低钙血症是指血清离子钙浓度低于正常范围（通常血清总钙<2.1 mmol/L或离子钙<1.1 mmol/L）。其诊断和处理是临床工作中的常见问题，需根据严重程度和病因进行个体化决策。
以下是低钙血症的核心诊断要点和处理方法概述：
一、 诊断要点
诊断流程遵循“识别→确认→寻找病因”的原则。
1. 临床表现（非特异性，但可提示）：
神经肌肉兴奋性增高：
典型表现： 手足搐搦（腕足痉挛）、口周或肢体远端感觉异常（麻木、针刺感）。
体征： 面神经叩击征（Chvostek征）阳性、束臂加压征（Trousseau征）阳性。
心血管系统： QT间期延长、心律失常、心力衰竭、低血压。
中枢神经系统： 烦躁、焦虑、抑郁、精神错乱、癫痫发作。
慢性表现： 皮肤干燥、毛发粗糙、指甲脆裂、白内障、牙齿发育异常（儿童）。
2. 实验室确诊：
关键检查： 检测血清总钙和血清白蛋白。需注意，低白蛋白血症会导致总钙降低，但离子钙可能正常（即“假性低钙血症”）。
校正钙公式（常用）：
校正血钙 (mmol/L) = 实测总钙 + 0.02 × (40 - 血清白蛋白g/L)
金标准（必要时）： 直接测定离子钙，尤其在危重患者、酸碱平衡紊乱时更为准确。
同步检查：
血磷： 高磷常提示慢性肾病、甲状旁腺功能减退（甲旁减）或横纹肌溶解。
血镁： 严重低镁血症可导致功能性甲旁减和钙抵抗。
甲状旁腺激素： 是鉴别诊断的核心。
肾功能、碱性磷酸酶、维生素D水平（25-OH-D及1,25-(OH)2-D）。
3. 病因诊断（基于PTH水平）：
PTH降低或正常低值（低动力性甲状旁腺功能）：
甲状旁腺功能减退症（术后、自身免疫性等）。
严重低镁血症。
钙敏感受体基因突变。
PTH升高（继发性甲状旁腺功能亢进）：
维生素D缺乏或代谢障碍： 营养性维生素D缺乏、肝病、肾病（导致活性维生素D生成不足）。
慢性肾功能不全： 高磷血症、活性维生素D生成减少。
靶器官抵抗： 假性甲状旁腺功能减退症。
药物： 如双膦酸盐、抗癫痫药等。
二、 处理方法
处理取决于症状严重程度、血钙降低程度和下降速度。
1. 急性、症状性低钙血症（尤其手足搐搦、癫痫、心律失常）：
目标： 快速纠正症状，防止喉痉挛、惊厥等致命并发症。
方法：
静脉补钙（首选）：
制剂： 10%葡萄糖酸钙（10ml含元素钙约90mg）或氯化钙（10ml含元素钙约272mg，刺激性更强，用于危重情况）。
初始剂量： 10%葡萄糖酸钙10-20ml（或氯化钙5-10ml），用等量5%或10%葡萄糖注射液稀释后，缓慢静推（>10分钟），并持续心电监护。
持续静脉输注：
症状反复者，可在初始推注后，以元素钙1-3 mg/kg/h（如10%葡萄糖酸钙50-100ml加入500-1000ml液体中）的速度持续输注。
要点： 输注速度需根据症状和复查血钙（每4-6小时）调整，避免过快导致高钙血症或心律失常。目标为将血钙维持在正常低限或略低于正常，缓解症状即可。
同步纠正低镁血症： 若存在，应静脉补充硫酸镁。
2. 慢性、轻度无症状性低钙血症：
目标： 长期维持血钙在正常或接近正常范围，避免症状和高钙尿症。
方法：
口服钙剂：
制剂： 碳酸钙（含元素钙40%）、枸橼酸钙（含元素钙21%，适用于胃酸缺乏或肾结石风险者）等。
剂量： 每日分次补充元素钙1-3克。
活性维生素D：
制剂与选择：
骨化三醇（1,25-(OH)2-D）： 起效快（数小时），半衰期短，适用于甲旁减、肾衰患者。常用起始剂量0.25-0.5 μg/日。
阿法骨化醇（1α-OH-D）： 需经肝脏活化，作用类似骨化三醇。
剂量调整： 根据血钙、尿钙水平调整，目标是维持血钙在正常低限或略低，同时24小时尿钙<7.5 mmol（300 mg）。
病因治疗：
纠正维生素D缺乏：补充普通维生素D（胆钙化醇或麦角钙化醇）。
治疗肾脏疾病、改善营养等。
3. 特殊病因处理：
甲状旁腺功能减退症： 需长期钙剂联合活性维生素D治疗。目标是低限正常钙，低磷，PTH接近正常。
慢性肾病（CKD）相关： 在控制血磷（使用磷结合剂）的基础上，补充活性维生素D或其类似物（如帕立骨化醇）。
严重低镁血症： 必须首先纠正，否则低钙难以纠正。静脉或口服补镁。
重要注意事项
监测： 急性期每4-6小时监测血钙，稳定后延长间隔。长期治疗需定期监测血钙、磷、肌酐及24小时尿钙，防止高钙血症、异位钙化和肾结石。
补钙速度： 静脉补钙切忌过快，尤其是使用氯化钙时。
药物相互作用： 噻嗪类利尿剂可减少尿钙排泄，而袢利尿剂（如呋塞米）增加尿钙排泄。
生活方式： 保证适量日照，饮食中摄入富含钙和维生素D的食物。
总结： 诊断低钙血症需结合临床表现、校正血钙或离子钙测定，并通过PTH等检查明确病因。处理时，急性有症状者需静脉补钙快速缓解症状，慢性者则以口服钙剂和维生素D长期管理，并针对病因治疗。 |
