出血及止血

出血及止血
常见出血类型
1、大动脉活动出血
2、中小动脉活动出血
3、 大静脉出血
4、 中小静脉出血
5、 混合出血
6、 创面渗血
7、 视野之外的出血
8、 深部出血
9、多处出血
常见止血方式
1、压迫
2、缝扎
3、结扎
4、电凝
5、加热
6、冷却
7、超声
8、切除
9、旷置或区域阻断
10、血管修补
11、止血药物或材料
又是一个超大的题目，和以前一样，只谈术中合理使用，不做系统讲解。
出血可以造成许多不良结果。过量失血可引起休克，危及病人生命。大量失血可降低病人对手术的耐受能力，影响术后恢复。同时，出血可严重影响手术视野，打乱组织层次，防碍技术操作，打乱手术步骤，分散手术者的精力。更为危险的是，为了止血，采用不当的措施，可以引发更大、更难以处理的出血，甚至损伤周边的重要脏器。

骶前静脉大出血
已经有战友为此设置了专题，即使我有一些建议，也不会那么全面。但是，我想和大家谈谈为什么骶前静脉会出血！
1、我刚开始做直肠的时候，还比较盛行钝性分离骶前间隙，即使手法娴熟，也会有机会将骶前静脉向上撕裂。这种撕裂包括骶前静脉表面撕裂、分支撕裂和经骶孔交通支撕裂，会出现严重大出血，一般方法很难凑效，于是出现了图钉法。但是，这是一个非常诱人有非常麻烦的办法，一般医院都没有专用打钉器，将图钉按入骶骨是非常痛苦的事情！而且如果不能顺利压入骶骨，会出现图钉松动。
2、后来直视下锐性分离取代了手指分离，按说应该不会撕裂骶前静脉了，可是事情依然在继续发生，为什么？
一、过分的直视要求。
特别是切断直肠上动脉，将拉钩拉向直肠后壁时，过分的牵拉，不但可以直接撕裂血管，还会将血管提起，送到你的剪刀或电刀下。许多医生采用先中间后两边的骶前分离原则，先从中间切开一个空隙，直达尾骨，然后向两侧展开，而此时，请不要忘了，直肠还连在骶骨上哪！
二、过深层次的游离。
有些医生游离骶前间隙，骶前血管清晰可见，盘曲在骶骨表面。或许他会对下级医生夸耀技艺的娴熟，刀法的精湛，但是很遗憾，这样的层次过深了。不但骶前静脉暴露在危险之中，而且骶前神经丛也进入了清除范围。
三、恐怖的吸引器。
创面出血是令人厌恶的，不断出现的骶前积血不但告诉你自己也在告诉别人解剖层次的偏差，但是伸入骶前的吸引器更是让人恐怖的，可以轻易将骶前血管吸破。
四、隐藏的凶手------纱布
许多人习惯游离完后壁，填入一块纱布，即可吸收部分积血，又可以保护骶前血管，但是离开了视野的血管，是否真的离开了哪？还有什么比直视之下更安全哪！
你是如何将纱布塞入，又是如何将其取出的哪？
干纱布的止血和吸收血液的效果较好，但是一块塞入骶前的干纱布会粘在菲薄的血管壁上，会使血管壁干燥变脆，会产生足够强大的摩擦，会-------这些还不够吗？

甲状腺大出血
甲状腺上动脉大出血并不多见，真正恐怖的是甲状腺八面开花，广泛出血。常见于甲亢术前准备不佳和桥本氏病，甲状腺充血水肿，甲状腺组织及被膜质地脆弱。
显露甲状腺后，仔细观察甲状腺，发现是这种情况后，如果按照常规方法，从悬韧带切断开始，就会出现出血，由于出血位于甲状腺与甲状软骨间隙内，在较小空间内，无法有效止血，只有纱布填塞。游离上极需牵拉甲状腺，可造成被膜撕裂出血，不论电凝还是缝扎，都会加重出血。而且这些出血可贯穿整个手术过程，影响手术视野，妨碍正常操作。由于无法牵拉甲状腺体，致使手术在腺体平面以上操作，任何向深部的血管钳分离，都可能引发新的出血。手术进程停滞，而甲状腺病灶不能切除，出血也不会停止，压迫也不能有效止血。
因此，需要调整手术步骤和方式。如果已经出现四面开花的局面，唯一可以解决问题的方法就是尽早切除病灶。
首先游离甲状腺外侧，此处位置较浅，血运不丰富，结扎切断中静脉，继续向外后游离至侧后方，然后自气管前间隙向上切断峡部和悬韧带。伸入手指将甲状腺向上抬起。自前向后结扎切断上下极血管，使所有切断结扎操作都在甲状腺表面进行。
这样，不需器械牵拉甲状腺，不需向深部打洞分离，最重要的是已经显露甲状腺切除平面，随时可以完成甲状腺病灶切除。切除病灶时，应该忽略出血情况，在手指指示下，按预设平面切除，保留甲状腺后被膜。

肝脏创面大出血
可以发生于肝破裂、肝叶切除、肿瘤分离及胆囊切除术。
对策：对于肝脏创面大出血，必须立刻行第一肝门阻断，如效果明显，说明为肝动脉或门静脉系出血，可抓紧时间对出血部位8字缝扎。止血后应该注意处理伴行的胆管，防止术后出现胆瘘。
如果创面仍有活动出血，应为肝静脉系出血，不要急于松开肝门阻断，应该垂直于肝静脉走行作较宽的8字缝合，出血处填入止血纱布后打结，利用组织间压力止血。如果无效，应用纱布角将出血部位塞紧，向肝静脉近端方向推进切除平面。
如果是肝中或肝右静脉主干出血，需要刮除血管周围肝组织，显露血管修补。
注意肝门阻断时间。

