皮环切术只为异性恋女性提供间接的艾滋病保护。[4] [39] [40]目前尚不清楚当男性与女性伴侣进行肛交时,包皮环切是否会减少传播[38] [41]。一些证据支持其降低男男性接触者艾滋病风险的有效性。[13]

人乳头瘤病毒
人乳头瘤病毒(HPV)是最常传播的性传播感染,影响男性和女性。虽然大多数感染是无症状的并且被免疫系统清除,但某些类型的病毒会导致生殖器疣,而其他类型的病毒如果不治疗则会导致各种形式的癌症,包括宫颈癌和阴茎癌。生殖器疣和子宫颈癌是HPV引起的两个最常见的问题。[42]

包皮环切术与致癌类型HPV感染的流行率降低有关,这意味着随机选择的包皮环切男性不太可能被发现感染致癌类型的HPV而不是未包皮环切的男性。[43] [44]它还降低了多重感染的可能性。[16]没有强有力的证据表明它降低了新的HPV感染率[15] [16] [45],但该程序与身体清除病毒有关,[15] [16]这可以解释这一发现流行率降低。[16]

虽然生殖器疣是由一种HPV引起的,但是在割礼和生殖器疣的存在之间没有统计学上的显著关系。[15] [44] [45]

其他感染
评估包皮环切术对其他性传播感染率的影响的研究一般认为它具有保护作用。 2006年的一项荟萃​​分析发现,包皮环切术与梅毒,软下和生殖器疱疹发病率较低有关。[46] 2010年的一项综述发现,包皮环切术使HSV-2(单纯疱疹病毒,2型)感染的发病率降低了28%[47]。研究人员发现了防治阴道毛滴虫和沙眼衣原体的混合结果,并且没有针对淋病或梅毒的保护作用。[47]它也可能预防男男性接触者的梅毒。[48]

包茎,龟头炎和龟头包皮炎
包茎是指无法将包皮缩回阴茎龟头。[49]出生时,由于包皮和龟头之间的粘连,包皮不能缩回,这被认为是正常的(生理性包茎)。[49]随着时间的推移,包皮自然地与龟头分离,并且大多数男孩能够在三岁时收回包皮。[49]不到百分之一的人在18岁时仍有问题。[49]如果无法这样做会成为问题(病理性包茎)包皮环切是一种治疗选择。[1] [50]这种病理性包茎可能是由于闭塞性干燥性龟头炎(BXO)的瘢痕形成,反复发作的龟头包皮炎或包皮强迫收缩。[51]类固醇乳膏也是一种合理的选择,可以防止手术,包括轻度BXO患者。[51] [52]该程序也可用于预防包茎的发展。[6]包茎也是包皮环切术可能引起的并发症。[53]

龟头和包皮的炎症称为龟头包皮炎,仅影响龟头的病症称为龟头炎。[54] [55]这些病症的大多数病例发生在未割包皮的男性中,[56]影响该组的4-11%[57]。包皮下面潮湿温暖的空间被认为有助于病原体的生长,特别是在卫生条件差的情况下。酵母,尤其是白色念珠菌,是最常见的阴茎感染,很少在从包皮环切的男性中采集的样本中发现。[56]这两种情况通常都是用局部抗生素(甲硝唑乳膏)和抗真菌药(克霉唑乳膏)或低效类固醇乳膏治疗。[54] [55]包皮环切术是治疗难治性或复发性龟头包皮炎的一种治疗方法,但近年来其他治疗方法的可用性使其不那么必要。[54] [55]

尿路感染
UTI影响泌尿系统的部分,包括尿道,膀胱和肾脏。两岁以下男孩的UTI风险约为1%,大多数事件发生在出生后的第一年。有好的但不是理想的证据表明婴儿包皮环切可以降低两岁以下男孩的UTI发病率,并且有公平的证据表明发病率降低了3-10倍(100次包皮环切可以防止一例UTI) [4] [58] [59]包皮环切术最有可能使因解剖学缺陷而具有高UTI风险的男孩受益[4],并可用于治疗复发性尿路感染[1]。

