收藏本站邀请好友

珍屯网

 找回密码
 注册

QQ登录

只需一步,快速开始

查看: 1717|回复: 47

儿科门诊误诊误治防范之我见

[复制链接]
鲜花(7) 鸡蛋(0)
发表于 2010-10-11 10:31:29 | 显示全部楼层 |阅读模式
一个问题的引出。有人问我一个问题:在门诊,对于你诊治过的患儿,你能做一个回忆,保证不出错误吗?对于临床医生,这是每天都要面对的现实问题。而实际上是如何防范门诊误诊误治,这一临床医学永恒的重大课题。本文仅就这一问题,结合我院近年我所遇到、听到的典型的误诊或确诊病例原因,浅谈自己的看法。
一个重点:短期内至死性误诊;造成严重恶果误治。这是最为严重的医疗问题,不仅给医院正常工作造成很大麻烦,也会对当事人带来极为严重的后果,甚至可能断送一个临床医生的未来。例如发热1个小时就诊小儿,你不可能做诊断流脑疑,甚至想也没想到,但完全有可能。几个小时后,再复诊,皮肤有出血点,甚至暴发性流脑而死亡。再如一个嵌顿疝的小儿,病情本来很简单,如果不及时处理,可并发严重的睾丸坏死。这种短期内致死性误诊,严重后果的误治,虽然临床不常见,一旦发生,后果极其严重。应该认识到,除少数罕见病外,发生严重后果的误诊误治多是常见病。因此我们应从常见病入手,注意某些少见病,防范短期内致死性误诊,造成严重后果的误治,这是门诊工作的重点。
1.门诊工作的重要性: 门诊和病房哪个更重要?应该讲都重要,但相比起来,我
以为门诊比病房更重要,这是因为。

1.1医院:在某种意义门诊医疗质量是衡量医院医疗水平高低的标志。门诊是医院的窗口,所有病人是通过门诊医生做出诊断或疑似诊断收进病房。这些病人除少数疑难杂症外,大部分是常见病。但是,许多不典型、短时间、致死性常见或少见危重病人,常以普通症状混杂在门诊病人中。门诊医生的首要工作,是将这些严重危及患儿生命疾病,从那些普通病人中识别出来,这是一件很不容易的事。
一位很有名望的儿科前辈,在30多年前曾对我们讲过:在成百上千个门诊病人中,能将发病1周内结核性脑膜炎患儿诊断出来,这样的儿科医生是成熟的儿科医生。可见常见病诊断并非是件容易的事。一种疾病可能有多种表现形式,而同一临床表现可能是不同疾病,这就造成临床诊断的困难。所以门诊质量是一个医院医疗水平高低的重要标志。这样讲可能过分强调门诊重要性,实际却是如此。不重视门诊工作,将会带来严重的后果。

1.2 医生:无人监督的考场。对于门诊医生,每一就诊患儿,就是一道考题,是无人监督的考试。你可以查书,可以做敝,当然你可尽情请教别人。问题是,当你根本没有想到,在你面前就诊患儿可能患有某一严重疾病,没有认识到生命已经面临严重威胁,你如何去请教别人呢?
常见病:造成短期内致死性误诊误治疾病可能是少见病,但更多的是一种常见病在不同患儿表现不同,这是令临床医生最感头痛的事,也是造成误诊误治最为常见的原因。例如肠套叠,我们都熟悉:阵发性哭闹、呕吐、腹部包块、果酱样大便这四大典型表现。如果患儿这四大症状及体征都表现出来,任何一个医生都能诊断出来。问题是少见的情况下,起病以呕吐为主诉,很快表现面色灰暗,精神萎靡,嗜睡,进入抑制状态并无典型哭闹者,诊断就有很大难度,能诊断出这种不典型肠套叠才是成熟临床医生。

1.4 少见病:不怕不能见到,怕的是见到你不认识。虽然大多数少见病都不会在短内致患儿死亡。但有些少见病临床进展极为凶险,短期内可致患儿死亡。例如:脑干脑炎、急性会厌炎、暴发性病毒性心肌炎、小婴儿伤寒、先天性肾上腺皮质增生症等可治愈的疾病。如不能及时诊断出来,可在短期内出现猝死,造成很大的医疗纠纷。对那些以常见症状出现,预后极其凶险而又可治少见疾病,而我们应该加以研究,掌握临床特点,以防误诊。
1.5 误诊误治的防范:提高门诊质量,减少或杜绝门诊短期内致死性误诊,造成严重后果的误治对我们来讲是极其重要的。哪些疾病易误诊,造成短其内死亡;哪些疾病误治造成严重恶果,我们应该加以研究,不断总结成功与失败的教训,从中找出规律性认识,以指导临床。不发或少发致死性误诊误治是可以做到的。

