袁房均 戴宗晴 陈金若
我院1988年5月至1996年12月使用自制的全方位肝癌冷冻机对肝癌进行深部冷冻治疗,由于术中B超的使用及其他技术的改进,避免了术后胆瘘及肝表面出血,报道如下。
临床资料
一、一般资料:本组51例,均为中晚期肝癌。25例仅行全方位冷冻治疗,26例在行冷冻治疗的同时行术中B超监测。
二、方法:手术在气管插管全麻下进行,手术切口同肝叶切除术,游离肝附着韧带,探查肝癌肿块及肝外情况。使用5-MHU术中探头(Siemans)检查肝脏及癌肿情况,确定癌肿范围及与大的血管、胆管之间的关系。B超引导下避开胆管及血管,分别向癌肿内刺入多个冷冻针,每针相距3 cm,根据癌肿的部位及大小确定所需冷冻针的数目,冷冻针全部插入肿瘤后开始冷冻,-196℃的液氮直接循环至冷冻针。术中B超实时监测冷冻过程,可见各冷冻针周围变为高密度并逐渐向四周扩展,以冷冻针为中心形成小冰团,小冰团逐渐融合成大冰团,直至将整个肝癌包绕。B超见各冷冻针周围出现高回声反射并逐渐扩大、融合,直至出现一个大的高回声边缘将癌肿包含在内,高回声边缘后方为低回声区,整个肿块形成大冰团后开始计时,持续冷冻8分钟后停止冷冻,待被冷冻区自然解冻,完成第一个冻融周期。同法完成第二个冻融周期,待冷冻区彻底解冻后,拔出各冷冻针。冷冻区一般不出血,如肝表面发生冻裂,可用肝针缝合,放置腹腔引流管关腹术毕。
三、结果:本组总的1、3、5、10年生存率分别为75%、36.8%、15.4%、11.5%,术后并发症见表1。
表1 本组术后并发症(例)
出血 肝衰 胆或肠瘘 膈下感染 死亡
前25例 5 2 1 0 2
后26例 0 1 0 1 1
讨 论
一、术中B超可确保肿瘤被彻底冰冻
传统的肝癌冷冻监测是通过肉眼观察冷冻区表面情况和测温针盲目插入肿瘤内,通过测量温度进行。肉眼只能观察到肝表面情况,对肝深部冷冻情况只能靠肝外触摸冰球大小来估计,而肿瘤的形状是不规则的,肝表面的冷冻情况不能代表肿瘤深部的冷冻情况,而测温针只能精确地计量针尖刺入这一点的温度,数目有限的测温针不能反应整个冷冻区的情况。术中B超通过术中实时监测可以确保彻底冷冻肿瘤这一问题的解决,B超图像可见肿瘤区逐渐由低密度反射变为高密度反射,最后可见高密度边缘将肿瘤包绕,而后方为低密度反射。
二、术中B超可以避免术后的胆瘘
无术中B超监测,冷冻针盲目插入时,有可能刺入胆管及血管,插入较大的胆管及血管时,可有“突破感”,一旦刺入又不便拔出再插,术后有发生胆瘘及出血可能,还可能发生胆道狭窄。术中B超监视下冷冻针插入时可避免发生这种情况。行B超定位,选准刺入点,避开胆管及血管。较大血管能够耐受冷冻,冷冻后不发生破裂及阻塞,解冻后血流仍保持通畅。
三、术中B超对合并肝硬化的肝癌作用尤其重要
合并肝硬化的肝癌,肝癌病灶或边界触摸不清、或肿瘤深藏于肝实质内,加之肝脏大体形态改变,肿瘤大小、范围与邻近管道之间的关系不易看见摸着,对此类型肝癌,既要将肿瘤彻底冷冻灭活,又要最大限度地保留非肿瘤肝脏,避免因正常的功能丧失所致的肝功能衰竭,冷冻针刺入的准确性,肿瘤被冷冻的“量”和“度”显得极为重要,术中B超可较好地解决这一问题。B超探查了解肿瘤大小、范围及周围管道关系后,计算好每个冷冻针的扩散距离,再在B超引导下刺入,可使肿瘤被彻底冷冻,又不致于波及的范围过大。
作者单位:442008 十堰,东风汽车公司中心医院
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