对包皮环切术后UTI风险降低有一个合理的生物学解释。尿液通过阴茎尖端的尿孔(尿道)在未割包皮的男孩中比在割礼的男孩中容纳更多的泌尿系统致病细菌,特别是在六个月以下的人。由于这些细菌是UTI的危险因素,包皮环切术可以通过减少细菌数量来降低UTI的风险。[4] [59]

癌症
包皮环切术对男性阴茎癌的风险以及异性恋男性女性性伴侣的宫颈癌具有保护作用。阴茎癌是罕见的,发达国家每年每10万人新发病例约1例,撒哈拉以南非洲每10万人发病率更高(例如:津巴布韦1.6例,乌干达2.7例,斯威士兰3.2例)。[60]巴拉圭和乌拉圭等某些南美国家的新病例数也很高,约为每10万人4.3例。[61]在以色列犹太人中最不常见的是 - 每100,000人中有0.1人 - 这与婴儿的非常高的包皮环切率有关。[62]

阴茎癌的发展可以在原位癌(CIS)癌前期阶段和更先进的浸润性鳞状细胞癌阶段中发现[4]。儿童期或青少年包皮环切术尤其可降低侵袭性鳞状细胞癌的风险[4] [60]。成人包皮环切与侵袭性阴茎癌风险增加之间存在关联;这被认为是来自男性被割礼为治疗阴茎癌或癌症的前兆,而不是割礼本身的后果。[60]已经观察到阴茎癌在新生儿包皮环切的人群中几乎被消除。[57]

阴茎癌的重要危险因素包括包茎和HPV感染,这两种情况都可以通过包皮环切来缓解。[60]包皮环切术对包皮过长的可能性引起的风险因素是次要的,因为包皮的去除消除了包茎的可能性。这可以从研究结果中推断出来,这些研究结果显示,没有包皮过敏史的未受割礼的男性同样可能患有阴茎癌,因为包皮环切的男性。[4] [60]包皮环切术还与男性致癌类HPV患病率降低有关[16],男性女性伴侣宫颈癌风险降低(由一种HPV引起)[6]由于阴茎癌是罕见的(并且随着HPV疫苗接种率上升而可能变得越来越罕见),并且包皮环切术有风险,因此这种做法在美国并不仅仅被视为预防阴茎癌的预防措施。[4] [17] [57]

有证据表明,包皮环切术可降低前列腺癌的风险。 2015年的一项荟萃​​分析发现,与黑人男性包皮环切术相关的前列腺癌风险降低。[63] 2016年的一项荟萃​​分析发现患有前列腺癌的男性不太可能接受包皮环切术。[64]

女性健康
2017年系统评价发现一致的证据表明,在异性接触之前男性包皮环切术与女性患宫颈癌,宫颈发育不良,HSV-2,衣原体感染和梅毒风险降低有关。关于包皮环切术与女性HPV和HIV风险的潜在关联,证据不太一致。[65]

不利影响
有经验的医生在新生儿割礼时通常是安全的。[66] [67]最常见的急性并发症是出血,感染以及切除过多或过少的包皮。[4] [68]这些并发症发生在大约0.12%的手术中,并且构成了美国所有急性包皮环切并发症的绝大多数。[68]据报道,3%的手术会发生轻微并发症。[66]严重并发症很少见。[69]由于并发症和分类不一致的数据很少,因此很难确定特定的并发症发生率。[4]当手术由没有经验的操作员,未经消毒的条件下或当孩子年龄较大时,并发症发生率更高。[18]重大急性并发症很少发生,[4] [18]发生在美国约500个新生儿手术中[4]。严重的灾难性并发症,包括死亡,非常罕见,仅作为个案报告报告。[4] [67]其他可能的并发症包括埋藏的阴茎,阴茎下弯畸形,包茎,皮肤桥,尿道瘘和肉管狭窄。[67] [70]使用适当的技术可以避免这些并发症,并且通常可以在不需要就诊的情况下治疗。[67]

疼痛
包皮环切手术可能会带来新生儿疼痛反应加剧的风险以及对结果的不满。[31]因接受割礼而感到疼痛的新生儿对接种后的疫苗有不同的反应,观察到较高的疼痛评分。[71]