2. 易误诊的常见病

2.1.咳嗽:咽后壁脓肿、急性会厌炎、急性喉炎、有机磷中毒、小婴儿急、慢性心功能不全、气管异物、肺含铁、纵膈肿物、支原体肺炎等。小婴儿应想到先天性免疫功能缺陷病,某些肺先天性疾病。
发热:中枢神经系统感染(流脑、病脑、化脑、结脑)、中毒性痢疾、脑干脑炎、急性白血病、组织细胞增生症。

2.3 呕吐:肠套叠、兰尾炎、小婴儿不全肠梗阻、颅内压高,中毒。

2.4腹痛:肠梗阻、病毒性肝炎、糖尿病酮症酸中毒、过敏性紫癜、大叶性肺炎、 病毒性心肌炎,坏死性胰腺炎。

2.5 新生儿疾病:不详述,在此仅易误诊疾病简述

2.5.1呼吸困难:食道闭锁:生后喂奶后即发生吸入肺炎者应想到食道闭;横膈疝:新生“右位心”伴有明显呼吸困难,紫绀者想到本病,如胃泡消失,可确诊;鼻后孔闭锁:生后有明显呼吸困难伴紫绀者,如用膜型听诊器,在鼻孔处听不到呼吸音可考虑本病,鼻管进不到部咽可确诊;先天气管狭窄:支气管充气影减少是本病特异X线表现;先天性心脏病,超声可协助诊断。

2.5.2呕吐:先天性肾上腺皮质增生症:未明原因脱水酸中毒,伴低血钠、高血钾,外生殖器畸形者可确诊本病

2.5.3胃穿孔:生后3~4天突然发生进行性腹胀,立位腹平征发现膈下游离气可确诊。
3.病史长短、初诊与复诊:
3.1病史短:一份短,一份险。病史短,许多疾病临床表现不典型,诊断有难度,不可随便讲无事。如发热,特别是小婴儿,高热,应查血常规,白细胞升高者,静脉给抗生素是明智的。腹痛、呕吐者,立位腹平片及超腹部超声检查是应该常规做的。同时嘱家长发现异常情况随时复诊亦是应该说的。如注意皮肤有无出血点及其他可能出现的症状以防可能是流脑。如认为病情较重,而一时难以诊断,特别精神萎靡,面色苍白者,留观是必要的。记得30年前,我当实习医生时,门诊遇到到一发热小儿,当时精神弱,面色苍白,诊断不清。带教老师认为患儿可能有某种严重疾病,留观察室治疗,数小时后,患儿全身大片出血点,诊为暴发性流脑,虽时过几十年,仍清楚记得。

3.2 病史长:一份长,一份安:病较长,相对发生猝死的危险性小。2天发热患儿,不再可能是暴发性流脑或中毒痢疾等严重短期致命性疾病。但要注意近期发生致死性疾病存在的可能。如急性白血症、组织细胞增生症等,化脑等。我们曾收治一小婴儿,因发热3天入院,入院时诊断上感。但入院后进行性肝、脾增大,黄疸加重,住院不到10天死亡,后确诊为恶性组织细胞增生症。这算否误诊,我看不应该,发热几天想到如此严重的恶性病,实是太难。即使”误诊“,也有说词,象这种根本无法治愈疾病的误诊,并不可怕,可怕的是可治愈、但未能及时诊断出来而致死或致残性疾病。
3.3初诊防误诊,复诊防连续复误诊:初诊防误诊不详述。重要的是对复诊者应防连续误诊。复诊说明患儿疾病以受到家长的重视,尽管可能是极普通上呼吸道感染,但亦应引起我们的我警惕。对前一位医生的诊断,你要经过思考、判断、必要的检查,如某项检查没有做,应补上,然后做出相应的诊断。对于复诊者不要放弃你在临床思维过程中一点点灵光闪现:可能是另外某一种疾病吧?要抓住这思维一闪念,并考证自己这一突发诊断是否正确,进行心要的检查,追到底。因为你这一想法可能是正确诊断。放弃突然闪现出来的某一诊断,可能发生可怕的连读误诊。重要的是:对于复诊者,你不要跟在初次诊断后面跑,要经过自己的思考,重新做出你自己的判断,要多问几个为什么。例如川畸病,初诊为上呼吸道感染,结膜炎。患儿仍持续高热不退,再次就诊,你就应该换个角度考虑,是否可能为川畸病?查体发现颈部淋巴结肿大,应怀疑,如发现血小板高,可考虑诊断收住院,这就防止了连续误诊。对于反复呼吸道感染或反复发作腹痛者,凡多次就诊而没有做的辅助检查均应补上,如、腹片,超声等。同时应详问病史,仔细查体以发现可能存在某些严重的致死性疾病。如发生连续性误诊致死致殘严重后果,这是最可怕的,难以解决的医疗纠纷。

