腹腔镜剥离训练是腹腔镜手术技能训练中最核心、最关键的环节之一。它要求术者具备出色的手眼协调、精细操作、组织辨识和张力控制能力。
下面为您整理一套系统性的腹腔镜剥离训练方案，从基础到高级，从模拟到实战。
一、 训练的核心要点与基本原则
在开始具体训练前，必须掌握以下原则：
1. 三角定位原则： 两个操作器械和镜头应形成一个稳定的三角形，避免器械在视野中“打架”。
2. 视野优先原则： 始终将目标组织放在视野中央，保持清晰的画面。跟着镜头走，镜头是您的眼睛。
3. 张力与对抗牵引： 这是剥离的灵魂。用一把器械牵拉或顶住组织，创造剥离平面，另一把器械进行锐性（剪刀、电钩）或钝性（分离钳）剥离。
4. 精准操作： 避免大幅度和不必要的动作。动作要平稳、轻柔、精确。
5. 组织平面辨识： 学会识别不同组织（如脂肪、筋膜、血管、浆膜）的层次和外观，在正确的平面内进行剥离是安全和高效的关键。
二、 训练阶段与具体方法
阶段一：基础模拟器训练（盒式训练器）
这是初学者入门的最佳方式。
所需器材： 腹腔镜训练箱、模拟摄像头、腹腔镜器械（抓钳、分离钳、剪刀）、各种练习模型。
训练项目：
1. 豆子/棉花转移：
目的： 训练基本的器械操控、手眼协调和双手配合。
方法： 用一把钳子夹起豆子或一小团棉花，递给另一只手的钳子，然后放入指定容器。
2. 橡皮筋穿梭：
目的： 训练精准定位和双手协作。
方法： 将数根橡皮筋套在一排钉子上，用器械将橡皮筋在不同钉子上有规律地移动、穿梭。
3. 图案切割：
目的： 训练精细剪切技巧和稳定性。
方法： 在硅胶垫或手套上画上图案（如圆形、正方形），用剪刀沿着线条精确地剪下图案。
阶段二：基础剥离技巧专项训练
这个阶段开始真正接触“剥离”概念。
1. 硅胶膜剥离：
模型制作： 在一个底层有图案的硅胶垫上，再覆盖一层薄薄的硅胶膜或气球皮。
目的： 训练钝性及锐性剥离，感受组织层次。
方法：
钝性剥离： 用分离钳的尖端或闭合的剪刀头，在两层硅胶之间进行“推、剥、撕”的动作，将上层薄膜分开，露出下层图案，而不损伤底层。
锐性剥离： 用剪刀小心地剪开上层薄膜。
2. 葡萄/提子剥皮：
目的： 训练处理精细、脆弱组织的技巧，是经典的微创手术训练项目。
方法： 用两把抓钳，一只手固定葡萄，另一只手用抓钳或剪刀尖端，小心地将葡萄皮从果肉上完整剥离下来。这个过程极度考验稳定性和力道控制。
阶段三：高级与活组织训练
1. 鸡腿/鸡翅血管神经剥离：
这是极其有效的低成本高仿真训练。
目的： 训练在真实组织中辨识不同结构（肌肉、筋膜、血管、神经），并进行精细的“骨骼化”剥离。
方法：
取一个鸡腿或鸡翅，找到主要的血管神经束。
用抓钳提起周围的筋膜和结缔组织，用分离钳或剪刀进行钝性分离，小心地将血管和神经从周围的组织中完全游离出来，不能弄破血管。
这个过程完美模拟了腹腔镜下的胆囊动脉、胆管剥离或淋巴结清扫。
2. 猪肚组织层次剥离：
目的： 训练在更接近人体组织的材质上进行大范围的平面剥离，模拟腹腔镜胃癌或结直肠手术中的系膜剥离。
方法： 购买一块带浆膜层的猪肚。用两把器械，在浆膜下层创造一个剥离平面，将上层组织整片地剥离下来。
阶段四：虚拟现实模拟器训练
如果条件允许，VR模拟器是极佳的训练工具。
优点： 提供逼真的视觉和力反馈，有标准化课程和客观评分系统（如操作时间、器械路径、组织损伤等）。
常见模块： 包括胆囊切除术、阑尾切除术、肠粘连松解术等，其中包含了大量的电钩剥离、钝性分离等高级技巧。
三、 常见错误与纠正方法
| 常见错误 | 后果 | 纠正方法 | | “筷子效应”（器械交叉打架） | 操作受限，视野不佳 | 严格遵守三角定位原则，调整Trocar位置或患者体位。 | | 单手操作，缺乏牵引 | 剥离平面不清，效率低下 | 时刻记住双手配合：一手牵引，一手剥离。 | | 用力过猛 | 组织撕裂、出血 | 动作轻柔，利用器械的尖端进行精细操作，而非整个头部。 | | 在错误平面剥离 | 出血、损伤重要结构 | 耐心寻找组织天然分界（无血管区），钝性分离帮助辨识平面。 | | 镜头模糊或视野不佳 | 操作盲目，风险大增 | 养成随时擦拭镜头的好习惯，确保助手能提供稳定清晰的视野。 |
四、 专家建议与进阶思路
1. 循序渐进： 严格按照基础到高级的顺序训练，不要好高骛远。
2. 重复练习： 技能形成需要肌肉记忆。每个项目都应反复练习，直到熟练、稳定、自信。
3. 自我录像与分析： 录制自己的训练过程，回放时能清晰地发现动作中的问题。
4. 观摩手术视频： 多观看专家手术录像，学习他们的器械使用技巧、张力控制和手术思路。
5. 参加培训班： 在有经验的导师指导下训练，可以获得即时反馈，事半功倍。
总结来说，腹腔镜剥离训练是一个从“会动”到“精操作”的过程。 通过系统、科学的训练，才能将器械转化为自己手指的延伸，在狭小的空间内安全、高效地完成复杂的手术操作。 |