性影响
最高质量的证据表明,包皮环切不会降低阴茎的敏感性,损害性功能或降低性满足感。[19] [72] [73] 2013年系统评价发现,包皮环切似乎不会对性欲,性交疼痛,早泄,射精时间,勃起功能障碍或性高潮困难产生不利影响。然而,研究发现现有证据并不是很好。[74]另一项2013年系统评价发现,最高质量的研究报告说,包皮环切术对性功能,敏感性,感觉或满意度没有不良影响。[20] 2017年的系统评价和荟萃分析发现,包皮环切术不会影响早泄[75]。

心理影响
在婴儿包皮环切术后观察到行为影响,包括睡眠模式的变化,烦躁,喂养的变化和父母的结合。[76]一些接受过割礼作为婴儿的男人不自觉地用“违反,折磨,残害和性侵犯”这两个词描述了他们对手术的感受。[77]

流行
主要文章:包皮环切的患病率


男性包皮环切率按国家分列[5]

包皮环切术是世界上执行最广泛的手术之一。[78]全世界约有37%至39%的男性接受了包皮环切术,其中约一半是出于宗教或文化原因。[79]它通常在婴儿期和二十出头之间进行。[5]世界卫生组织估计,2007年有664,500,000名15岁及以上的男性接受了包皮环切术(全球流行率为30-33%),其中近70%是穆斯林。[5]割礼在穆斯林世界,以色列,韩国,美国以及东南亚和非洲的部分地区最为常见。在欧洲,拉丁美洲,南部非洲和大洋洲的部分地区以及亚洲大部分地区相对罕见。在中东和中亚,患病率接近普遍。[5] [80]亚洲,大韩民国和菲律宾以外的非宗教割礼相当罕见[5],整个欧洲的患病率普遍较低(不到20%)。[5] [81]个别国家的估计数包括台湾9%[82]和澳大利亚58.7%。[83]美国和加拿大的患病率分别估计为75%和30%。[5]非洲的流行率在一些南部非洲国家不到20%,在北非和西非几乎普遍。[80]

随着时间的推移,常规新生儿包皮环切术的发生率因国家而异。在美国,出院调查估计1980年的比率为64.7%,1990年为59.0%,2000年为62.4%,2010年为58.3%。[84]这些估计值低于整体包皮环切率,因为它们没有考虑到非医院的割礼,[84]或以后出于医疗或美容原因的程序; [5] [84]社区调查报告了更高的新生儿包皮环切术[5]。自20世纪70年代初以来,加拿大出现了缓慢的下降,可能受到20世纪70年代AAP和加拿大儿科学会发表的声明的影响,称该程序没有医学指示。[5]在澳大利亚,这一比率在20世纪70年代和80年代有所下降,但自2004年以来一直在缓慢增长。[5]在英国,20世纪40年代的税率可能是20-30%,但在40年代后期下降。一个可能的原因可能是1949年英国医学杂志的一篇文章,该文章指出婴儿一般包皮环切没有医学上的原因。[5]韩国的割礼总体流行率在20世纪下半叶显著增加,从1950年左右的近零增加到2000年的约60%,在此期间的最后二十年中出现了最显著的跳跃。[5] ]这可能是由于美国的影响,美国在第二次世界大战后为该国建立了托管。[5]

医疗机构可以通过影响程序的费用是由父母承担还是由保险或国家医疗保健系统承保来影响一个国家的新生儿包皮环切率。 需要父母支付费用的政策会降低新生儿的包皮环切率。 英国的利率下降就是一个例子; 另一个是在美国,保险或医疗补助承担费用的个别国家的费率较高。 政策的变化是由新研究的结果驱动的,并受到社区的政治,人口统计和文化的影响。[7]

历史
主要文章:男性包皮环切史


来自刚果的包皮环切刀;木头,铁; 19世纪末/ 20世纪初

包皮环切术是世界上最古老的计划外科手术,由解剖学家和超扩散主义历史学家格拉夫顿·艾略特·史密斯(Grafton Elliot Smith)提出,已有超过15000年的历史记录。关于它是如何在全世界实践的,尚无法达成共识。一种理论认为它始于一个地理区域并从那里传播开来;另一个是几个不同的文化群体独立开始实践。医生彼得·查尔斯·雷蒙德诺(Peter Charles Remondino)在其1891年的“割礼史”(The History of Circumcision)中表示,它开始是一种不那么严重的阉割被捕敌人的形式:切除术或阉割可能是致命的,而某种形式的割礼会永久性地标记被击败的人,但让他活着作为奴隶。[22] [85]