4.1 病史诊断的窗口。我们都知道病史的重要性,但在实际工作中恰恰是病史问的不仔细,致误诊时有发生。病史不仅要问而且要查。如你怀疑某患儿患结脑,不要一问无结核病接触史而了事,应去查。我们曾有一结脑患儿,接触史不明,临床无法和化脑区分,灵机一动,让父母查一下。X线透视下发现其父有空洞性肺结核,结脑诊断成立。再如气管异物,有多少首诊得出正确诊断?我们的自己的资料不会到50%吗。近期北京媒体报导,一外地小儿,1岁时,因吃猪头肉,误将一颗小猪牙吸入气管,经10年才在北京儿童医院诊断。我自己的体会是久治不愈的咳嗽应想到支气管异物存在。这是错误的概念,是造成初诊不能及时诊断原因。我曾诊断一例支气管异物,严格讲不是我诊断出来,而是家长。咳嗽1天小儿,我决不想气管异物诊断,因有上述错误概念。但家长讲是在吃花生豆后,发生咳嗽,X线示气管异物,才得以诊断。对于哭闹的小婴儿,在我相当长的一段时间,注意的疾病是肠套叠。有一6个月小儿因哭闹就诊,家长一进门就讲,医生你看我的小孩有疝气,哭闹和这有关吗?我一看是嵌顿疝。家长如不讲不这一情况,我仅会查腹部,不会查腹股沟部以除外嵌顿疝是引起患儿哭闹的原因。可见病史是多么重要。不用病家开口便知病因,临床可否做到?应该说可能,除非是临床非常典型,有特征性症状及体征者。如若不然,非得仔细问病史不可。

4.2 体检诊断的钥匙。全面系统的物理检查从学生时说起,但在临床实践中体会到,许多误诊、正确的诊断都和体格检查有关。因此详细的物理检查是临床诊断的钥匙。在这里我将不惜笔墨详加描述,不论是成功的还是失败的。而这些均是我们自己的病例。
4.2.1
肾脓肿:我们收到从外院转入约6个月小婴儿,高热5天,伴黄疸。入院诊断败血症,但感染源在哪不清。于是请会诊,均同意败血症诊断。入院当天晚上,一值班医生查体发现腹部有包块。第二天,超声证实为肾脓肿。再做体检,所有医生均可查出这一包块,而会诊当天,无一人查到。入院时,一位进修医生查尿无阳性发现、确诊后再查尿,脓细胞满视野。这是查体有误不能及时诊断,而又是查体发现肿物,进行相应检查得以正确诊断的典型病列。
4.2.2
感染性心内膜炎:一患风湿性瓣膜病患儿,因发热近2周在门诊反复就诊。一医生查体发现脾增大,于是以感染性心内膜炎收入院,血培养证实入院诊断。这是通过查体,发现脾大,在患有风湿瓣膜病基础上做出正确诊断的经典。应该讲,门诊做到这样的诊断不容易。
4.2.3
鼻后孔息肉:我在门诊曾诊断一鼻后孔息肉,此患儿约7个月,主诉反复呼吸道感染。此次又因咳嗽就诊,初视患儿度重度营养不良,似先天性心脏病,但无杂音,又考虑无杂音的先天性心脏病。查咽部,发现有如粗毛衣针一小肉柱悬在咽部,看不到盲端。口腔科查,发现盲端可达口腔中部,最后诊断为鼻后孔息肉。再一看近几个月多次门诊病历,咽部检查均为 (-)。这是我看到的最不可想象的误诊。

