朱敬之 邝耀麟
【摘 要】 目的 探讨如何选择桥本病手术时机、手术范围，术后治疗及与淋巴瘤的关系。方法 收集1993～1999年手术治疗桥本病38例，从术前诊断、手术方式、术后治疗和病理几方面加以分析。结果 对疑似恶变病例应建议作手术取活组织检查，甲状腺淋巴瘤者术后应化疗和放疗。结论 应严格掌握手术适应证。桥本病被视为癌前病变，有自身免疫疾病者易患淋巴瘤。
【关键词】 桥本病 淋巴瘤 免疫 恶性肿瘤
Surgical treatment for Hashimoto disease
Zhu Jingzhi,Kuang Yaolin
(Department of General Surgery,Shanghai Second Medical University,Renji Hospital,Shanghai 200001)
【Abstract】 Objective The goal of our study was to determine the appropriate time for patients suffering from Hashimoto disease to accept an operation,the treatment after surgical therapy and the relationship between Hashimoto disease and lymphoma.Methods From Jan.1993 to Jun.1996,38 cases of Hashimoto disease received surgical therapy in our hospital.Evaluation consisted of clinical examination and thyroid function tests,operation method,treatment after operation and pathology analysis.Results A preoperative diagnosis by biopsy is desirable.Patients with thyroid lymphomas should receive chemotherapy and radiotherapy.Conclusion Clinical doctors should carefully control the cases of Hashimoto disease to accept surgical treatment.Such patients are highly associated with thyroid lymphomas.Postoperative treatment is needed.
【Key words】 Hashimoto disease Lymphoma Immune Malignant tumor
本文就临床医生对桥本病如何选择手术时机、手术范围、术后治疗作一探讨。
1 临床资料
1.1 一般资料
我院1993年1月至1999年6月共手术治疗桥本病38例，其中女34例，男4例，男女比为17∶2。年龄25～67岁，平均46.5岁。因慢性淋巴细胞性甲状腺炎予外科治疗者28例，其中2例并存甲状腺淋巴瘤。余10例因甲状腺结节行甲状腺部分切除术，术后病理报告亦为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，其中女性9例，男性1例。
1.2 治疗结果
所有病例均行手术治疗。其中28例慢性淋巴细胞性甲状腺炎病人均在术前通过针吸活检细胞学检查及抗TG，抗TM检查确诊，平时接受甲状腺激素治疗，因为颈前肿块质硬怀疑恶性变而采取手术治疗，手术方法为双侧甲状腺次全切除术。10例甲状腺结节因术前诊断甲状腺瘤而行单侧甲状腺全切除或局部切除术。对甲状腺淋巴瘤行双侧甲状腺全切除术。
1.3 术后治疗
桥本病病人行双侧甲状腺次全切除术后，各有不同程度的甲状腺功能减退症状。我们采用左旋甲状腺素(L-T4)替代疗法，从小剂量开始，每2周渐增，再随个体差异，调整到维持量。用L-T4治疗时，应用FT4、STSH监测，避免过量。同时每2～4个月测定一次甲状腺功能，L-T4达到维持量后每年测定一次。L-T4治疗终身维持。FT4在反映短期的甲状腺功能状态和甲状腺机能亢进(甲亢)严重程度上较STSH为佳。STSH可以精确测定L-T4的替代及TSH抑制剂量，是诊断无明显临床症状的轻度甲状腺机能减退(甲减)或甲亢的最精确的方法。FT3不能作为监控替代疗法的指标。在L-T4替代疗法中，FT4监测治疗初期的反应，STSH则是监测甲状腺功能趋向的最有效方法。要正确定时测定STSH，一般在剂量调整6周后。妊娠期剂量要增加。老年病人起始剂量宜小，注意药物副作用。由于甲状腺结节行甲状腺部分切除术者，L-T4维持量一般要稍大些，使STSH略低于正常水平，预防结节复发。淋巴瘤病人在双侧甲状腺全切除术后接受放疗或化疗CHOP方案。
1.4 随访
所有病人均继续治疗，门诊随访。桥本病病人用左旋甲状腺素替代疗法终身维持，预后好。淋巴瘤病人已随访5年无复发。
2 讨论
桥本病起病隐匿，发展缓慢，无自发缓解倾向，临床上可遇到下列几种特殊类型：(1)桥本病合并甲亢。(2)桥本病伴Graves病。(3)假性甲亢。(4)亚急性发作。(5)亚临床甲减或代偿性甲减。(6)绝经后甲减。(7)变型性桥本病。(8)伴有其它甲状腺疾病或疑似恶性病，这是本文想探讨的问题。
桥本病可伴有其它甲状腺疾病，如腺瘤、癌肿、亚急性或Riedel甲状腺炎。在甲状腺淋巴瘤中，甲状腺胶质第二成分抗体(CA2)及TGA呈中度效价。某些癌肿病例TG沉淀素阳性。桥本病的一些结节坚硬，颇似恶性疾病，而桥本病与甲状腺癌之间的关系尚存争论。Clark(1980年)报告桥本病癌发生率为12%，有时二者相混在一起，即癌组织附近有灶性桥本病变。Woolsman等认为桥本病确实存在微小癌。文献报告中山医院27例桥本病中恶性肿瘤发生率为11.1%。有研究表明，桥本病病人有针刺活检呈阳性或(和)一个冷结节者，更易患癌。所以需慎重作出鉴别。
2.1 桥本病的性质
桥本病属于交界性淋巴组织增生性疾病，这是介于淋巴组织瘤样增生和恶性淋巴瘤之间的疾病，也就是说，这类疾病在临床与病理组织学改变上都是良性的或缺乏典型的恶性表现，但存在潜在性恶变倾向，部分病例最后可演变成恶性。也可称此类病变为淋巴瘤前病变(简称肉瘤前病变)，其共同特点为：(1)一般临床表现为良性，但迁延不愈，有的发生恶变或扩散现象。(2)多数为单发，少数有多器官侵犯。(3)多数切除后不复发。(4)在病变区的多种免疫细胞浸润中，淋巴细胞占优势或正常组织学结构部分或全部破坏。(5)免疫组化检出单克隆性或应用分子杂交基因诊断方法发现IgH或TCR(T细胞受体)克隆性基因重排［1］。有的病例出现bcl-1或bcl-2点突变，这提示基因重排检测对早期发现、治疗十分有意义［1］。
2.2 与淋巴瘤的关系
文献报告及流行病学研究表明患桥本病者其甲状腺淋巴瘤发病风险增加［2，3］。23%以上的甲状腺淋巴瘤病人先前被诊断为桥本病，有时很难区分这两种疾病。桥本病者同样也更易患其它的骨髓及外骨髓增殖性和淋巴组织增生性肿瘤，相对风险为4.0，而患非何杰金淋巴瘤的相对风险为6.0。桥本病者结节外淋巴瘤主要发生于有淋巴组织的器官或对淋巴浸润敏感的器官。因此，理论上讲，胸腺是除甲状腺外的另一个潜在的患原发性恶性淋巴瘤的部位［3］。
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