包皮环切术的迁移和演变的历史主要通过两个不同区域的文化和民族来进行。在地中海南部和东部的土地上,从苏丹和埃塞俄比亚开始,古埃及人和闪米特人实施了这一程序,然后是犹太​​人和穆斯林,他们与这些人一起旅行并被班图族非洲人收养。在大洋洲,澳大利亚土着人和波利尼西亚人实行割礼。[85]还有证据表明,在美洲的阿兹特克人和玛雅文明中实行割礼,[5]但关于其历史的细节却很少。[22] [78]

中东,非洲和欧洲


Köçeks在苏丹艾哈迈德三世的儿子的割礼庆典上跳舞(1720年);来自伊斯坦布尔托普卡帕宫姓氏的汽车缩影

有证据表明,公元前4世纪,当苏美尔人和闪米特人进入现代伊拉克地区时,在阿拉伯半岛实行了割礼。[78]最早的割礼历史记录来自埃及,其形象是在萨卡拉的Ankh-Mahor墓中雕刻成人的割礼形象,可追溯到公元前2400 - 2300年左右。割礼是由埃及人完成的,可能是出于卫生原因,但也是他们对纯洁的痴迷的一部分,并与精神和智力发展有关。没有广为接受的理论解释了割礼对埃及人的重要性,但它似乎被赋予了极大的荣誉和重要性作为成年人的仪式,在公开仪式上进行,强调家庭世代和生育的延续。它可能是精英们的一个区别标志:“埃及死亡之书”描述了太阳神Ra对自己进行了割礼。[22] [85]

虽然世俗学者认为这个故事是文学的,而不是历史的,[86]割礼在希伯来圣经中占有突出地位。创世纪第17章的叙述描述了亚伯拉罕及其亲属和奴隶的割礼。在同一章中,亚伯拉罕的后裔被命令在生命的第八天为他们的儿子行割礼,作为与上帝立约的一部分。

除了提出以色​​列人纯粹作为宗教授权接受割礼之外,学者们还建议犹太教的族长及其追随者在炎热的沙质气候中采取割礼来使阴茎卫生更容易;作为进入成年期的仪式;或者作为血祭的一种形式。[78] [85] [87]

亚历山大大帝在公元前4世纪征服了中东,在接下来的几个世纪中,古希腊文化和价值观来到了中东。 希腊人憎恶割礼,使生活在希腊人(后来的罗马人)中的割礼犹太人的生活变得非常困难。 Antiochus Epiphanes和Hadrian一样禁止割礼,这有助于Bar Kokhba起义。 在这段历史时期,犹太人的割礼要求只去除一部分包皮过长,一些希腊化的犹太人试图通过拉伸他们的包皮的现存部分而未过度包皮。 这被犹太领导人认为是一个严重的问题,并且在公元2世纪他们改变了犹太割礼的要求,要求彻底清除包皮,[88]强调犹太人对包皮环切的看法不是 只是履行圣经诫命,但也是人民成员身份的必要和永久标志。[85] [87]


Ludovico Mazzolino的耶稣基督割礼

卢克的基督教福音书中的叙述简要提到了耶稣的割礼,但物理割礼的主题本身并不是耶稣接受教义的一部分。使徒保罗重新诠释了割礼作为一种属灵的概念,认为对于外邦人而言,物质上的皈依者是不必要的。在神圣的圣约中,没有必要进行肉体割礼的教导,有助于将基督教与犹太教分开。尽管古兰经(公元7世纪初)没有明确提及,但割礼被认为对伊斯兰教至关重要,而且几乎普遍在穆斯林中进行。割礼的做法遍布中东,北非和南欧与伊斯兰教。[89]

成吉思汗和中国的以下元朝皇帝禁止清真屠杀和割礼等伊斯兰教习俗。[90] [91]这导致中国穆斯林最终积极参与反抗蒙古人并安装更宽容的明朝。

在被欧洲国家多次驱逐之后,或者在1492年征服西班牙之后逃离的穆斯林摩尔人,犹太人被认为是对非洲讲班图语的部落提起了割礼的做法。在公元1世纪下半叶,来自非洲东北部的居民向南迁移,遇到了来自阿拉伯,中东和西非的群体。这些人向南迁移,形成了今天所知的班图人。据观察,Bantu部落在16世纪坚持所谓的犹太法律,包括割礼。在班图族人中仍然存在包皮环切和犹太饮食限制因素。[78]