胆囊三角大出血
前面曾经提到过，现在只说对策。
由于空间局限，可暂时纱布填塞止血，向上切开胆囊三角前部腹膜，直达肝门部肝总管前方（必须先向深部扩大显露范围，否则即使发现或钳夹出血点也无法处理）。取出纱布，观察出血方向，如果血流方向向外，且为动脉血，为胆囊动脉或肝右动脉出血；如为静脉血，可能为门静脉损伤。此时不可草率钳夹或缝合，应该仔细分清主干出血，还是分支出血。如系分支，可钳夹后电凝或结扎，结扎应注意再次撕裂。如为主干或出血汹猛，可以经网模孔阻断肝十二指肠韧带，无血环境下修补血管。
如果血流方向向下，多为门静脉右支出血。主干血管可位于肝脏被膜以下，即使发现出血点也不好处理，可局部覆盖止血纱布后，纱布填塞，继续其他操作，压迫20分钟后，基本可以解决问题。

脾静脉撕裂
在脾亢脾切除手术中，游离脾蒂突发大量静脉出血（多为脾静脉分叉处劈裂），或向外托出脾脏时，脾静脉主干撕裂。
对策：脾静脉出血虽然是静脉出血，出血来源为脾静脉内血加上脾内残留血液，无法两端同时阻断，因此纱布填塞或胰腺上缘压迫都不能有效止血。此时应该果断钝性分离脾膈、脾肾韧带及胰腺后壁，将脾向下推，然后向内翻转，将整个脾脏托出切口外，直视下钳夹裂口近端血管，切除脾脏。
如果无法将脾脏托出，可以将脾脏向右侧翻转，拉起右侧腹壁，将脾脏暂时移至右侧腹腔内，直视下处理脾蒂血管。
切忌盲目钳夹，致胰腺损伤，术后出现胰瘘。或钳尖刺入扩张的静脉，引起更大出血。

胃左动脉撕裂
胃癌根治手术，小弯侧淋巴结成团，致使胃左动脉根部间隙变小，结扎线撕脱，造成胃左动脉出血。
对策：胃左动脉根部紧邻腹腔干，背靠腹主动脉，不可贸然钳夹或缝扎，而且表浅的缝扎会使断端回缩至腹膜后，致腹膜后血肿，进一步加重止血难度。此时可以用一个食指压迫出血部位，吸除积血，将手指慢慢向下移动。胃左动脉断端由于和周围组织关系密切，距腹腔干较近，不会过度回缩，可以发现血管断端。注意，此断端可能仅仅是动脉内膜，不要钳夹以防进一步撕裂，可以直接使用无创伤线连续缝合断端，轻轻收紧既可止血。然后放松缝线继续向下游离，于动脉根部结扎。

3、 大静脉出血
大静脉出血虽然看起来不如动脉激烈，但是出血速度和失血量并不少。而且较大的静脉裂口，还可能发生致命的空气栓塞。由于静脉压力较低，可以局部压迫止血。待人员、器械、血源都准备就序后，慢慢自压迫边缘开始寻找破裂血管，不要将压迫物全部取出。
4、 中小静脉出血
可见出血点直接结扎，无法确定出血点的可以用干纱布压迫止血，如果不影响其他操作可暂不进一步处理，继续其他操作，持续压迫15~20分钟，绝大部分中小静脉出血可停止，不需其他处理。

2、中小动脉活动出血
中小动脉看起来出血很急，但是短时间内出血量并不大，不需近心端阻断，可以压迫出血点周围，根据出血方向寻及出血血管，可采用分离切断结扎或缝扎止血。
这种情况常见于分离过程或结扎血管撕脱断裂。此时注意：所有正处于显露操作的手都不要动，此时良好的显露是最重要的！助手不要抢着压迫止血，应该用吸引器吸除积血，主刀医生才能从容的处理好出血！

常见出血类型及止血对策
1、大动脉活动出血
腹部大动脉出血速度快，失血量大，位置较深，视野不清。进行止血处理时，一般不能采用切断、结扎、缝扎等手段，否则会出现重要脏器严重功能障碍，甚至缺血坏死。应该先采用有效的暂时性方法控制出血，然后合理显露出血部位，直视下修补血管裂口。
对于大部分外科医生来说，发现大出血的第一反应就是压迫止血，纱布或纱垫填塞压迫。实际上压迫以前，应该先判断一下是静脉出血还是动脉出血，如果是大动脉出血，你必须明白，纱布压迫面积大，对出血部位针对性压迫力量 较小，并不会真正地止血，只会延缓一下出血速度，把触目惊心的显性失血变成隐性失血。必须马上采取更有效的方法。
出血部位近心端血管阻断是最快速有效的方法，如果缺乏快速器械阻断的技术或器械，或大血管前方被脏器覆盖，可以先使用手指压迫。如压迫有效，应该立刻清除创面积血，或分开血肿，寻找出血区域内的重要主干动脉！
？？？不是寻找出血点吗？怎么是寻找主干动脉？？！！
找到主干动脉后，无创伤钳阻断，然后放松近心端阻断，如出血停止，说明出血部位是此动脉分支。如果无效，可以沿此血管向近心端分离，可顺利寻及出血点。这样，既可以避免无谓的广泛分离，又可以有效地保护主干血管，迅速划定出血血管范围，明确寻找方向。
我们处理大动脉出血的原则是：迅速止血、减少血管阻断时间和范围、保护重要主干血管。