4.2.4 我曾经诊断一肠梗阻患儿并收住院。第二天我问外科主任什么病?他说是嵌顿疝,而且开玩笑的说:一个大主任连嵌顿疝都诊断不出来。我强词夺理坚持说,嵌顿疝不是肠梗阻吗,是就行了,收住院,不算误诊。这是本人查体不仔细代表作。所有教科书都有这样的描述:腹痛病人,不将下衣脱到腹股沟处,你就会漏掉嵌顿疝的诊断。就是这样一个最简单的、在经典教科书中以有明确描述的临床问题,在实践中仍出错。

4.2.5至于查体不详,不能发现阴道闭锁而增大的子宫、大网膜囊肿的包块、诊为淋巴结炎,但未触及有波动感,不做切开,静脉抗生素治疗不见好转者,笔者均见到。可见仔细查体对正确诊断该是多么重要性。全面查体是诊断疾病一把金鈅匙,我们要用这把金鈅匙去打开诊断疾病之门
5.症状体征不典型:对不典型疾病的诊断,对常见危重病的预见是一个临床医生成熟的标志。有些疾病早期表现确因症状、体征不典型,诊断有一定难度,或因某一疾病以不典型表现而造成诊断的困难。只要我们了解和认识了这些不典型的表现,就会减少误诊。实际上,这些不典型的病例正是“典型”的临床表现,只不过我们不认识罢了。

5.1 肠套叠:我曾见1例不典型肠套叠,患儿上午8时呕吐,但不哭不闹。下午4小时就诊时,发现患儿面色苍白,精神萎靡。当时感到临床表现重,诊断不清,开100ml液静点留观,液快走完时,家长拿尿布对我说:大夫,你看我的孩子大便有血,此时才想到肠套叠的诊断。回头再看此病例,正是无痛性肠套叠的典型表现。实用儿科学中有这样描述:偶尔也有患儿开始即以大量血便及休克而就诊的,属于无痛性表现。

5.2 川畸病:近年本病发病率明显增多,但不典型者亦较多。虽然6条标准中需5条才能确诊,但如果追求必满5条,常犯错误。会将相当多不典型川畸病漏诊。发热小婴儿,见到眼红者,第一想到本病,再摸颈部淋巴结,如增大,应考虑本病诊断,如手指,足趾红肿可诊断。发热小婴儿,如有1或2个主症,同时发现心脏冠脉有改变者即可诊断本病。川畸病以腹痛为主要表现者易误为腹膜炎,黄疸误为胆囊炎者时有发生。

5.3 结脑多病史较长,但以惊厥为首发表现者,易误诊,应加以注意。
6.同症异病 同病异症:这是儿科临床诊断困难的重要原因,也是儿科疾病的重要特点之一。

6.1 同症异病 同一症状不同疾病这在临床上极为常见。

6.1.1咳嗽 这是临床最常见的,但却最为临床医生忽视的症状。都知道咳嗽并不总是呼吸道感染,但却常被人不轻意的认为是如此。

6.1.1.1 纵膈肿物 我曾见到一纵膈肿物的患儿,是外地来京,严格讲不是来京看病,而是因母患肿瘤,在京治疗,署假到京探母。因咳嗽一个月治疗不愈,其父看到我院专家门诊后,随便看一下。查体无阳性体征,但因咳嗽1个月,胸片提示纵膈肿物,淋巴瘤可能性大。看病不到5分钟,前后不到20分钟,得以诊断。其父不相信这是真的,但却是事实。在当地,诊治多次,均诊断上感,气管炎等,别说胸片,连胸透都没有人想到应该做,怎不误诊。

6.1.1.2 心功能不全 小儿慢性心功不全多以反复呼吸感染起病,如想不到易误诊。我们有一心内膜弹力纤维增生症患儿,在门诊诊治近2个月,均诊为呼吸道感染,同样没有人想到可能存在其他疾病。后又诊为婴儿哮喘,列入科研对象,常规胸透发现心脏增大得以确诊。至于无杂音的先天性心脏病,出现心功不全误诊为呼吸道感染者临床时有发生。问题是想不到,只要能想到,一张胸片发现心脏增大,即可确诊为心脏病。

6.1.1.3 先天性肺囊肿 这是一较常见的先天性畸形,只要早期诊断手术完全可以治愈。一外地患儿,从1岁始反复咳嗽,总诊断为气管炎,而后又诊断慢性气管炎。18岁因严重慢性肺部疾病来京就诊,一张X线片诊断明确,经手术切除肺囊肿,症状有缓解。但因严重的肺功能损害,术后2年死亡,这是一严重的长期误诊以致于造成如此恶果,值得我们深思。