本土居民
澳大利亚土着人民,波利尼西亚人和美洲原住民中的一些团体实行包皮环切术。 与中东的割礼相比,这些人的割礼起源和历史知之甚少。

对于土着澳大利亚人和波利尼西亚人来说,割礼可能起初是献血和勇敢的考验,并且在最近几个世纪成为一种启蒙仪式,伴随着成年人的指导。 通常使用贝壳去除包皮,并用桉树烟雾止血。[78] [92]

克里斯托弗·哥伦布报道美洲原住民实行割礼。[22] 印加人,阿兹特克人和玛雅人也实行过这种做法。 它可能起源于南美部落,作为血祭或仪式残割来测试勇敢和耐力,后来它的使用演变为一种启蒙仪式。[78]

现代
直到19世纪末,割礼才成为英语国家的常见医疗程序。[93]那时,英国和美国的医生开始推荐它主要是为了对手淫起到威慑作用。[93] [94]在20世纪之前,手淫被认为是导致各种身体和精神疾病的原因,包括癫痫,瘫痪,阳痿,淋病,肺结核,虚弱和精神错乱。[95] [96] 1855年,英国医生乔纳森哈钦森(Jonathan Hutchinson)发表了他的研究结果,认为犹太人的某些性病患病率较低,这部分是出于促进割礼减少手淫的兴趣所致。[97]在追求成为全科医生的成功职业生涯的同时,哈钦森继续倡导在接下来的五十年中因健康原因进行割礼[97],并最终赢得了他对医学的整体贡献的讽刺。[98]在美国,倡导该程序的第一批现代医生之一是美国医学协会创始人刘易斯塞尔。 1870年,Sayre开始使用包皮环切手术治疗几例被诊断患有瘫痪或严重运动障碍的男孩。他认为该程序改善了基于“反射性神经症”疾病理论的这些问题,该理论认为过度刺激生殖器是对神经系统平衡的干扰和系统性问题的原因。[93]使用包皮环切术来促进身体健康也符合当时疾病的细菌理论,其中包皮被充满引起感染的包皮垢(脱落的皮肤细胞和油的混合物)。 Sayre发表了关于这一主题的着作,并在演讲中大力宣传。当代医生接受了Sayre的新疗法,他们认为这可以预防或治愈各种各样的医疗问题和社会弊病。它的受欢迎程度随着Peter Charles Remondino的“割礼史”等出版物而广为流传。到了世纪之交,在美国和英国,婴儿割礼几乎被普遍推荐。[22] [94]

第二次世界大战结束后,英国转向国有化的医疗保健系统,因此希望确保新系统涵盖的每个医疗程序具有成本效益,并且非医疗原因的程序不在国家医疗保健范围内。系统。 Douglas Gairdner在1949年发表的文章“The Foreskin的命运”中指出,当时可获得的证据表明风险超过了已知的好处。[99]割礼率在英国和欧洲其他地区下降。在20世纪70年代,澳大利亚和加拿大的国家医学协会发布了反对常规婴儿包皮环切术的建议,导致这两个国家的比率下降。美国在20世纪70年代做出了类似的陈述,但没有提出反对意见 - 只是声称它没有医疗福利。从那以后,他们多次修改了他们的政策声明,目前的建议是利益大于风险,但他们并不经常推荐。[22] [94]

1986年提出了割礼与减少异性恋艾滋病毒感染率之间的联系。[22]建立因果关系需要实验证据,因此委托三项随机对照试验作为减少任何混杂因素影响的手段。[11]试验在南非,肯尼亚和乌干达进行。[11]由于伦理组中的那些人的艾滋病毒感染率低于对照组,因此所有三项试验都由其监测委员会提前停止了。[11]随后,世界卫生组织推动了高风险人群的割礼,作为减少艾滋病毒传播的整体计划的一部分[12],尽管有些人质疑非洲随机对照试验的有效性,促使一些研究人员质疑包皮环切术作为艾滋病预防策略的有效性。[100] [101] [102] [103]男性割礼信息交换机构网站由世界卫生组织,联合国艾滋病规划署,FHI和AVAC于2009年成立,旨在提供当前基于证据的指导,信息和资源,以支持在选择将该程序扩大为一个组成部分的国家提供安全的男性包皮环切服务全面的艾滋病预防服务。[104] [105]

