腹腔镜肠吻合术是胃肠外科中的核心高级技能，它结合了腹腔镜技术的微创优势和传统开放吻合的原则。下面我将系统地为您详细介绍腹腔镜肠吻合的技巧，包括核心原则、主要方法、关键步骤和注意事项。
一、核心原则与术前准备
无论采用何种技术，成功的腹腔镜肠吻合都必须遵循以下基本原则：
1. 无张力原则： 吻合的肠管两端必须有足够的游离度，确保吻合后没有牵拉。这是预防吻合口漏的首要原则。
2. 血运良好原则： 拟吻合的肠管断端必须有活跃的动脉搏动和出血，颜色鲜红。任何缺血的组织都必须修剪掉。
3. 吻合口完整对合原则： 黏膜对黏膜，浆膜对浆膜，确保肠壁各层次准确对合。
4. 无菌无瘤原则： 操作过程中注意保护术野，避免污染。肿瘤手术要遵循无瘤原则。
术前准备：
器械是关键：
腹腔镜主机： 高清或4K显示系统。
操作器械： 穿刺器、分离钳、抓钳、剪刀、电钩或超声刀。
核心吻合器械： 直线切割闭合器 是最常用的器械。有时会用到圆形吻合器。
缝合器械： 腹腔镜持针器，用于手工缝合。
团队配合： 扶镜手、助手和主刀医师的默契配合至关重要。
二、主要吻合方法
腹腔镜肠吻合主要有两种方法：器械吻合和手工缝合吻合。目前器械吻合是主流。
方法一：器械吻合 - 直线切割闭合器法
这是腹腔镜小肠和结肠吻合最常用、最便捷的方法，尤其适用于侧侧吻合。
步骤详解：
1. 离断肠管与准备断端：
使用直线切割闭合器（通常为60mm蓝色钉仓）离断病变肠管或需要吻合的肠管两端。
此时两个肠管断端都是被钉合关闭的。
2. 对合肠管：
将预备吻合的两段肠管（如空肠-空肠、回肠-结肠）的对系膜缘靠拢。这是减少张力和保证血运的关键点。
使用抓钳或无损伤肠钳将两段肠管并行排列。
3. 制造开口并置入钉砧：
在距离两个闭合断端约5-8cm的肠管对系膜缘，各切一个小口（约0.5-1cm）。
将直线切割闭合器的两个“刀臂”（钉砧和钉仓）分别插入两个小口，一个伸入近端肠管，一个伸入远端肠管。
4. 击发吻合器：
对合钉砧和钉仓，确认方向正确、没有夹到周围组织（如系膜）。
激发吻合器，它会同时打出三排交错的钉钉，并在中间用刀片切开，从而形成一个共同的腔道。注意：击发前务必检查系膜缘方向，避免扭转。
5. 关闭共同开口：
取出吻合器后，肠管上会留下一个需要关闭的共同开口。
通常使用另一把直线切割闭合器（或使用同一把更换钉仓后）垂直于吻合口方向，夹住共同开口并将其闭合。这样就形成了一个“双吻合钉线”的功能性侧侧吻合。
加固： 对于钉合线的交叉点（所谓“危险三角”），通常会用浆肌层缝合1-2针进行加固，以预防漏的发生。
优点： 操作相对标准化，吻合口内径大，不易狭窄，速度快。
缺点： 需要消耗昂贵的吻合器，会留下多处钉合线。
方法二：器械吻合 - 圆形吻合器法
此法更多用于结直肠低位前切除术中的端端或端侧吻合。
步骤简介：
1. 腹腔镜下游离并离断直肠远端，移除病变肠段。
2. 在腹部做一小切口（如Pfannenstiel切口）将带近端结肠的钉砧头取出腹腔。
3. 在近端结肠断端置入圆形吻合器的钉砧头并固定（如荷包缝合或用带钉砧的闭合器）。
4. 将结肠放回腹腔，关闭小切口，重新建立气腹。
5. 经肛门插入圆形吻合器主体，旋出中心杆，穿透直肠闭合端。
6. 将钉砧头与中心杆对合，旋紧后击发，完成端端或端侧吻合。
优点： 特别适用于盆腔深部的低位直肠吻合。
缺点： 操作步骤繁琐，对技术要求和费用高。
方法三：手工缝合吻合
在腹腔镜下进行完全手工缝合是一项要求极高的技术，是衡量外科医生腹腔镜基本功的标志。主要用于无法使用吻合器或小范围的吻合。
技巧要点：
缝合方式： 一般采用间断缝合或连续缝合。
缝线： 常用可吸收缝线，如3-0或4-0 VICRYL或PDS。
进针角度： 由于器械活动度受限，需要反复练习才能掌握在狭小空间内正确的进针和出针角度。
打结： 熟练掌握腹腔镜器械打结（如体外滑结、腔内打结）技术是必备技能。
顺序： 通常先缝合后壁，再缝合前壁。
优点： 成本低，不受器械限制。
缺点： 耗时较长，对术者技术要求极高，学习曲线长。
三、关键技巧与注意事项
1. 充分的显露与游离： 清晰的术野是安全吻合的前提。充分游离结肠脾曲、肝曲或小肠系膜，确保无张力。
2. 精细处理系膜： 使用超声刀或双极电凝仔细处理肠系膜血管，避免出血影响视野，同时保护吻合口的血供。
3. 避免肠管扭转： 在行侧侧吻合前，务必确认肠管方向，可用抓钳向系膜根部和远端捋一下，防止扭转。这是严重的技术错误。
4. 检查吻合口：
注水试验： 吻合完成后，用肠钳夹闭吻合口远近端肠管，经肛管或术中肠镜向肠腔内注水或空气，同时将吻合口浸入水中，观察有无气泡冒出，以检查是否严密。
检查钉合线： 观察钉合是否完整，有无出血。
5. 团队沟通： 扶镜手要提供稳定、恰当的视野，助手要配合牵拉和暴露，主刀和助手需清晰沟通每一步意图。
总结
腹腔镜肠吻合是一项集器械操作、缝合技术和外科原则于一体的综合技术。对于初学者，建议：
从模拟训练开始： 在箱式训练器或虚拟模拟器上反复练习器械传递、缝合打结等基本技能。
动物实验： 在有条件的单位进行动物活体实验，是掌握该技术最有效的途径。
由简入繁： 先从简单的小肠侧侧吻合开始，在上级医师指导下逐步过渡到复杂的结直肠吻合。
深刻理解原则： 比操作技巧更重要的是深刻理解无张力、血运良好等基本原则，这能帮助您在遇到困难情况时做出正确判断。
希望这份详细的介绍能对您有所帮助。外科技术永无止境，需要不断的练习、思考和总结。 |