6.1.1.4
肺含铁:本病以上婴儿为主,首发症状为咳嗽,同时多有有不程度的贫血,而临床最易将本病误为支气管炎,有贫血又诊为营养不良性贫血。如将二个诊断合并为一个那就是典型的肺含铁。至于将郞格组织细胞增生症者误为肺部感染者,临床也时有发生。

6.1.2. 窦性心动速 临床较为常见,就是这样一个常见的症状,也可能是不同疾病共同的表现,甚至是某一种严重疾病。

6.1.2.1甲状腺机能亢进 本病并不少见。我曾将1甲亢误为心肌炎。这是1例由郊区转来,因心动过速,当地诊为心肌炎,治疗不见好转。我在门诊又以心肌炎收入院,看完门诊回到病房,主治医,副主任医师开始 “讨伐”我,血压量了吗?没有;手颤,眼颤检查了吗?亦没有。这是典型的甲状腺机能亢进的患儿。我们一见到窦性心动过速就考虑心肌炎,这是极为错误的临床思维。许多疾病都可表现为窦性心心动过速,要去找原因。对于青春期,未明原因窦性心动过速,一定要除外甲状腺机能亢进,这是教训。
6.1.2.2 狡窄性肠梗阻 有人会问,猝窄性肠梗阻如何和心动过速联在一起?但事情就是这样怪。我们曾见到约5~6月小婴儿,心电图心率近200次/分,P波与T融合,诊为室上速。用异搏定,西地兰,不见好转,有人建议有胺碘酮。入院后发现患儿心率虽很快,但非绝对匀齐,每分心率变化在10次以上。同时发现患儿面色苍白,不哭不闹,不动,不似一般室上速表现,决定观察。下午有人发现患儿腹移动性浊音阳性,腹穿证实性血性腹水,即刻请外科会诊。剖腹探查,诊断美克尔息室合并狡窄性肠梗阻。由于诊断及时未发生肠坏死。事后想起真有点可怕,诊断不及时不是肠坏死就是死亡。发生窦性心动过速是因为,是狡窄性肠梗阻并发内出血早性休克,反射性引起代偿性窦性心动过速所致。小婴儿,无热,不明原因心动过速,有早期休克表现者应想到内出血。我的一位老师曾对我说过:腹痛加休克等于内出血。这是一句至理名言。顺便讲一病例,以印证上述名言。早在20多年前,我的夫人一天下班对我讲,车间里有一女工,上班时突然腹痛,到医务一量血压下降,你说是什么病?于是我想到上述名言。腹痛加休克等于内出血,诊断宫外孕,结果是不言而预。|基层医生论坛|乡村医学论坛,面向基层医生、乡村医生、社区医生、个体诊所,是大家交流学习的地方!

6.1.3惊厥 不要一见惊厥就诊为癫痫,这任何人都明白,要除外症状性癫痫。但当事者迷,就是这个道理。
6.1.3.1低血糖 2月小婴儿,惊厥反复惊厥3月,到我院就诊时已是5个月。当地诊为癫痫,治疗无效来京就医。我们明白应除外继发性癫痫,但并有想到低血糖。查钙,磷等。正好生化室进一台血糖检测仪,我们这个孩子剩点血清,用以校对这台仪器,发现血糖特低,化验室不相信这一结果,问我是怎会事。我一听,高兴了,就是低血糖啊,化验与临床相符啊。再查血清胰岛素高出正常6倍,最后诊断为胰腺β细胞增生症,虽手术切除部分胰腺,但由于长期误诊为癫痫,持续低血糖,造成患儿不可挽回的智力低下。

6.1.3.2
暴发性心肌炎 以惊厥首发表现者,易误为癫痫。我们曾见到1例,暴发性心肌炎,从清晨5点发病,连续惊厥7次,到3家医院就诊,均诊癫痫。晚10时,到我院急诊仍诊为癫痫,建议第二天看神经科门诊,但其母执意不走。凌晨2时,患儿再一次发生惊厥,心电图示Ⅲ度AVB,暴发性心肌炎才得以确诊。临床上将心源性惊厥误为癫痫者时有报导。问题是我们没有认识到心源惊厥发作及发作过后与癫痫完全不同,前者发作时面色苍白,后者紫绀明显;发作过后前者面色很快转红,后者面色苍白。如注意此不同,可能不会误诊。