社会与文化
文化和宗教
另见:宗教男性包皮环切术
在一些文化中,男性通常需要在出生后不久,儿童时期或青春期前进行包皮环切,作为通过仪式的一部分。 割礼通常在犹太人和伊斯兰教信仰中实行。

犹太教
主要文章:Brit milah


准备用Mogen盾牌进行犹太仪式割礼(在桌子上,在手术刀旁边)

包皮环切术对犹太教的大多数分支都非常重要,超过90%的男性追随者将该手术作为宗教义务。它的遵守基础可以在创世记第17章的希伯来圣经的托拉中找到,其中与亚伯拉罕及其后裔签订了割礼契约。犹太人的割礼是英国milah仪式的一部分,由新生儿子生命的第八天由一位专业的仪式割礼者(mohel)执行(健康状况不佳除外)。犹太法律规定,当阴茎松弛时,割礼会使龟头脱落。转变为保守主义和正统犹太教也必须接受割礼;那些已经受过割礼的人会接受象征性的割礼仪式。犹太教不要求包皮环切术被认为是犹太人,但如果被忽视,一些信徒会预见到严重的消极精神后果。[23] [106]

根据传统的犹太法律,如果没有成年的自由犹太男性专家,具有所需技能的女性,奴隶或儿童,也有权进行割礼,前提是她或她是犹太人。[ 107]然而,大多数非正统犹太教流允许女性mohels,称为mohalot(希伯来语:מוֹהֲלוֹת,莫名其妙的mohelet复数,mohel的女性),没有限制。 1984年,Deborah Cohen成为第一个经过认证的改革模式;她获得了Berit Mila改革犹太教计划的认证。[108]

美国的一些当代犹太人选择不给他们的儿子行割礼。[109]他们得到了少数改革和重建犹太教徒的协助,并开设了一个欢迎仪式,他们称这些儿童为英国人的平安(“和平契约”),也被人道主义犹太教所接受。[110] [111]

英国沙洛姆的这个仪式没有得到改革或重建犹太教组织的正式批准,他们建议男性婴儿应该接受割礼,尽管皈依者的问题仍然存在争议[112] [113]并且皈依者的割礼不是强制性的。运动。[114]

伊斯兰教
主要文章:契丹(割礼)


其儿童穿着传统的割礼服


男子穿着白色衣服,带着帽子在蒂雷利市场,就在割礼后,马里1990年

尽管伊斯兰教内部对于这是否是宗教要求存在争议,但穆斯林男性几乎普遍实行割礼(称为khitan)。伊斯兰教将其割礼的做法建立在创世记17章的叙述上,犹太人提到了同样的圣经章节。古兰经没有明确提到这个程序,但是,这是伊斯兰教的先知穆罕默德直接(亚伯拉罕之后)建立的传统,所以它的实践被认为是圣行(先知的传统),在伊斯兰教中非常重要。对于穆斯林来说,割礼也是一个基础自我(nafs)的清洁,净化和控制的问题。许多伊斯兰社区没有就应该进行包皮环切术的年龄达成协议。它可以从出生后不久到大约15岁;大多数情况下,它是在大约六到七岁的时候进行的。时间可以与男孩完成他对整个“古兰经”的朗诵相对应,其中有一个成年人的事件,例如承担每日祷告或订婚的责任。可以通过相关的家庭或社区活动庆祝包皮环切术。镰刀菌被推荐用于皈依伊斯兰教,但不是必需的。[25] [115] [116]

基督教
主要文章:宗教男性割礼§在基督教
新约章节第15章记载基督教不需要割礼。 1442年,天主教会在佛罗伦萨第十一届理事会[117]中禁止宗教割礼的做法,目前对非宗教割礼的做法保持中立立场。[118]科普特基督徒将割礼作为一种通行仪式。[5] [24] [119] [120]埃塞俄比亚东正教会呼吁进行割礼,埃塞俄比亚的东正教男子几乎普遍存在。[5]在南非,一些基督教教会不赞成这种做法,而其他人则要求其成员。[5]

