王深明
慢性淋巴细胞性甲状腺炎是由Hashimoto于1912年首先报告并描述的，又称为桥本病或桥本甲状腺炎(Hashimoto thyroiditis,HT)。由于其甲状腺组织中有大量淋巴细胞浸润，故称之为慢性淋巴细胞性甲状腺炎。经研究表明本病属自身免疫性疾病，因此也称为自身免疫性甲状腺炎。
HT是甲状腺炎中最常见的一种，以前认为HT发病率低，但随着诊断技术水平不断提高，HT的发病率迅速增加。有报告认为其发病率与甲状腺机能亢进症(下称甲亢)发病率相近。由于HT的临床表现有多种类型，除典型的类型外，尚有许多不典型表现的类型，且往往与其它甲状腺疾病合并存在，诊断时常难以与其它甲状腺疾病相鉴别。所以，可以肯定其实际发病率较临床诊断率为高，并仍有继续增高的趋势，多项调查发现许多甲状腺增大者提示本病。
1 HT典型病例的临床特点
(1)多见于女性，好发年龄30～60岁，女、男比例为6～10∶1，近年发现儿童病例也不少。
(2)发展缓慢，病程较长，早期可无症状，当出现甲状腺肿时，平均病程已达2～4年。
(3)最常见症状为全身乏力，许多病人并无咽喉部不适感觉。10%～20%病人有局部压迫感或甲状腺区隐痛，偶尔有轻压痛。
(4)甲状腺多为双侧弥漫性肿大，峡部及锥状叶常同时增大，一般呈对称型，也可单侧性肿大。甲状腺往往随病程发展而逐渐增大，但很少出现压迫颈部所致的呼吸和吞咽困难。触诊甲状腺质地坚韧，表面可光滑或细沙粒状，也可呈大小不等的结节状，一般与周围组织无粘连，吞咽运动时可上下移动。
(5)如病程迁延，几年后可出现甲状腺机能减退(下称甲减)，表现为甲状腺萎缩和粘液性水肿、心率缓慢，全身酸痛、乏力，不爱活动，皮肤粗厚等。
(6)甲状腺功能一般正常，有1/4病人表现为甲状腺功能轻度亢进或降低，这些病人早期往往有轻度甲亢，1～2年后则表现为甲减。
(7)血清T3、T4、FT3、FT4测定一般正常或偏低，即使有甲亢症状的病人T3、T4水平也常呈正常水平。
(8)血清TSH浓度反应病人的代谢状态，一般甲状腺功能正常者TSH正常，甲状腺功能减退者则升高。但有些血清T3、T4正常病人的TSH也可升高，可能是由于甲状腺功能不全而代偿性TSH升高以维持正常甲状腺功能，当TSH高于正常两倍应可疑HT。
(9)吸131I率检查，可低于正常也可高于正常，多数病人在正常水平。
(10)抗甲状腺球蛋白抗体(TGAB)和抗微粒体抗原抗体(TMAB)测定对于诊断HT具有较好的作用。一般认为联合测定阳性率可达90%以上。Leslie等报告80%的HT病人可测得TGAB阳性，97%的病人TMAB试验阳性。但具有不典型HT特点的年轻病人可出现低滴度抗体。近年来采用ELISA(酶联免疫吸附试验)检测，80% HT病人TGAB阳性，66%的病人TMAB阳性。但也有报道HT病人的TGAB和TMAB阳性率低于50%，我院总结了经手术后病理检查证实的HT 135例，其中有近一半病例TGAB和TMAB呈阴性。
(11)过氯酸钾排泌试验阳性，碘释放率>10%。
(12)其它检查可有：血沉增快，絮状试验阳性，γ球蛋白IgG升高，血β脂蛋白升高，淋巴细胞数增多。
(13)B超示甲状腺弥漫性肿或结节性肿，回声不均匀，常见低回声，表现为各种由小(增生)到大(甲状腺肿)的颗粒状物或散在的结节状物，腺体表面不规则。
(14)甲状腺核素扫描常显示甲状腺增大但摄碘减少，分布不均，如有较大结节可呈冷结节表现。
(15)对于临床表现典型者，可给予甲状腺激素诊断性治疗，治疗效果一般在2～4周出现。甲状腺功能正常者可给予左旋甲状腺素50μg，每天2次，或甲状腺片40mg，每天3次，甲减者可适当增加剂量。治疗后甲状腺缩小，症状缓解为治疗有效，有助于HT的诊断。
(16)细针穿刺抽吸组织活检(FNAB)和组织冰冻切片检查对于确诊HT具有决定性作用，诊断准确率可达90%以上。HT的病理大体标本肉眼常呈黄白色或深黄色，质地硬而有弹性，整叶甲状腺为均质性。如为局灶性结节状病变，也可呈结节状的硬质组织表现。镜下呈弥漫性实质萎缩，淋巴细胞浸润及纤维化，甲状腺细胞略增大呈嗜酸性染色，这种细胞称为Hürthle细胞。
2 诊断标准
目前对HT的诊断标准尚未统一，Fisher 1975年提出5项指标诊断方案，即①甲状腺弥漫性肿大，质坚韧，表面不平或有结节。②TGAB、TMAB阳性。③TSH升高。④甲状腺扫描有不规则浓聚或稀疏。⑤过氯酸钾排泌试验阳性。5项中有2项者可拟诊为HT，具有4项者可确诊。一般在临床中只要具有典型HT临床表现，血清TGAB、TMAB阳性即可临床诊断为HT。在临床中有意义的是具有临床表现的病人，因为无症状者可以不予以治疗，病人往往是已有临床表现才来就医。对这些病人如查血清TGAB、TMAB为阳性，应给予必要的影像学检查协诊，并给予甲状腺素诊断性治疗，必要时应以FNAB或冰冻切片组织学检查确诊。
3 HT的不典型表现
值得注意的是，HT的临床表现往往并不典型，或与其它甲状腺疾病或自身免疫性疾病合并存在，主要的不典型表现有：
桥本甲亢：即Graves病和HT合并存在，也可相互转化，病人可有甲亢的临床表现，高滴度TGAB和TMAB，甲状腺吸131I率增高并不受T3所抑制，病理学同时有GD和HT特征性改变。
突眼型：以浸润性突眼为主，可伴有甲状腺肿。甲状腺功能正常，TGAB、TMAB阳性，部分病人可测到TSAB(甲状腺刺激抗体)及致突眼免疫球蛋白。
类亚急性甲状腺炎型：临床表现类似亚急性甲状腺炎，起病急，甲状腺增大快及伴疼痛，吸131I率正常，T3、T4正常，TGAB、TMAB高滴度阳性。
青少年型：甲状腺肿大者中，HT约占40%。往往甲状腺功能正常，TGAB、TMAB滴度较低，临床诊断比较困难。有部分病人甲状腺肿大较缓慢，称青少年增生型，甲状腺组织内缺乏嗜酸细胞，往往无全身及其它局部症状，出现甲减的病人可影响生长发育。
伴发甲状腺肿瘤型：常表现为孤立性结节，质硬，TGAB、TMAB滴度较高，病理学显示结节部分为甲状腺瘤或癌，周围部分为HT，HT合并甲癌的发生率为0.5%～26.0%。
纤维化型(萎缩型)：病程较长的病人，可出现甲状腺广泛或部分纤维化，表现为甲状腺萎缩，质地坚硬，TGAB、TMAB可因甲状腺破坏纤维化而不高，甲状腺功能亦减退，组织切片显示与HT相同。常误诊为原发性甲减或甲癌，是导致成年人粘液性水肿的主要原因之一。
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