6.2 同病异症。一种疾病可有不同的临床表现,所谓的同病异症,临床实践中常遇到。不认识一特点,也是造成误诊的重要原因之一。

6.2.1 肝窦状核变性 这是临床较有代表的一个并不少见疾病,可有多种临床表现造成诊断的困难。常见肝型,精神型,但少见的骨型,溶血型,诊断就有一定的困难。我们曾诊断一骨型患儿,因骨痛1年入院,在外地多次、多家就诊均不能明确诊断。那时我还不认识其特点。但是我的一位主任医师很有经验,让我给患儿查眼,我不解其意,结果证实为肝窦状核变性。再一查书,明确写到,未明原因骨痛及骨质疏松应想到本病。造成误诊的原因是我们往往只认识某一疾病的典型表现,不认识一病多症的特点。

6.2.2 临床上将腹型过敏性紫癜、糖尿病酮症酸中毒并发的腹痛,甚至以腹痛为主诉的急性病毒性心肌炎误为急腹症而手术者,也时有发生。我们近期诊断了1例以腹痛为主诉的暴发性病毒性心肌炎,应引起我们的注意。
7.不认识某些疾病的特点: 某些疾病虽有明确的临床特点,但我们不认识,长期不能明确诊断,这是一个临床医生应该不断的学习才能解决的问题。

7.1苯丙酸酮症,这是一个较为常见的氨基酸代谢异常的一种疾病,近年由于临床医生的重视,诊断不难。但我第一次见到本病,实在是不认识。找到一位专家,人家一眼就就诊断出来了,因该病有典型的临床表现。这是我们自己的学识不够。不认识这些较少见疾病到不可怕,因为不会在短期内致命,但是如果不认识那些可能短期内致命性疾病就很可怕。

7.2 脑干脑炎 这是一种很可怕的急性感染性疾病,可在短期内致人于死地。急起发热伴颅神经损伤是其典型表现。我在急诊室工作时室曾见到1例,至今想起来仍感到后怕。这是一近10岁女孩,因高热诊为上感在急诊留观。当时有一位进修医生,在巡视病人时感到这个患儿较为特殊,至少他认为不象上感。于是请我去看一下,一看不得了,发现患儿流口水,不能吞咽,有颅神经损伤的典型表现,考虑脑干脑炎,急收病房,当时是下午4时左右。晚上10时患儿突然呼吸停止,上呼吸机,经近2周治疗,患儿痊愈出院。如果当时那位医生不能发现问题,放其回家,后果真是不勘设想。至今我仍然记得那位值得记住的进修医生的名字。而初诊医生不认识本病的特点,不能诊断出来,象这种误诊后果不言而预。
基层医生论坛我们应该重视预防常见病误诊的发生,对于那些可能在短期致命较为少见疾病,也应该加以研究和认识,从而减少误诊的发生是可以做到也能做到。
8.1我在急诊室任主任时,一位进修医生拿到化验单,发现尿白细胞满视野,就急于下泌尿道感染的诊断。对不对呢,应该说是对的,但为什么发生泌尿道感染?没有继续追问下去。建议查腹部B超,结果是肾盂积水。这样的诊断才是最后的诊断。仅诊断泌尿系感染,应该说最后诊断还没有明确。只有将应该做的检查到位,才能做出确诊或否定诊断的最后结论。