非洲文化
某些非洲文化群体,如约鲁巴人和尼日利亚的伊博,通常会对其婴儿的儿子进行割礼。苏丹,扎伊尔,乌干达和南部非洲的一些文化团体或个别家庭也实行了这一程序。对于这些群体中的一些群体,割礼似乎纯粹是文化的,没有特定的宗教意义或意图区分群体的成员。对于其他人,可以进行割礼以进行净化,或者可以将其解释为征服的标记。在这些群体中,即使是出于传统原因进行包皮环切术,也常常在医院进行。[121]主要居住在肯尼亚和坦桑尼亚的马赛人使用割礼作为通过仪式。它也用于杰出的年龄组。这通常在每十五年后形成一个新的“年龄组”。新成员将同时接受启动。每当启动新的年龄组时,他们将成为新手战士并取代之前的组。新同修将获得一个独特的名称,这将成为马赛历史的重要标志。没有使用麻醉,并且提升者必须忍受疼痛,否则小男孩将被称为flinchers。[122]科萨社区将割礼作为一种牺牲。在这样做时,年轻男孩会在他们准备通过唱歌做出包皮环切术时宣布他们的家人。牺牲是在启动过程中的血液溢出。除非他们接受割礼,否则年轻男孩将被视为“局外人”。[123]目前尚不清楚在医院外发生的传统割礼导致多少人死亡和受伤。[124]

澳洲文化
一些澳大利亚原住民使用割礼作为勇敢和自我控制的考验,作为成年仪式的一部分,从而产生完整的社会和礼仪成员资格。它可能伴随着身体划痕和牙齿移除,并可能随后进行阴茎切除术。割礼是青年被认为具备足够的知识以维持和传承文化传统之前所需的许多试验和仪式之一。在这些审判期间,成熟的青年与男人团结一致。包皮环切术也与男人的家庭密切相关,这也是准备男人养妻和养家的必要过程的一部分。[121]

菲律宾文化
主要文章:图利(仪式)
在菲律宾,被称为“tuli”的割礼有时被视为通过仪式。[125] 大约93%的菲律宾男性接受了割礼。[125]

道德和法律问题
主要文章:割礼的伦理
另见:包皮环切争议和包皮环切术和法律


抗议婴儿包皮环切术

关于包皮环切的道德问题,特别是新生儿包皮环切术,除了预期的直接医疗福利之外,还存在长期和激烈的辩论。决定对未成年人进行包皮环切术有三个方面:未成年人作为患者,父母(或其他监护人)和医生。医生受到仁慈(促进幸福)和非伤害(“首先,不伤害”)的道德原则的约束,因此负责促进患者的最佳利益,同时尽量减少不必要的伤害。参与者必须权衡未成年人最有利的因素与程序的潜在危害。[9]

由于涉及自主和同意的原则,由于涉及新生儿,决定变得更加复杂,因为新生儿无法理解或参与他自己的价值观和最佳利益的逻辑讨论。[8] [9]精神上更成熟的孩子可以在一定程度上理解所涉及的问题,并且医生和父母可以从孩子那里获得输入并在决策过程中适当地权衡它,尽管法律可能不会将这些输入视为具有法律信息。伦理学家和法律理论家还指出,父母为孩子做出决定是不容置疑的,因为孩子不能在以后做出不同的决定。这样的问题可以由父母决定是否给予割礼或不给孩子行割礼。[9]

一般来说,当有明确和紧迫的医学指征时,对未成年人的包皮环切术在道德上没有争议或在法律上有问题,这是最常见的解决方法。在选择干预的情况下,医生有道德责任确保手术能够胜任和安全地进行,以尽量减少潜在的危害。[8] [9]在世界范围内,大多数法律管辖区都没有关于男性割礼的具体法律,[5]但根据澳大利亚,加拿大,新西兰,英国和美国等国家的现行法律,婴儿割礼被认为是合法的。[ 126]一些国家已经通过了关于程序的立法:德国允许非治疗性割礼,[127]而非宗教的常规割礼在南非和瑞典是非法的。[5] [126]