8.2 颅内肿瘤 颅内肿瘤是较为常见的疾病,但误诊时有发生。问题在于我们尚不认识某些特征。例如们曾诊断1颅内肿瘤患儿,病史很典型,嗜睡10天,后收病房,有人建议应做CT,住院医生尚没写住院病历,诊断结果已出来:神经胶质瘤。此患儿有明显的中枢神经系统的症状,虽然没有颅内压增高的表现,但嗜睡这一表现足以让我们警惕颅内病变存在的可能。门诊之所以没有诊断,检查不到位是误诊的重要原因
9.1 肠梗阻,应该认识超声对本病诊断有帮助,但非特异,我曾在门诊发现1患儿腹胀,头一天做过超声检查,结果无阳性发现。显然以意识到可能有肠梗阻存在的可能,查体发现患儿确明显腹胀,于是再做立位腹平片,结果诊断为不全肠梗阻。后来我问超声主任,她认为:超声检查对肠梗阻有确诊意义,但不能否定肠梗阻。腹平片才是确诊肠梗阻敏感方法。这1例误诊发生的原因是检查错位。
10.独立思考 :
10.1独立思考 一个成熟的临床医生不仅能诊某一疾病,更能根据自己的判断否定某一疾病,否定一个疾病的诊断远比诊断更难,但做为临床医生必须有这种素质。同样不要怕别人否定自己的诊断,特别这当否定正确时,更应该为之感到欣然而不是其他,这应该成为我们的共识。只有这样才能不断提高自己的临床水平。在临床工作中最忌讳的是盲目跟别人跑,前一医生的诊断成为自己的诊断的基础,这是造成连续误诊的主要根源。
10.2在管病房时,有一患儿以心脏增大住院,当时我考虑是扩张性心肌病。但发现主治医师却采取一些较为异样的治疗措施。如静点糖皮质激素,用β受体阻滞剂,我不加阻止,因为这些治疗与扩张性心肌病治疗不矛盾。经治疗后患儿明显好转。最后诊断是甲状腺机能亢进性心脏病。这是主治医师通过独立思考做出正确诊断的典型病例。此时你如果强行干预,不仅会酿成你自己的过错,同时错过诊断时机,造成临床误诊。一个管病房的主任医生切记不可管的太死,但不等于放纵,你可静观其动,该出手时就出手。善于听取下级医生的意见,不搞一言堂。当下级医生提出与你不同诊断及治疗措施时,应该与他讨论,不能一下否定。
10.3多年前病房有一Ⅲ度AVB合并室速患儿,静点利多卡因后,QT间期达0.42秒。此时突然想起,III度房室传导阻滞合并室速,应静点异丙肾上素而不是利多卡因。虽请示上级医生认为静点利多卡因无错,但后半夜发现如此长QT间期,以无法再去讨论了,即停静点利多卡因而改点异丙肾上素。第二天晨,我的老主任不顾年迈高龄,到病房问患儿情况,我如实说己改用异丙肾上腺素,室性早搏消失了,QT间期恢复正常。她对我讲你是对,确实应该首选异丙肾上腺素。充分体现了一位老专家虚怀若谷的胸襟,我至今仍难以忘怀。
11.学习、总结,提高:
11.1学习,向书本上学习,书本知识是前人经验总结,我们一定要学习,也就是学习理论,我们应该认识到没有理论指导的实践是盲目的实践。学习理论目的在于指导实践,在于用你所学去诊治病人。同时也应该不断总结自己与别人成功与失败的教训,从实践中学习,这是一种更重要学习。当这种成功与失败的经验积累多了,你就会产生一个理性的认识,成为指导你自己临床实践理论。我们不应计较自己的得失,错误的大家共同接受教训,成功的大家共同分享;我们都这样做,就会减少误诊,提高我们的门诊质量。
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-6 09:08:54 | 显示全部楼层
莫找借口失败,只找理由成功。(不为失败找理由,要为成功找方法)
鲜花(1) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-10 15:17:43 | 显示全部楼层
女人啊真是那句话~~~无理占三分~~忘记怎么说了 呵呵 ~~你帮我想想
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-12 09:39:56 | 显示全部楼层
一大学生 最低奋斗目标:农妇,山泉,有点田.
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-12 11:53:02 | 显示全部楼层
顶你一下.
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-15 14:40:55 | 显示全部楼层
哎 怎么说那~~
鲜花(1) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-15 19:42:19 | 显示全部楼层
生物课上,老师问:如何才能正确分辨章鱼的手和脚?学生答:放个屁给它闻,会捂住鼻子的就是手,其他的就是脚。全班皆倒。   
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-18 19:02:57 | 显示全部楼层
昨晚多几分钟的准备,今天少几小时的麻烦。
鲜花(2) 鸡蛋(0)
发表于 2011-6-18 19:04:05 | 显示全部楼层
很有吸引力
鲜花(0) 鸡蛋(0)
发表于 2011-9-5 15:41:20 | 显示全部楼层
告诉她,你喜欢的内衣。或者在UNDERWEAR店要打佯时陪她去买。
您需要登录后才可以回帖 登录 | 注册

本版积分规则

关注该公众号后回复:“邀请码”免费获取本站邀请码

Archiver|手机版|小黑屋|网站地图|珍屯网    

GMT+8, 2019-7-16 15:59 , Processed in 0.193998 second(s), 44 queries , Gzip On.

Powered by 珍屯网

© 2011-2019 zhentun.com

快速回复 返回顶部 返回列表