在整个社会中,通常认为包皮环切是出于医疗需求以外的原因。割礼的公共卫生倡导者认为它具有净收益,因此认为提高割礼率是道德上的必要条件。他们建议在新生儿期间进行手术,因为它较便宜并且并发症的风险较低。[8]虽然研究显示包皮环切术有一定的流行病学益处,但批评者认为,由于并发症或其他负面影响(如疼痛)的数量导致,必须进行的包皮环切术会产生整体负面的公共健康结果。 Pinto(2012)写道,“清醒的支持者和割礼的批评者同意没有压倒性的医学证据来支持任何一方。”[8]这种类型的成本效益分析高度依赖于人口中健康问题的种类和频率。正在讨论中,割礼如何影响这些健康问题。[9]

假设父母在考虑孩子的最佳利益。从道德上讲,医生必须告知父母该程序的益处和风险,并在执行前获得知情同意。然而,实际上,许多父母在出生前做出了对孩子进行包皮环切的决定,并且没有证明对医生的程序的益处和风险的讨论对决定产生了重大影响。一些父母要求让他们的新生儿或年龄较大的孩子因非治疗原因接受包皮环切,例如父母希望遵守家庭传统,文化规范或宗教信仰。在考虑这样的请求时,医生可以在确定儿童的最佳利益时考虑(除了任何潜在的医疗利益和伤害之外)这些非医学因素并且可以在道德上执行该程序。同样,如果没有相对于潜在危害的明确医疗利益,医生可能会采取非医疗因素没有足够贡献的道德立场,因为利益超过潜在危害并拒绝执行该程序。英国医学会等医疗机构声称其成员医生没有义务在这种情况下执行手术。[8] [9]

德国儿科和青少年医学院(DeutscheAkademiefürKinder-und Jugendmedizin e.V.,DAKJ)建议不要进行常规的非医学婴儿包皮环切术。[128]荷兰皇家医学协会质疑为什么男性生殖器改变的伦理观点与女性生殖器改变的观点不同。[26]

经济考虑
已经研究了包皮环切术的成本效益,以确定对所有新生儿进行包皮环切的政策,或者为所有选择它的成年男性推广和提供廉价或免费获得包皮环切术的政策是否会导致较低的整体社会医疗保健费用。由于艾滋病毒/艾滋病是一种治疗费用昂贵的无法治愈的疾病,因此已经花费了大量精力研究包皮环切术的成本效益,以减少其在感染率相对较高且包皮环切患病率较低的非洲部分地区的传播。[129]一些分析得出结论认为,非洲成年男性的割礼方案具有成本效益,在某些情况下可以节省成本。[36] [130]在卢旺达,已经发现包皮环切术在从新生儿到成人的各种年龄组中都具有成本效益[45] [131],由于每个成本较低,在新生儿期间实施手术可以实现最大的节省。艾滋病毒感染保护的程序和更长的时间表。[14] [131]在南非,肯尼亚和乌干达,已发现用于预防成人艾滋病毒传播的包皮环切术具有成本效益,估计20年内可节省数十亿美元的费用。[129]汉金斯等人。 (2011年)估计,在13个高度优先的非洲国家,对成人进行15亿美元的割礼投资将产生165亿美元的储蓄。[132]

美国也研究了新生儿包皮环切的整体成本效益,在公共卫生基础设施,药物供应和医疗技术以及使用它的意愿等方面,非洲的成本设定不同。[133]美国疾病控制与预防中心的一项研究表明,在不考虑任何其他成本效益的情况下,基于包皮环切术对抗异性性传播艾滋病毒的有效性,新生儿包皮环切术在美国具有社会成本效益。[4]美国儿科学会(2012年)建议,美国的新生儿包皮环切术应由医疗补助和保险等第三方支付者承担。[4] 2014年的一项审查认为,报告的包皮环切术的益处,如减少艾滋病毒,HPV和HSV-2的风险,表明包皮环切术在美国和非洲都具有成本效益,并可能节省医疗费用。[134]然而,2014年的一篇文献综述发现,目前有关男性和女性性健康的文献存在重大差距,需要解决的文献适用于北美人群。[135]

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